河南省濟(jì)源煤業(yè)有限責(zé)任公司二礦
“8·4”較大頂板事故調(diào)查報告
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律、法規(guī)的規(guī)定，
一、礦井基本情況
（一）礦井概況
濟(jì)煤二礦位于濟(jì)源市克井鎮(zhèn)境內(nèi)，隸屬河南省濟(jì)源煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡稱濟(jì)煤公司）。濟(jì)煤公司于2001年1月由濟(jì)源市屬地方國有煤礦企業(yè)改制為股份制有限責(zé)任公司。濟(jì)煤二礦1993年建井，1996年投產(chǎn)，設(shè)計生產(chǎn)能力21萬噸/年, 核定生產(chǎn)能力45萬噸/年,井田面積5.0616平方公里，目前保有可采資源儲量547.7萬噸。該礦證照齊全，為生產(chǎn)礦井，礦長盧躍強(qiáng)，法人代表由濟(jì)煤公司董事長齊百紅兼任。
礦井主采山西組二1煤，煤層平均厚度
礦井采用二立井一斜井混合開拓，通風(fēng)方式為中央邊界抽出式通風(fēng)；雙回路供電，入井電壓為6KV；中央泵房設(shè)在-120水平；井下安全避險“六大系統(tǒng)”齊全；現(xiàn)開采水平為-12O水平，布置一個23041綜采工作面和一個23001準(zhǔn)備工作面，無掘進(jìn)工作面。
（二）安全管理及監(jiān)管情況
濟(jì)煤二礦設(shè)有調(diào)度室、安檢科、通風(fēng)科、工程技術(shù)科等安全生產(chǎn)管理職能部門。安檢科負(fù)責(zé)礦井瓦斯檢查工的管理，安全檢查工分配到各生產(chǎn)區(qū)隊，由區(qū)隊進(jìn)行管理；濟(jì)煤公司安全監(jiān)察部負(fù)責(zé)全公司的安全檢查工作，公司領(lǐng)導(dǎo)分包各礦，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)指導(dǎo)分包礦井的安全生產(chǎn)和經(jīng)營工作。
濟(jì)源市煤炭管理局負(fù)責(zé)濟(jì)源市境內(nèi)煤礦安全監(jiān)管工作，下設(shè)煤礦安全監(jiān)察執(zhí)法支隊負(fù)責(zé)對煤礦日常安全檢查。濟(jì)源市克井鎮(zhèn)人民政府安全管理辦公室負(fù)責(zé)克井鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)煤礦安全監(jiān)管工作。
濟(jì)源市煤炭管理局和濟(jì)源市克井鎮(zhèn)人民政府分別向濟(jì)煤二礦派駐有駐礦員，負(fù)責(zé)煤礦現(xiàn)場安全監(jiān)管。濟(jì)源市煤炭局駐礦員管理辦公室和克井鎮(zhèn)人民政府安全管理辦公室分別負(fù)責(zé)本單位派駐駐礦員的管理。
（三）事故地點(diǎn)情況
事故地點(diǎn)位于23001工作面切眼，距下順槽與切眼交叉口約
23001工作面切眼于
為了安裝綜采支架，該礦于
《23001工作面切眼擴(kuò)修大茬安全技術(shù)措施》要求：擴(kuò)茬時向巷道兩側(cè)擴(kuò)，每幫至中線
《23001工作面切眼擴(kuò)修大茬安全技術(shù)措施》中還規(guī)定：每班必須有專職安全檢查工對擴(kuò)修大茬工作進(jìn)行巡回檢查，發(fā)現(xiàn)隱患立即處理；上梁過程中如遇到臨時塌落的煤矸塊影響上梁時，要先停止上梁工作、加固頂板，待險情排除后方可繼續(xù)上梁。
二、事故發(fā)生及搶險經(jīng)過
高建設(shè)發(fā)現(xiàn)冒頂埋住人后，立即跑向切眼上部通知班長苗正合，苗正合帶領(lǐng)4名工人立即趕來進(jìn)行搶救，并安排人員匯報，調(diào)度室接到井下冒頂電話匯報后，立即向礦領(lǐng)導(dǎo)匯報。礦長盧躍強(qiáng)接匯報五分鐘后趕到調(diào)度室。
截止6時55分左右，三名遇險人員被救出并確認(rèn)死亡。11時左右遇難者遺體被運(yùn)送升井。14時左右，冒頂事故現(xiàn)場處理完畢，事故搶險結(jié)束。
三、事故瞞報過程
事故發(fā)生后，礦長盧躍強(qiáng)于
10時30分左右，已升井的趙宗山與盧躍強(qiáng)在調(diào)度室商量事故處理事宜。盧躍強(qiáng)提出：“要上報的話，礦井會像義煤集團(tuán)千秋煤礦一樣被長期停工停產(chǎn)，工作面剛剛形成、急需擴(kuò)巷安裝支架，一旦全面長期停工停產(chǎn)，工作面會報廢，對公司會造成巨大損失，要不就等工程結(jié)束以后再說，暫不上報事故”。趙宗山同意暫不上報，也未再向公司領(lǐng)導(dǎo)和上級有關(guān)部門匯報。隨后，盧躍強(qiáng)安排礦勞資科長李高峰全面負(fù)責(zé)三名遇難者的善后處理。三名遇難人員遺體在升井后立即被分別運(yùn)至博愛縣殯儀館和沁陽市殯儀館。李高鋒在與三名遇難者家屬分別在博愛縣和沁陽市簽訂賠償協(xié)議后，和遇難者家屬一起在當(dāng)?shù)貧泝x館將遇難人員尸體火化。
事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局、濟(jì)源市人民政府、河南煤礦安全監(jiān)察局分別接到網(wǎng)絡(luò)和有關(guān)媒體的舉報。在事故核查期間，
四、事故原因及性質(zhì)
（一）直接原因
23001工作面擴(kuò)切眼施工期間，工人用鋼釬將頂板煤塊戳下來造成頂煤冒落，在未對冒落區(qū)作任何加固處理的情況下，繼續(xù)在冒落區(qū)下違章冒險架棚，頂煤突然二次冒落，造成人員被埋窒息死亡。
（二）間接原因
1.礦井現(xiàn)場安全檢查不到位。礦井對23001工作面切眼擴(kuò)巷施工現(xiàn)場安全檢查不到位，現(xiàn)場管理人員和兼職安全檢查工沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止工人違章冒險作業(yè)。
2.礦井安全管理不到位。對分配到由生產(chǎn)區(qū)隊管理的安全檢查工監(jiān)管不到位，現(xiàn)場未安排專職安全檢查工進(jìn)行巡回檢查，且兼職安全檢查工無安全檢查工證，無證上崗；23001工作面切眼擴(kuò)巷施工未嚴(yán)格執(zhí)行《23001工作面切眼擴(kuò)修大茬安全技術(shù)措施》。
3.礦井職工安全教育和培訓(xùn)不到位，職工安全意識差。23001工作面切眼擴(kuò)巷施工措施貫徹流于形式，現(xiàn)場工人違章冒險作業(yè)。
4.濟(jì)煤公司未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對下屬的濟(jì)煤二礦安全管理和監(jiān)督檢查不到位，對濟(jì)煤二礦安全管理混亂、安全檢查工無證上崗、職工違章冒險作業(yè)等情況沒有發(fā)現(xiàn)和處理。
5.地方政府及煤礦安全監(jiān)管部門未嚴(yán)格履行安全監(jiān)管職責(zé)，安全監(jiān)管工作不到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)過調(diào)查分析，認(rèn)定這是一起責(zé)任事故。
五、對事故責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議
（一）建議不再追究責(zé)任的人員
1.高小劉，濟(jì)煤二礦掘進(jìn)隊組長。在23001工作面切眼擴(kuò)修施工時違章指揮、違章冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究。
（二）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分的責(zé)任人員
1.苗正合，濟(jì)煤二礦掘進(jìn)隊當(dāng)班班長。現(xiàn)場安全管理、安全檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)和制止當(dāng)班工人違章冒險作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予開除處分。
2.衛(wèi)小保，濟(jì)煤二礦掘進(jìn)隊跟班副隊長。未嚴(yán)格執(zhí)行安全技術(shù)措施，未安排專職安全檢查工對擴(kuò)修施工進(jìn)行巡回檢查；現(xiàn)場安全檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止當(dāng)班工人違章冒險作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議給予開除處分，撤銷其安全管理人員資格證。
3.王原慶，濟(jì)煤二礦掘進(jìn)隊隊長。對掘進(jìn)隊安全管理不到位，當(dāng)班沒有安排專職安全檢查工對擴(kuò)修施工進(jìn)行巡回檢查；對掘進(jìn)隊安全培訓(xùn)不到位，職工安全意識差，當(dāng)班工人違章冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予開除處分，撤銷其安全管理人員資格證。
4.郝祥宣，濟(jì)煤二礦當(dāng)班瓦斯檢查工兼安全檢查工（無安全檢查工資格證書）。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未發(fā)現(xiàn)和制止工人違章冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予開除處分，撤銷其瓦斯檢查工安全資格證書。
5.陳建鋒，濟(jì)煤二礦安檢科科長，負(fù)責(zé)礦井安全檢查工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對礦井安全檢查工作不到位，對職工安全教育和培訓(xùn)不到位，對礦井安全檢查工管理不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記大過處分。
6.原國群，中共黨員，濟(jì)煤二礦副礦長，分管礦井生產(chǎn)和井下現(xiàn)場管理工作。井下現(xiàn)場安全管理混亂，23001工作面切眼擴(kuò)修地點(diǎn)未配備專職安全檢查工進(jìn)行巡回檢查，工人違章冒險作業(yè)。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，撤銷其安全管理人員資格證。
7.石如新，中共黨員，濟(jì)煤二礦副礦長，分管礦井機(jī)電管理工作，當(dāng)班井下跟班副礦長。對現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止現(xiàn)場工人違章冒險作業(yè)行為。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記大過、黨內(nèi)警告處分。
8.苗紅云，中共黨員，濟(jì)煤二礦副礦長，分管礦井安全管理、職工培訓(xùn)工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，對全礦井安全管理不到位，對全礦職工安全教育和培訓(xùn)不到位，對分配到區(qū)隊的安全檢查工監(jiān)管不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記大過、黨內(nèi)警告處分。
9.劉衛(wèi)波，中共黨員，濟(jì)煤二礦副礦長，分管技術(shù)管理工作，分管掘進(jìn)隊。對分管區(qū)隊的安全管理、職工安全教育和培訓(xùn)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記大過、黨內(nèi)警告處分。
10.盧躍強(qiáng)，中共黨員，濟(jì)煤二礦礦長。對礦井的安全管理、安全監(jiān)督檢查和全礦職工安全教育培訓(xùn)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后隱瞞不報，對瞞報事故負(fù)有主要責(zé)任。建議給予開除留用查看、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；撤銷其礦長安全資格證，自受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人；依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十八條第（二）項和第十三條第（二）項規(guī)定，建議給予其2013年年收入90%，計7.2萬元罰款。
11．趙宗山，中共黨員，濟(jì)煤公司副總經(jīng)理兼安全監(jiān)察部部長，分包濟(jì)煤二礦。對濟(jì)煤二礦安全管理和安全監(jiān)督檢查不到位，對職工安全思想教育、安全培訓(xùn)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后隱瞞不報，對瞞報事故負(fù)有主要責(zé)任。建議給予撤職、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，撤銷其安全管理人員資格證。
12.王樹林，中共黨員，濟(jì)煤公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)濟(jì)煤公司全面工作。對濟(jì)煤二礦安全管理不到位，對職工安全教育不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。事故發(fā)生后同意瞞報，對瞞報事故負(fù)有重要責(zé)任。建議給予記大過、黨內(nèi)警告處分。
13.齊百紅，中共黨員，濟(jì)煤公司董事長兼黨委書記兼濟(jì)煤二礦法人代表。對濟(jì)煤二礦安全生產(chǎn)監(jiān)督不力，對職工安全教育不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對瞞報事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記大過、黨內(nèi)警告處分；建議依照法定程序撤銷其濟(jì)煤二礦法人代表身份；依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十三條第（二）項規(guī)定，給予其2013年年收入80%，計9.6萬元罰款。
14.張三虎，濟(jì)源市克井鎮(zhèn)人民政府駐礦員（臨時工），事故當(dāng)天駐礦。未認(rèn)真履行駐礦員職責(zé)，對濟(jì)煤二礦現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。對事故瞞報失察。建議予以辭退。
15.陳發(fā)青，中共黨員，濟(jì)源市煤炭管理局駐礦員，事故當(dāng)天駐礦。未認(rèn)真履行駐礦員職責(zé)，對濟(jì)煤二礦現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。對事故瞞報失察。建議給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。
16.孟英田，中共黨員，濟(jì)源市克井鎮(zhèn)人民政府安全辦公室主任，負(fù)責(zé)轄區(qū)礦井的安全監(jiān)管工作。履行監(jiān)管職責(zé)不到位，對駐礦員的管理不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
17.薛濤，中共黨員，濟(jì)源市煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊副支隊長，主持工作。負(fù)責(zé)對轄區(qū)煤礦的安全檢查。對濟(jì)煤二礦現(xiàn)場安全檢查不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
18.暢貞，中共黨員，濟(jì)源市煤炭管理局駐礦辦主任，負(fù)責(zé)駐礦管理工作。對駐礦員的管理不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。
19.馬小波，中共黨員，2014年8月中旬前任濟(jì)源市克井鎮(zhèn)人民政府黨委委員、武裝部部長，分管克井鎮(zhèn)安全辦工作。履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對事故瞞報失察。建議給予行政警告處分。
20．原繼偉，中共黨員，濟(jì)源市煤炭管理局副局長，分管煤礦安全監(jiān)管工作和濟(jì)源市煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊工作。履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。對事故瞞報失察。建議給予行政警告處分。
（三）對事故責(zé)任單位的處理建議
1.濟(jì)煤公司未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，對下屬的濟(jì)煤二礦監(jiān)督檢查不到位，瞞報事故，建議責(zé)令其向濟(jì)源市人民政府做出深刻檢查。
2.濟(jì)源市煤炭管理局及濟(jì)源市克井鎮(zhèn)人民政府對濟(jì)煤二礦安全監(jiān)管不力，建議責(zé)令其分別向濟(jì)源市人民政府做出深刻檢查。
（四）行政處罰建議
依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十五條第二款的規(guī)定，建議對濟(jì)煤二礦事故處50萬元的罰款；依據(jù)《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十二條第一款的規(guī)定，建議對濟(jì)煤二礦瞞報事故處200萬元的罰款；
以上罰款由河南煤礦安全監(jiān)察局豫西監(jiān)察分局執(zhí)行。
六、防范措施
（一）濟(jì)煤二礦要深刻吸取事故教訓(xùn)，明確基層各單位和人員的安全管理責(zé)任，強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項安全技術(shù)措施，嚴(yán)格現(xiàn)場安全檢查，開展一次反“三違”活動，嚴(yán)格查處違章指揮、違章冒險作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的行動。
（二）濟(jì)煤二礦要理順安全檢查工管理模式，配備專職安全檢查人員，加強(qiáng)對安全檢查人員的管理；要加強(qiáng)對職工的培訓(xùn)教育，組織全礦人員進(jìn)行一次集中培訓(xùn)，重點(diǎn)提高職工自我防范意識、業(yè)務(wù)保安能力，加大對安全技術(shù)措施的學(xué)習(xí)和貫徹，杜絕無證上崗現(xiàn)象。
（三）濟(jì)煤公司要全面開展事故警示教育，加強(qiáng)對所屬煤礦的安全管理力度，對公司各部門及所屬礦井在安全管理、技術(shù)管理、職工安全培訓(xùn)和安全教育方面存在問題進(jìn)行全面排查整改；所屬礦井要立即開展一次安全隱患大排查大治理，建立健全隱患排查治理臺賬，跟蹤落實(shí)整改。
（四）濟(jì)煤公司及所屬煤礦要認(rèn)真學(xué)習(xí)《生產(chǎn)安全事故報告和處理條例》，提高依法生產(chǎn)經(jīng)營意識，堅決杜絕遲報、謊報、瞞報事故現(xiàn)象。
（五）濟(jì)源市煤炭管理局和克井鎮(zhèn)人民政府要認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，建立健全并嚴(yán)格落實(shí)各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)對轄區(qū)煤礦的安全監(jiān)管工作，加強(qiáng)對所屬駐礦員的管理、教育和培訓(xùn)，對所屬礦井立即開展隱患排查治理工作，嚴(yán)厲查處煤礦企業(yè)遲報、謊報、瞞報事故行為。
河南省濟(jì)源煤業(yè)有限責(zé)任公司二礦
“8·4”較大頂板事故調(diào)查組
2014年11月
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