慢性蕁麻疹是皮膚科常見病，但部分患者病情較重，病程纏綿，日久不愈，本例患者病情較重，西藥治療中仍反復(fù)發(fā)作，改用六經(jīng)辨證合五運(yùn)六氣結(jié)合診治獲效。
病史介紹：
黃某，女，28歲。2018年9月11日就診。主訴：全身反復(fù)紅斑風(fēng)團(tuán)、瘙癢2月余。
患者既往有玫瑰痤瘡病史，平素工作壓力大，情緒不佳。病史經(jīng)過(guò)：患者訴2018年6月底發(fā)病，7月初口服鹽酸非索非那定、枸地氯雷他定、復(fù)方甘草酸苷膠囊，肌注得寶松治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，7月12日出現(xiàn)喉梗，于我院住院治療，住院期間患者全身紅斑風(fēng)團(tuán)泛發(fā)，瘙癢嚴(yán)重，并出現(xiàn)夜間腹痛，嚴(yán)重時(shí)靜滴甲強(qiáng)龍80mg/日，病情控制后7月30日出院改為甲潑尼龍片28mg/日口服，繼續(xù)口服依巴斯汀、依匹斯汀、復(fù)方甘草酸苷膠囊治療，紅斑風(fēng)團(tuán)仍頻發(fā)，感瘙癢。故就診。
現(xiàn)癥見：怕冷、心煩、頭痛、口苦、口渴、納呆，舌紅苔白，脈浮滑大。
中醫(yī)診斷：癮疹-少陽(yáng)太陽(yáng)陽(yáng)明合病。
西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹。
處方：小柴胡湯加桔梗、石膏。
北柴胡20g 黃芩15g 甘草10g 黨參12g
法半夏12g 生姜15g 大棗10g 桔梗10g
石膏20g。
1劑，分三次溫服。
次日（9月12日）患者復(fù)診，訴皮疹及瘙癢稍感緩解。守原方，石膏加量至35g，加藿香10g、厚樸10g、茯苓10g。5劑，日1劑，分三次溫服。西藥口服依巴斯汀及奧洛他定片治療。
9月17日、9月20日兩次復(fù)診，患者皮疹、瘙癢緩解，口苦、怕冷較前緩解，納差，仍感口渴、頭痛，脈滑大。繼續(xù)予前方加減。激素逐漸減停。繼續(xù)口服依巴斯汀及奧洛他定、美能片。
9月24日復(fù)診，患者食欲較前好轉(zhuǎn)，偶感乏力，下午小腹脹，臍上悸動(dòng)偶發(fā)，臍右及臍下按壓痛，入睡困難。
處方：當(dāng)歸芍藥散合吳茱萸湯加減
吳茱萸3g 白芍10g 川芎10g 川楝子10g
當(dāng)歸6g 黨參10g 法半夏12g 葛根15g
桑白皮10g 生姜12g 茯苓10g 石膏12g。3劑。
9月27日復(fù)診，患者全身皮疹減輕，面部潮紅瘙癢，前方基礎(chǔ)上加紫蘇葉10g 連翹12g 赤小豆10g，5劑。
10月2日復(fù)診，風(fēng)團(tuán)及瘙癢減輕，面部仍感瘙癢灼熱，腳心無(wú)發(fā)熱，口渴，咽部異物感，近日易腹瀉，脈滑疾略緊。
處方：麻黃升麻湯加減
麻黃3g 白芍10g 炒白術(shù)12g 干姜5g
桂枝8g 黃芩10g 麥冬12g 木香10g
升麻12g 石膏20g 玉竹10g 知母6g
茯苓10g 寬筋藤20g 石楠藤20g
穿山龍20g 菝葜20g。4劑。
10月6日復(fù)診，風(fēng)團(tuán)及瘙癢明顯減輕，月經(jīng)前加重，煩躁明顯，口渴減輕，腹瀉。
處方：改為前吳茱萸湯合當(dāng)歸芍藥散加減
吳茱萸3g 白芍10g 川芎10g 川楝子10g
當(dāng)歸6g 黨參10g 法半夏12g 葛根15g
桑白皮10g 生姜12g 茯苓10g 石膏12g
桂枝10g 大棗8g 炙甘草8g。5劑口服。
10月11日復(fù)診，風(fēng)團(tuán)瘙癢進(jìn)一步減輕，心煩口渴減，腹瀉減輕，脈緩滑略急，前方加木香6g。5劑。
10月15日復(fù)診，近日感冒，風(fēng)團(tuán)瘙癢反復(fù)，咳嗽黃痰，納呆口渴，咽痛，改為小柴胡加石膏、桔梗、干姜、五味子。
10月20日復(fù)診，風(fēng)團(tuán)瘙癢減，咽部無(wú)痛，偶有痰，無(wú)畏寒，入睡困難，大便干燥，苔膩，脈弦滑，前方去干姜、五味子，加茯苓、澤瀉、白術(shù)、白芍。5劑。
10月25日，患者訴近幾日反胃（惡油膩），飲食可。前方基礎(chǔ)上合三仁湯加減，前方基礎(chǔ)上加滑石10g、蒼耳子6g、杏仁10g、豆蔻10g、薏苡仁10g。4劑。
10月29日復(fù)診，患者風(fēng)團(tuán)瘙癢未發(fā)作。納可，煩躁減輕，仍怕冷，夜間自覺身熱，二便調(diào)，舌紅胖，苔膩，脈弦滑。繼續(xù)口服依巴斯汀，停奧洛他定。
處方：小柴胡湯加桔梗、石膏合三仁湯、五苓散加減。
柴胡12g 大棗7g 黨參9g 法半夏13g
甘草9g 黃芩15g 生姜6g 石膏15g
桔梗10g 茯苓10g 澤瀉15g 白術(shù)10g
白芍8g 滑石10g 蒼耳子6g 龍骨20g
豆蔻10g 薏苡仁10g 牡蠣20g苦杏仁10g
桂枝10g 青皮10g。14劑。
11月21日復(fù)診，患者訴基本無(wú)皮疹發(fā)作，瘙癢不明顯。自覺唇周上火、怕冷怕風(fēng)，乏力，大便干燥，睡眠一般，脈軟弦略疾，左寸略浮大，左尺沉弱。
處方：小柴胡湯加桔梗、石膏湯合三心湯加減。
柴胡12g 大棗7g 黨參9g 法半夏13g
甘草9g 黃芩15g 生姜6g 石膏15g
桔梗10g 茯苓10g 澤瀉15g 白術(shù)10g
黃連10g 吳茱萸5g 苦參10g 生地10g
熟地10g 連翹10g 淡竹葉10g 桂枝10g 7劑。
后多次復(fù)診，依巴減為1片/周，余均以前方加減。
12月27日，患者出現(xiàn)太陽(yáng)穴處頭痛明顯，無(wú)畏寒，睡眠易醒，繼續(xù)予以小柴胡湯加桔梗石膏湯加減。
圖片來(lái)自大家中醫(yī)APP
病案分析：患者平素壓力大，情緒不佳，素有肝氣郁滯。2018年6月底發(fā)病，此時(shí)少陽(yáng)相火主氣，客氣太陽(yáng)寒水?；颊咴谏訇?yáng)相火主氣的牽動(dòng)因素下發(fā)病，出現(xiàn)心煩、口苦、口渴少陽(yáng)陽(yáng)明合病證候，木旺克土，出現(xiàn)腹痛，脾土運(yùn)化失調(diào)則納呆，加之客氣為太陽(yáng)寒水，太陽(yáng)受邪則出現(xiàn)頭痛、怕冷。結(jié)合舌脈，初診投予小柴胡湯加桔梗、石膏。《傷寒論》96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。”小柴胡湯中柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，甘草、黨參、大棗補(bǔ)中健脾胃，半夏合生姜逐飲行胃中濕滯，同時(shí)生姜散太陽(yáng)表邪。加用桔梗宣通肺氣，上焦得通，津液得下，胃氣因和?；颊呖诳剩嗲尻?yáng)明里熱。二診9月12日考慮患者7月末受四之氣影響，隨著主氣轉(zhuǎn)為太陰濕土，客氣厥陰風(fēng)木，脾受肝木旺而虛，濕濁更盛，患者皮疹及瘙癢有所緩解，但仍口渴、頭痛，前方基礎(chǔ)上加澤瀉清熱利濕，羌活、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕止痛，蒺藜祛風(fēng)止癢。患者太陰濕土盛，出現(xiàn)乏力、小腹脹，臍右及下壓痛，9月24日改為當(dāng)歸芍藥散合吳茱萸湯加減，養(yǎng)血調(diào)肝，健脾除濕，祛風(fēng)止癢止痛。當(dāng)歸芍藥散出自《金匱要略》“婦人妊娠病脈證篇”5條及“婦人雜病”17條，前者為婦人妊娠腹痛，后者為婦人腹中諸病，皆用當(dāng)歸芍藥散主治。當(dāng)歸、芍藥、川芎為血分藥，養(yǎng)血活血柔肝，茯苓、白術(shù)、澤瀉為氣分藥，健脾運(yùn)濕。合吳茱萸湯溫中補(bǔ)虛，治厥陰頭痛。
10月2日改予麻黃升麻湯加減。麻黃升麻湯出自《傷寒論》厥陰病篇357條：“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”。患者上有蘊(yùn)熱（面部灼熱、口渴、咽部不適），下有腹瀉，結(jié)合脈滑疾略緊，六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)陽(yáng)明太陰合病，麻黃、桂枝散太陽(yáng)之邪；升麻、黃芩、知母、石膏清陽(yáng)明之熱；干姜、白術(shù)、茯苓溫太陰除濕；麥冬、玉竹、芍藥補(bǔ)已損之陰。患者皮疹好轉(zhuǎn)后，再改回當(dāng)歸芍藥散合吳茱萸湯加減及小柴胡湯合石膏、桔梗湯加減口服。10月29日患者復(fù)診，述皮疹瘙癢未發(fā)，納可，煩躁減，怕冷，舌紅胖，苔膩，脈弦滑。四診合參，太陰濕困，衛(wèi)陽(yáng)受損，故仍感怕冷，予小柴胡湯加桔梗、石膏基礎(chǔ)上合三仁湯、五苓散加減，加強(qiáng)除太陰濕邪藥物，前方去羌獨(dú)活、蒺藜，加茯苓、白術(shù)、白芍、滑石、蒼耳子、龍骨、豆蔻、薏苡仁、牡蠣、苦杏仁、桂枝、青皮。豆蔻、杏仁、薏苡仁三焦分消除濕，茯苓、滑石利濕清熱，桂枝溫陽(yáng)化氣助利水，白術(shù)健脾除濕，龍骨安神鎮(zhèn)靜，牡蠣養(yǎng)陰清熱，蒼耳子祛風(fēng)散邪，青皮疏肝理氣化滯。
11月復(fù)診2次，患者述基本無(wú)皮疹發(fā)作，瘙癢不明顯?；颊呤芪逯畾庥绊?，陽(yáng)明燥金主氣，少陰君火客氣，出現(xiàn)唇周上火，大便干燥，結(jié)合舌脈，予以小柴胡湯加桔梗、石膏合五苓散、三心湯、左金丸加減，黃連、淡竹葉、梔子清心火，同時(shí)合苦參清熱燥濕，連翹清散表熱之邪，生地入血分清熱養(yǎng)陰，熟地滋補(bǔ)肝腎。
患者12月復(fù)診4次，受終之氣影響，太陽(yáng)寒水主氣，太陰濕土受邪，患者出現(xiàn)入睡困難，感冒流清涕、頭痛，睡眠多夢(mèng)、易驚醒，近日脾氣暴躁，眼部瘙癢，舌暗紅胖，脈弦滑急，左尺弱。太陽(yáng)寒水主導(dǎo)衛(wèi)陽(yáng)受邪，出現(xiàn)感冒流清涕、頭痛，太陰濕土受困，水飲不化，土虛木旺，出現(xiàn)入睡困難，睡眠多夢(mèng)，易驚醒，脾氣暴躁，眼部瘙癢。結(jié)合舌脈，故改投以健脾疏肝利濕，解表補(bǔ)腎溫陽(yáng)治之。但左尺沉弱，加用填補(bǔ)腎精之品，先加用了五子衍宗丸，效果不顯，后改合用司天靜順湯、新四黑散好轉(zhuǎn)。
該患者從6月底發(fā)病至12月病情衍變，均受到主客氣的影響，皮疹瘙癢得到緩解，但伴隨一些癥候的不斷出現(xiàn)，及時(shí)調(diào)方，獲得較好的療效。在臨床中四診合參六經(jīng)辨證，結(jié)合五運(yùn)六氣對(duì)疾病的影響，對(duì)疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)和發(fā)生發(fā)展治療均有指導(dǎo)意義。
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