整理：陳新一
指導：劉愛民
一般情況：
患者男，40歲，漢族，鄭州人，2019年4月24日初診。
主訴：
全身散在鱗屑性紅斑、丘疹10年余，加重1年。
治療前照片：
現(xiàn)病史：
患者10余年前無明顯誘因出現(xiàn)上癥，曾于鄭州某三甲醫(yī)院就診，具體用藥不詳，效欠佳。10年來皮損冬重夏輕，反反復復。1年前無明顯誘因上癥加重，于某三甲醫(yī)院就診，口服中藥，外用復方丙酸氯倍他索軟膏等，自覺效果平平?，F(xiàn)癥見：全身點滴狀鱗屑性紅斑、丘疹伴癢，肢體外側為多，納眠可，大便時溏，小便可，急躁易怒，口干不欲飲，舌質淡，尖紅，苔薄白，脈弱。
西醫(yī)診斷：銀屑病
中醫(yī)診斷：白疕
證型：陽虛外寒，脾虛肝旺，肌膚瘀熱
治法：溫陽散寒，健脾調肝，涼血清熱
首次方藥：
二診：
藥后皮損大部分消退，大便恢復正常，舌淡，苔薄白，脈右弱，左平。中藥原方去柴胡，加蜈蚣2條，15付，水煎服。
三診：
藥后皮損大部分消退，剩余皮損較厚色暗紅，大便正常，舌淡，苔薄白，脈沉。中藥原方麻黃減為6g，加白蛇花舌草20g以解毒，15付水煎服。
四診：
皮損基本消退，剩幾個暗紅丘疹，大便溏，舌淡，邊有齒印，苔薄白，脈沉稍弦。表寒即去，肌膚郁熱基本清除，以溫補脾胃，疏肝清熱涼血解毒為法。
治療后照片：
患者病程長達10年，病因病機復雜，不僅虛實夾雜，且表里同病，涉及多個臟腑。皮損冬重夏輕，舌質淡，脈弱，為陽虛外寒之象；便溏，口干不欲飲，脾虛有濕之征；皮損為點滴狀，色紅，且舌尖紅，有肌膚瘀熱存在；脾氣急躁易怒，為肝經郁熱之征。細思此患者發(fā)病之源由在于素體陽氣不足，衛(wèi)陽自然不足，易受外來風寒之邪氣，寒性收引、凝滯，風寒之邪易于閉阻體表，造成肌表之陽氣不能外達，肌膚郁熱加重，故皮損發(fā)作。故本例患者辨為陽虛外寒，脾虛肝旺，肌膚瘀熱，治以溫陽散寒、健脾疏肝，清熱涼血為法，藥用麻黃發(fā)散在表之風寒邪氣，附子溫補虛弱之陽氣，干姜溫中，配合炒山藥健脾止瀉，荊芥、連翹宣散在表之郁熱并解毒散結，梔子、紫草、槐花清熱解毒涼血，患者情緒急躁，故加柴胡以調達肝氣，舒暢氣機。若此例患者僅用苦寒之劑，或初期有所好轉，但日久必損中陽，出現(xiàn)變證。再者稍微高明一點的醫(yī)生看到體內陽虛和血熱共存，采用溫補陽氣和清熱涼血之法，雖然看似合理卻忽視了風寒之邪閉表病機的存在，表寒不解閉阻肌表，即使溫陽，體內與體外的氣機仍然難以溝通，肌膚郁熱就難以祛除，病情就不會得到好轉，甚至會加重肌膚郁熱，出現(xiàn)皮損加重的現(xiàn)象。因此，對于此例患者最好的治療方法就是寒溫并用、表里同調、標本同治。
劉愛民教授寒溫并用、表里同調治療尋常型銀屑病的學術思想
銀屑病反復難愈，易于復發(fā)，特征性皮損為紅斑、鱗屑，病程長者發(fā)展為肥厚性斑塊，部分患者可伴有瘙癢。西醫(yī)治療多口服維A酸類及外用糖皮質激素等，嚴重者還需口服免疫制劑，長期用藥可能產生毒副作用，中醫(yī)治療尋常型銀屑病副作用小，有較好的遠期療效。
劉愛民教授從事中醫(yī)臨床工作30余年，對運用中醫(yī)藥防治尋常型銀屑病有豐富的經驗。劉愛民教授在從事臨床工作的過程中發(fā)現(xiàn)，有一類患者平素體內陽氣虛弱，而皮損顏色鮮紅，肌膚郁熱之征顯而可見。治療此型尋常型銀屑病大多數(shù)醫(yī)家多遵循治療銀屑病的經典三證(血熱證、血瘀證、血燥證)中的血熱證的治法，采用大量的清熱涼血藥去清熱解毒涼血。劉愛民教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，對于這類患者單純的使用清熱涼血法效果并不佳，有很多患者非但皮損不減輕，且徒生腹瀉之征，苦寒傷脾矣，正如《素問·至真要大論》曰:“治熱除火熱,大忌大寒之品以傷脾胃?！?此類患者病機復雜，既有陽虛，又有外寒，既有脾虛肝郁，又有肌膚瘀熱，表里同病，寒熱錯雜，必須表里同治，寒溫并用，綜合調理才能使其陰陽協(xié)調，臟腑和諧，歸于和平。
劉愛民教授治療此類復雜病機的銀屑病患者，常采用麻黃附子細辛湯合犀角地黃湯，兼有脾寒肝熱者，常加疏肝清肝溫脾之品，以期達到多層次多臟腑并調，化干戈為玉帛的效果。值得一提的是，劉愛民教授認為，此類患者的陽虛與外寒，陽虛與肌膚瘀熱，脾寒與肝熱，都是矛盾的結合體，是病態(tài)共存，臨床辨證用藥務必明晰寒與熱之多少，勿犯虛虛實實之戒！否則必導致病情加重。這才是辨證用藥的難點，需要臨床經驗的積累。古有云：“中醫(yī)不傳之秘在于量”。臨證用藥力度稍有差別，療效就會不盡人意，幾分溫補幾分寒涼，需醫(yī)者謹守病機，知犯何逆，隨證治之。
劉愛民
醫(yī)學博士，主任中醫(yī)師
個人簡介：
劉愛民
二級教授
主任中醫(yī)師
醫(yī)學博士
博士研究生導師
河南省名中醫(yī)
國家自然基金評審專家
河南省干部保健局特聘專家
河南省中醫(yī)院皮膚科名譽主任
河南中醫(yī)藥大學皮膚性病研究所所長
中華中醫(yī)藥學會皮膚科分會常委
中國民族醫(yī)藥學會皮膚科分會副會長
中國整形美容協(xié)會中醫(yī)美容分會副會長
中國中醫(yī)藥研究促進會皮膚性病分會副會長
河南省中醫(yī)藥學會皮膚科分會主任委員
世中聯(lián)中藥養(yǎng)顏分會副理事長
日本九州大學皮膚科訪問學者
