蛋白尿是泌尿系統(tǒng)疾病最常見的臨床表現(xiàn)和最早能檢測到的指標(biāo)之一。正常人尿液中有少量蛋白質(zhì)，其含量不大于200毫克/24小時(shí)，故一般尿蛋白定性方法不能檢出。當(dāng)尿蛋白定量大于200毫克/24小時(shí)時(shí)，常規(guī)尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，稱為蛋白尿。
正常腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白有選擇濾過作用，能有效地阻止絕大部分血漿蛋白從腎小球?yàn)V過，只有極少量的血漿蛋白進(jìn)入腎小球?yàn)V液。當(dāng)腎患病時(shí)，腎小球?yàn)V過膜通透性增高，使大量蛋白質(zhì)濾過到腎小球?yàn)V液中，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎小管的重吸收能力，蛋白質(zhì)進(jìn)入終尿中造成蛋白尿。這種原因多見于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病、腎循環(huán)障礙、缺氧等，尿蛋白可以少量至每日數(shù)10g以上，多數(shù)＞2g/24h尿，通常是以白蛋白為主。腎小管重吸收功能障礙，腎小球?yàn)V液中的蛋白質(zhì)重吸收減少，也造成蛋白尿，常見于各種原因所致的腎小球間質(zhì)疾病，如腎盂腎炎、鎮(zhèn)痛藥腎病、抗生素腎損害、重金屬中毒、先天性多囊腎以及各種先天性腎小管疾病等。這類蛋白尿一般含量＜2g/24h尿，大多在1g/24h尿左右，以小分子量蛋白為主，白蛋白較少。影響蛋白濾過的因素還有：①蛋白質(zhì)分子大小：腎小球毛細(xì)血管壁的三層結(jié)構(gòu)對血漿蛋白有機(jī)械屏障作用，蛋白質(zhì)分子量越大，濾過越少或完全不能濾過；②蛋白質(zhì)帶電情況：正常腎小球?yàn)V過膜帶負(fù)電荷，構(gòu)成了靜電屏障，基于同性電荷相斥的原理，帶負(fù)電荷蛋白質(zhì)清除率最低，而帶正電荷者清除率最高，腎小球疾病時(shí)，使腎小球?yàn)V過膜帶負(fù)電荷的涎酸成分明顯減少，使帶負(fù)電荷的白蛋白易于濾過而形成蛋白尿；③蛋白質(zhì)的形狀和可變性；④血液動力學(xué)改變。
參考資料：
尿路感染會有蛋白尿嗎，它有什么特點(diǎn)?
蛋白尿以腎小球腎炎最為多見，并且絕大多數(shù)腎炎都會出現(xiàn)蛋白尿。因此，尿蛋白陽性，人們一般想到的是腎小球疾病。但是，實(shí)際上并不是所有的蛋白尿都是由腎小球疾病引起，在其它多種情況下也可以出現(xiàn)蛋白尿，其中包括尿路感染。
尿路感染時(shí)出現(xiàn)蛋白尿的情況也是時(shí)常見到的，但此時(shí)的蛋白尿有其自身的特點(diǎn)。急性尿路感染時(shí)，尿中可有少量或微量蛋白，多屬粘液蛋白，尿蛋白定性在(+)以內(nèi)?；悸阅I盂腎炎時(shí)尿蛋白增多，但24小時(shí)尿蛋白定量仍在1克以內(nèi)。值得注意的是，極少數(shù)尿路感染病人繼發(fā)局灶性腎小球硬化及尿路感染引起的返流性腎病時(shí)，可出現(xiàn)大量蛋白尿(≥3.5克/24小時(shí))，甚至可出現(xiàn)腎病綜合征表現(xiàn)，往往與原發(fā)性腎小球疾病不易區(qū)別，確診需做腎穿刺活組織檢查。
什么是腎小球性蛋白尿，什么是腎小管性蛋白尿?
腎小球性蛋白尿是指腎小球?yàn)V過膜通透性增高，使大量蛋白質(zhì)濾過到腎小球?yàn)V液中，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腎小管的重吸收能力，而造成蛋白尿。這種蛋白尿臨床上最常見，多見于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病、腎循環(huán)障礙、缺氧等。尿蛋白可從少量(200mg/24h尿)至每日數(shù)10g以上，多數(shù)＞2g/24h尿，其特點(diǎn)通常是以白蛋白為主，但當(dāng)腎小球?yàn)V過膜損害嚴(yán)重時(shí)，某些分子量較大的球蛋白、β脂蛋白的比例會增多。尿蛋白圓盤電泳顯示大、中分子蛋白尿類型。
腎小管性蛋白尿是指腎小管重吸收功能障礙，影響對腎小球?yàn)V液中蛋白質(zhì)的重吸收而造成蛋白尿。常見于各種原因所致的腎小管-間質(zhì)疾病，如腎盂腎炎、鎮(zhèn)痛藥腎病、抗生素腎損害、重金屬(汞、鎘、金等)中毒、先天性多囊腎、腎髓質(zhì)囊性病、海綿腎以及各種先天性腎小管疾病(如腎小管性酸中毒、Fanconi綜合征)等。此類蛋白尿一般含量＜2g/24h尿，大多在1g/24h尿左右。其特點(diǎn)以小分子量蛋白，如溶菌酶、β2微球蛋白等為主，白蛋白較少。尿蛋白圓盤電泳顯示小分子蛋白尿類型。
哪些情況為假性蛋白尿?
假性蛋白尿見于以下情況：①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應(yīng)。這種尿的沉渣中可見到多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性；②尿液長時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易誤認(rèn)為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別；③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等，可作區(qū)別；④淋巴尿，含蛋白較少，不一定呈乳糜狀；⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。
如何判斷蛋白尿是功能性還是病理性?
功能性蛋白尿在原因去除后，蛋白尿即可消失；體位性蛋白尿可作夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動4～6小時(shí)后的尿液的蛋白定性檢查作比較，連續(xù)作3天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿，若蛋白尿是持續(xù)性，或伴有血尿、浮腫或高血壓等表現(xiàn)，則不論其尿蛋白量多少，均應(yīng)視為病理性，須積極找出病因。
如何確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病?
能引起蛋白尿的疾病很多，一般根據(jù)病史、體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，進(jìn)行綜合分析，得出初步診斷。伴有水腫、高血壓、血尿的蛋白尿多為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病，后者常存在各種繼發(fā)性疾病的特殊臨床表現(xiàn)，如大量蛋白尿(＞3.5g/24h尿)伴有低蛋白血癥、浮腫或高脂血癥，則為腎病綜合征。伴有高血壓或其他器官動脈硬化表現(xiàn)的蛋白尿，多為腎小動脈硬化性腎病。伴有尿路刺激癥狀、膿尿、菌尿的蛋白尿，多為腎或尿路感染所致。應(yīng)用過期的四環(huán)素、氨基甙類抗生素、二性霉素B或鎮(zhèn)痛劑(長期)后產(chǎn)生的蛋白尿，多為藥物引起腎小管-間質(zhì)性腎炎所致。伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸鹽尿的蛋白尿，則考慮為先天性腎小管疾病如Fanconi綜合征、腦-眼-腎(Lowe)綜合征所致。腎區(qū)接受過放射治療后出現(xiàn)的蛋白尿，應(yīng)考慮放射性腎炎。若伴有不可解釋的腎功能衰竭、貧血、高血鈣、體重下降或骨疼痛，尿蛋白以單克隆輕鏈免疫球蛋白為主，尿本瓊蛋白陽性，則考慮為多發(fā)性骨髓瘤。溶血性貧血出現(xiàn)血紅蛋白尿；多發(fā)性肌炎或廣泛擠壓傷后出現(xiàn)肌紅蛋白尿，一般較易確診。罕見的遺傳性腎炎有家族史，多伴有神經(jīng)性耳聾和眼部異常，可助診斷。
出現(xiàn)尿蛋白后應(yīng)做哪些檢查來協(xié)助診斷?
發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽性后，應(yīng)做以下檢查以協(xié)助診斷：
(1)血常規(guī)：包括血紅蛋白，紅、白細(xì)胞，血小板計(jì)數(shù)以及白細(xì)胞分類。
(2)尿檢查：包括蛋白尿定性、24小時(shí)尿蛋白定量。
(3)尿蛋白圓盤電泳：分析尿蛋白成分，是腎小球性，還是腎小管性。
(4)定量測定尿蛋白和β2微球蛋白：白蛋白與β2微球蛋白的比值，正常值為50～200(平均為100)；腎小管性蛋白尿?yàn)?～14；而腎小球性蛋白尿?yàn)?000～14000。
(5)尿沉渣相差顯微鏡檢查：畸形紅細(xì)胞為主者(＞8000/mL)為腎小球性血尿；正常形態(tài)紅細(xì)胞為非腎小球性血尿。對腎小球疾病診斷有重要價(jià)值。
尿單克隆輕鏈免疫球蛋白測定：對多發(fā)性骨髓瘤診斷有價(jià)值。
(7)血生化：肌酐、尿素氮、白蛋白、球蛋白、總蛋白、電解質(zhì)、陰離子間隙、鈣、磷、尿酸、膽紅素、堿性磷酸酶、轉(zhuǎn)氨酶、膽固醇、三酸甘油酯、乳酸脫氫酶等。
其他相應(yīng)檢查：免疫學(xué)、B超、CT、X線、腎活檢等。
其他降尿蛋白的治療措施有哪些?
(1)免疫刺激劑：自80年代以來陸續(xù)有用左旋咪唑的報(bào)道，近年又有報(bào)告對頻繁復(fù)發(fā)或腎上腺皮質(zhì)激素依賴型患者給于此藥(2.5mg/kg，隔日一次)，112日后在激素撤藥過程中，保持蛋白尿完全緩解者顯著高于對照組。有觀察發(fā)現(xiàn)，如果療程太短(12周)則無效。國內(nèi)有介紹應(yīng)用卡介苗治療難治性腎病綜合征者，不僅臨床療效明顯，而且可改善淋巴及單核吞噬細(xì)胞的功能。
(2)靜脈免疫球蛋白：此藥作用機(jī)理可能在于免疫球蛋白與腎小球的免疫復(fù)合物相結(jié)合，改變其晶體狀態(tài)，從而促其溶解，或封閉了巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞的Fc受體，從而抑制了B 淋巴細(xì)胞合成抗體。近年屢有應(yīng)用該療法的報(bào)道。
(3)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：近些年來，用此類藥物(卡托普利，苯那普利，依那普利等)，治療非糖尿病性腎病綜合征，可降尿蛋白30%～50%，而降蛋白尿有效組其腎功能也較穩(wěn)定。不影響腎臟的血流動力學(xué)改變。因此，有報(bào)告用藥達(dá)12～18個(gè)月，比較安全。
(4)非固醇類消炎藥：此類藥物(消炎痛等)通過抑制前列腺素PGE2產(chǎn)生，減少腎臟局部炎癥性、通透性，有較肯定的減輕尿蛋白作用。但由于PGE2減少，影響腎內(nèi)血流分布，腎皮質(zhì)血流量減少，引起腎小球?yàn)V過率下降。故目前不提倡應(yīng)用此類藥降尿蛋白。而且此類藥物降尿蛋白效果很不穩(wěn)定，停藥后數(shù)周即反復(fù)。
(5)抗血小板聚集藥物及抗凝治療：此類藥物可能有改善腎小球毛細(xì)血管內(nèi)凝血的功能，應(yīng)用于腎病綜合征，無肯定結(jié)果。但近年有報(bào)告應(yīng)用潘生丁300mg/d，靜脈注射3個(gè)月，經(jīng)雙盲隨機(jī)對照發(fā)現(xiàn)于膜性腎病可降尿蛋白60%，IgA腎病65%～70%，局灶節(jié)段性腎小球硬化40%，效果比較明顯。有待進(jìn)一步驗(yàn)證。
