小議對保險公司“自費藥品不賠”抗辯的處理
作者：萍鄉(xiāng)市蘆溪縣人民法院 昌偉 發(fā)布時間：2011-09-26 14:41:00
在處理機動車事故責任糾紛案件中，保險公司通常會提出受害人在治療中所用的部分藥品不屬于國家基本醫(yī)療保險范圍，按交強險及第三者責任險條款約定，其對自費用藥不負賠償責任的抗辯意見。 保險公司拒賠的理由為交強險及第三者責任險的相關條款。交強險條款約定：“保險責任發(fā)生后，保險人按照國家有關法律法規(guī)規(guī)定的賠償范圍、項目和標準以及交強險合同的約定，并根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準，在交強險的責任限額內核定人身傷亡的賠償金額”。第三者責任險條款約定：“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標準核定醫(yī)療費用的賠償金額”。 然而筆者認為，交強險及第三者責任險中有關保險公司以國家基本醫(yī)療保險標準核定損失的條款無效，保險公司對被保險人主張的包括自費用藥在內的醫(yī)療費用支出均應予賠償。保險公司只有提供證據(jù)證實受害人所用自費藥物并非治療傷病所需才構成免責。具體理由如下： 1、國家基本醫(yī)療保險屬于國家醫(yī)療保障制度范疇，其以提供衛(wèi)生保健、提高人民健康素質、改善人民生活質量為目的。而商業(yè)保險則是一種經濟行為，其目的在于對危險事故造成的損失進行補償。商業(yè)保險合同是一種雙務有償合同，是平等主體之間的一種債權債務關系。國家基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險雖然都名為保險，但二者的性質及功能均有所不同，從而導致二者保障的范圍必然存在差異。交強險雖然不屬于商業(yè)保險范疇，但其以保障交通事故受害人迅速獲得賠償為目的，其理賠顯然亦無區(qū)分是否自費用藥的必要。2、作為投保人，其訂立保險合同的目的在于獲得合理的經濟補償。無論是財產保險還是人身保險均是如此。侵權損害賠償?shù)脑瓌t在于損失填補。因此作為侵權人的被保險人，其在侵權責任上理應賠償受害人因治療傷病而支出的合理費用。人在患病后進行治療的目的是恢復到患病前的身體狀態(tài)及勞動能力。而藥物則是幫助患者恢復的工具。從這種意義上來講，國家基本醫(yī)療保險標準內的藥物與自費藥物的用途并無質的區(qū)別。通常情況下，人們不會無故服藥，也不會服用與本身病情無關的藥物。雖然患者在某些情況下可向醫(yī)生提出用藥的建議，但最終治療疾病需用何種藥物是由醫(yī)生根據(jù)病情決定，并非患者所能絕對控制。以不可歸咎于被保險人的事項作為拒賠理由顯然有失公允，保險公司僅以藥物屬自費用藥為由拒賠理由難以成立。3、司法制度的功能要求法院的判決對于爭議事項作出一次性和全面的終結。認可保險公司對自費用藥費用的拒賠，有可能在患者、醫(yī)院、投保方之間派生出新的糾紛，不利于發(fā)揮司法的功能，也不符合維護社會和諧的要求。4、關于自費用藥保險公司可免于賠付的保險條款違反了《中華人民共和國合同法》第四十條關于“格式條款具有第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效”的規(guī)定。故只要是治療保險合同約定范圍內的傷病，自費藥物應納入保險公司的賠付范圍。 當然，患者費用出自非正規(guī)醫(yī)療機構或所用藥物與傷病無關，無關的診療、用藥無論是否在國家基本醫(yī)療保險標準范圍內，保險公司均可拒絕賠付。為有利于防范道德風險的發(fā)生，該證明責任應由保險公司承擔。
