醫(yī)療糾紛案件審理指引
目 錄
一、 醫(yī)療糾紛案件的案由
二、 醫(yī)療糾紛案件的舉證期限
三、 醫(yī)療糾紛案件的鑒定
四、 開庭審理前的準備
五、 開庭審理
六、 合議及裁判文書制作
一、 醫(yī)療糾紛的案由
依照《民事案件案由規(guī)定》第120條第（3）項、第351條的規(guī)定，醫(yī)療糾紛有兩類案由：一是醫(yī)療服務合同糾紛；二是醫(yī)療損害責任糾紛。其中，醫(yī)療損害責任糾紛包含侵害患者知情同意權責任糾紛和醫(yī)療產品責任糾紛。
醫(yī)療糾紛的請求權存在競合的情形，確定案由時，應當注意以下問題：（一）注意行使釋明權，向當事人釋明不同案由在法律適用上的區(qū)別。如果選擇醫(yī)療服務合同糾紛，適用合同法；如果選擇醫(yī)療損害責任糾紛，適用侵權責任法。同時，可以向當事人解釋兩類請求權在訴訟時效、舉證責任、損害賠償等方面的區(qū)別，可以建議當事人選擇醫(yī)療損害責任糾紛。（二）在釋明之后，當事人如果作出了明確的選擇，人民法院應當按照當事人訴爭法律關系的性質，確定相應的案由，并告知當事人應當承擔自己選擇案由而產生的法律后果。
二、醫(yī)療糾紛的舉證期限
人民法院在受理醫(yī)療糾紛案件時，應告知當事人法律、司法解釋關于舉證期限的規(guī)定。
（一）舉證期限的確定
舉證期限可以由當事人協(xié)商一致，并經人民法院認可。
人民法院根據當事人的主張和案件審理情況，確定當事人應當提供的證據及其期限。人民法院指定期限的，不得少于三十日。自當事人收到案件受理通知書和應訴通知書的次日起計算。
無論是當事人協(xié)商一致還是人民法院指定，舉證期限應當開庭審理前確定。
（二）舉證期限的延長
當事人在舉證期限內提交證據材料確有困難的，應當在舉證期限內向人民法院書面申請延期舉證，經人民法院準許，可以適當延長舉證期限。當事人在延長的舉證期限內提交證據材料仍有困難的，可以再次提出書面延期申請，是否準許由人民法院決定。延長的舉證期限適用于其他當事人。
（三）逾期舉證的處理
1.當事人逾期提供證據的，不再一概視為放棄舉證權利。
2.當事人逾期提供證據的，人民法院應當責令其說明理由；拒不說明理由或者理由不成立的，人民法院根據不同情形可以不予采納該證據，或者采納該證據但予以訓誡、罰款。
3.人民法院不采納逾期提供的證據的，可以不組織質證，但對方當事人同意的除外。人民法院采納逾期提供的證據的，應當組織當事人質證，但對逾期提交證據的當事人予以訓誡或者罰款。 （四）新的證據的處理
二審程序中的新的證據包括：一審庭審結束后新發(fā)現的證據；當事人在一審舉證期限屆滿前申請人民法院調查取證未獲準許，二審法院經審查認為應當準許并依當事人申請調取的證據。
當事人在一審程序中提供新的證據的，應當在一審開庭前或者開庭審理時提出。
當事人在二審程序中提供新的證據的，應當在二審開庭前或者開庭審理時提出；二審不需要開庭審理的，應當在人民法院指定的期限內提出。
3.釋明權
一方當事人提出新的證據的，人民法院應當通知對方當事人在合理期限內提出意見或者舉證。對于新的證據，人民法院應當采納為證據，組織當事人質證。
（五）舉證期限的特殊情形
5.反駁證據。當事人收到對方交換的證據后提出反駁并提出新證據的，人民法院應當通知當事人在指定的時間進行交換。
6.訴訟過程中，當事人主張的法律關系的性質或者民事行為的效力與人民法院根據案件事實作出的認定不一致的，不受《證據規(guī)定》第三十四條規(guī)定的限制，人民法院應當告知當事人可以變更訴訟請求。當事人變更訴訟請求的，人民法院應當重新指定舉證期限。
7.關于增加、變更訴訟請求以及提出反訴時的舉證期限問題。當事人在一審舉證期限內增加、變更訴訟請求或者提出反訴，或者人民法院依照《證據規(guī)定》第三十五條的規(guī)定告知當事人可以變更訴訟請求后，當事人變更訴訟請求的，人民法院應當根據案件的具體情況重新指定舉證期限。當事人對舉證期限有約定的，依照《證據規(guī)定》第三十三條第二款的規(guī)定處理。 8.關于發(fā)回重審案件舉證期限問題。發(fā)回重審的案件，第一審人民法院在重新審理時，可以結合案件的具體情況和發(fā)回重審的原因等情況，酌情確定舉證期限。如果案件是因違反法定程序被發(fā)回重審的，人民法院在征求當事人的意見后，可以不再指定舉證期限或者酌情指定舉證期限。但案件因遺漏當事人被發(fā)回重審的，人民法院在追加當事人或者有獨立請求權的第三人參加訴訟的情況下，應當依照《證據規(guī)定》第三十三條第三款的規(guī)定，為新參加訴訟的當事人指定舉證期限。該舉證期限適用于其他當事人。如果案件是因認定事實不清、證據不足發(fā)回重審的，人民法院可以要求當事人協(xié)商確定舉證期限，或者酌情指定舉證期限。上述舉證期限不受“不得少于三十日”的限制。 三、醫(yī)療糾紛中的醫(yī)學鑒定
詳見《廣州市中級人民法院關于醫(yī)療損害鑒定的規(guī)程》。
四、開庭審理前的準備
（一）閱卷
閱卷時，應注意審查以下事項。
1.當事人及其他訴訟參與人提供的身份資料。應當審查當事人提交的身份證、戶口本、醫(yī)院組織機構代碼證、法定代表人身份證明、授權委托書、代理人的身份信息（公民代理的，提供相應證明）、醫(yī)院的執(zhí)業(yè)許可證等資料是否齊全，是否符合規(guī)定。
2.起訴狀、答辯狀、訴訟文書送達地址確認書、舉證通知書、應訴通知書、受理通知書等訴訟文書是否符合規(guī)范，不符合規(guī)范的，應當及時要求當事人補正。
3.患方應當提交的證據：患方的身份證明、戶口本、當地派出所、居委會或村委會出具的家庭成員證明、授權委托書、公民代理的有關證明、經常居住地證明、門診病歷、診斷證明、出院證、醫(yī)療費清單、發(fā)票、工作及工資證明、誤工證明、交通費票據等證據。
4.醫(yī)方應當提交的證據：（1）住院患者的病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等病歷資料原件；（2）住院患者的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等病歷資料原件；（3）搶救急?；颊撸谝?guī)定時間內補記的病歷資料原件；（4）封存保留的輸液、注射用物品和血液、藥物等實物，或者依法具有檢驗資格的檢驗機構對這些物品、實物作出的檢驗報告；（5）與醫(yī)療損害鑒定有關的其他材料。(6)在醫(yī)療機構建有病歷檔案的門診、急診患者，其病歷資料由醫(yī)療機構提供；沒有在醫(yī)療機構建立病歷檔案的，由患者提供。
5.案件送達及訴訟費預交情況。
閱卷中發(fā)現未能送達的情形，應及時與當事人或立案部門溝通解決。對于下落不明，應當公告的，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定及時公告。
原告應當預交而未預交案件受理費，人民法院應當通知其預交，通知后仍不預交或者申請減、緩、免未獲人民法院批準而仍不預交的，裁定按自動撤訴處理。
（二）調查取證
當事人及其訴訟代理人申請人民法院調查收集證據，不得遲于舉證期限屆滿前七日。
人民法院對當事人及其訴訟代理人的申請不予準許的，應當將不予準許的決定及時告知當事人或其訴訟代理人。當事人及其訴訟代理人可以自知曉人民法院決定的次日起三日內向受理申請的人民法院書面申請復議一次。人民法院應當在收到復議申請之日起五日內作出答復。
（三）證據交換
經當事人申請，人民法院可以組織當事人在開庭審理前交換證據。
人民法院對于證據較多或者復雜疑難的案件，應當組織當事人在答辯期屆滿后、開庭審理前交換證據。
（四）庭前調解
在證據交換程序中，可以對案件進行初步調解。通過調解，初步了解當事人對案件的爭點及訴求。
五、開庭審理
（一）核對當事人身份及宣布法庭紀律
書記員應查明當事人及其他訴訟參與人到庭的情況，審查委托手續(xù)是否齊全、規(guī)范，宣布法庭紀律。
如當事人為無民事行為能力或限制行為能力人，應由其法定代理人參加訴訟。
如有鑒定人、證人等需要出庭的訴訟參加人，審查身份資料后，告知其于庭外侯傳，不得旁聽庭審。
（二）審判長宣布案由、合議庭組成，告知當事人享有的訴訟權利和義務，詢問當事人對合議庭成員是否申請回避。
當事人申請合議庭成員回避的，應當要求其說明理由。當事人申請書記員回避的，可由審判長當庭作出決定并告知當事人可復議一次。當事人申請審判員回避的，應當休庭，報請院長決定。院長不能馬上作出決定的，告知當事人延期開庭。
（三）當事人陳述訴辯意見。
先由原告陳述訴訟請求、事實及理由，再由被告進行相應答辯。原告的訴訟請求不明確的，應當要求其明確訴訟請求。對于當事人當庭補充的訴辯意見，可由法庭歸納后征求當事人的同意，記錄在庭審筆錄中。
當事人在法庭辯論結束前增加、變更訴訟請求、提出反訴的，應當詢問對方當事人是否需要答辯期，需要答辯期的，可選擇就已經確定的訴訟請求繼續(xù)開庭或者宣布案件延期審理；需要重新指定舉證期限的，應重新指定舉證期限。
（四）歸納當事人的爭議焦點
應當在當事人發(fā)表訴辯意見后初步歸納當事人的爭議焦點，詢問當事人對法庭所做歸納的意見，完成訴辯焦點的固定。
（五）法庭調查
1、法庭調查應圍繞案件爭點進行。
（1）診療行為是否存在過錯。因為對診療行為的過錯采取客觀義務違反說，一般是法庭調查的重點。
（2）診療過錯行為與損害結果是否存在因果關系。該爭點是混合了事實判斷與法律評價的爭議，應合理分配當事人在法庭調查與法庭辯論階段的發(fā)言時間，著重調查事實爭議。
（3）是否存在過錯相抵、與有過失、免責事由等減輕或免除責任的情形。
（4）損害賠償項目及其計算。一般包括醫(yī)療費、護理費、住院伙食補助費、誤工費、交通費、營養(yǎng)費、殘疾賠償金或死亡賠償金、精神損害撫慰金。對于醫(yī)療費，如存在多次門診治療、多次住院治療，或住院治療與門診治療均存在情形，應查清每一階段發(fā)生的醫(yī)療費數額；對于護理費，應當查明護理需要和護理人數；對于誤工費，應當查明誤工人數，誤工時間及誤工費的計算標準；對于殘疾賠償金或死亡賠償金（包含被撫養(yǎng)人生活費），應當查明原告的戶籍、家庭成員、家庭關系、住所地、經常居住地等事項。
2.法庭調查的順序
應按照以下順序進行：
（1）當事人陳述；
（2）出示書證、物證、視聽資料和電子數據等證據；
（3）出示勘驗筆錄、調查筆錄。
（4）出示鑒定意見；
（5）出示證人（鑒定人）證言或證人（鑒定人）出庭作證；證人（鑒定人）出庭作證時，應告知證人有關的權利義務以及作偽證的法律責任。
（6）有專門知識的人出庭的，有專門知識的人在對有關專門性問題說明完畢后，經法庭允許，可以向鑒定人發(fā)問。
3.法庭調查的技巧與實務
（1）可按照上述順序組織當事人質證后，再由法庭最后就證據的真實性、合法性、關聯(lián)性、案件事實進行調查。在證據較多的情況下，也可采取當事人對上述證據逐一質證，法庭就證據的真實性、合法性、關聯(lián)性逐一調查，最后再由法庭就案件事實進行調查的方式。
（2）法庭調查階段，對一方當事人陳述的事實，另一方當事人既未表示承認也未否認，經審判人員充分說明并詢問后，其仍不明確表示肯定或者否定的，視為對該項事實的承認。
（3）法庭調查階段，當事人委托代理人參加訴訟的，代理人的承認視為當事人的承認。但未經特別授權的代理人對事實的承認直接導致承認對方訴訟請求的除外；當事人在場但對其代理人的承認不作否認表示的，視為當事人的承認。
（4）當事人在法庭辯論終結前撤回承認并經對方當事人同意，或者有充分證據證明其承認行為是在受脅迫或者重大誤解情況下作出且與事實不符的，不能免除對方當事人的舉證責任。
（
5） 當事人對在起訴狀、答辯狀、陳述及其委托代理人的代理詞中承認的對己方不利的事實和認可的證據反悔的，應當詢問當事人是否有相反證據。 （
6）如果存在有證據證明一方當事人持有證據無正當理由拒不提供，對方當事人主張該證據的內容不利于證據持有人，應當向不利證據持有人釋明不提供證據的法律后果。
（7）法庭調查階段，對于當事人提出的有關診療規(guī)范、診療常規(guī)、醫(yī)學原理、手術禁忌癥、適應癥等涉及專業(yè)性問題的論斷，應要求其說明具體來源和出處，并征求對方當事人的意見。
（8）對于手術同意書、特殊治療告知書、術前討論記錄、術前談話記錄、會診討論記錄等主、客觀病歷資料應全面、仔細地審查，對病歷資料存在矛盾的地方，應要求醫(yī)方提出合理解釋，并詢問患方的意見。
（六）法庭辯論
法庭調查結束后，審判長應再次歸納訴爭雙方的爭議焦點，征詢雙方當事人的意見后，審判長應要求訴爭雙方圍繞法庭歸納的爭議焦點發(fā)表辯論意見。
對于案件適用法律的爭議，應根據具體案情要求當事人分別提出各自的法律依據。
法庭辯論按照如下順序進行：（1）原告及其訴訟代理人發(fā)言；（2）被告及其訴訟代理人發(fā)言；（3）第三人及其訴訟代理人發(fā)言或答辯；（4）互相辯論。
在案件受理后，法庭辯論結束前，原告增加訴訟請求，被告提出反訴，第三人提出與本案有關的訴訟請求，可以合并審理的，人民法院應當合并審理。
（七）最后陳述
法庭辯論終結，由審判長按照原告、被告、第三人的先后順序征詢各方最后意見。
（八）法庭調解
法庭調解應首先探求當事人的和解意愿，在確定當事人有和解意愿的情形下，努力促成調解。不能當庭調解的，可在庭后調解。
（九）宣布休庭
（十）補充開庭
對于法庭要求當事人庭后提供的證據或者當事人提供的新的證據，應補充開庭，恢復法庭調查，組織當事人質證。
六、案件合議及裁判文書制作
（一）對于事實清楚、爭議不大的案件應當及時提交合議庭討論。
（二）對于疑難復雜案件，經辦法官應當在理清案件事實爭點及法律爭點后提交合議庭討論。
（三）規(guī)范制作合議庭筆錄。
（四）嚴格履行案件的內部審批制度。對于應當提請主管領導審批的案件，應當主動提交主管領導審批。
（五）裁判文書制作。裁判文書應按照最高人民法院及我省有關民事裁判文書改革的有關規(guī)定和范本，格式準確，制作規(guī)范，說理充分，用語通俗嚴謹。
