如何認(rèn)定醫(yī)院的過錯(cuò)
在醫(yī)療損害賠償責(zé)任中,過錯(cuò)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的必要條件,沒有過錯(cuò),就沒有負(fù)賠償責(zé)任的條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在過錯(cuò)，是醫(yī)患爭(zhēng)議的焦點(diǎn),是處理醫(yī)療損害賠償案件的關(guān)鍵。
一、過錯(cuò)是什么?
過錯(cuò)的本義就是錯(cuò)誤，錯(cuò)誤可以形容意志，也可以形容行為。過錯(cuò)是什么?由于我們看不到它，聽不到它，摸不到它，不能憑我們的經(jīng)驗(yàn)所感知。因此，就眾說紛紜。對(duì)“過錯(cuò)是什么”這一問題的不同回答，形成了三種不同的過錯(cuò)理論，即主觀過錯(cuò)說、客觀過錯(cuò)說、主客觀相結(jié)合過錯(cuò)說。
(一)主觀過錯(cuò)說
該說認(rèn)為，過錯(cuò)是一種應(yīng)受譴責(zé)的心理狀態(tài)，包括故意與過失。 故意分希望和放任，過失分疏忽與懈怠。。這種心理狀態(tài)之所以應(yīng)受非難和譴責(zé)，是因?yàn)樗侵潞π袨榈陌l(fā)生原因，是行為人實(shí)施致害行為的心理動(dòng)力。所以，致害人承擔(dān)責(zé)任的基礎(chǔ)不是行為而是行為的發(fā)生原因。十九世紀(jì)德國(guó)法學(xué)家耶林就說：“使人負(fù)損害賠償?shù)?，不是因?yàn)橛袚p害，而是因?yàn)橛羞^失，其道理猶如化學(xué)上之原則，使蠟燭燃燒的，不是光，而是氧，一般的淺顯明白”。
(二)客觀過錯(cuò)說
該說認(rèn)為“過錯(cuò)是指任何與善良公民行為相偏離的行為?！笔切袨槿诵袨闆]有達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，行為人對(duì)注意義務(wù)的違反?！耙阅撤N行為標(biāo)準(zhǔn)來判定行為人有無過錯(cuò)”──以他人為標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)作為標(biāo)準(zhǔn)的他人，可以是善良家父、一般理性之人、中等偏上之人等等。認(rèn)為過錯(cuò)并非在于行為人的主觀心理狀態(tài)具有非難性，而在于行為具有應(yīng)受非難性?？陀^過錯(cuò)一般不區(qū)分故意與過失。過錯(cuò)主要表現(xiàn)為違反義務(wù)，是對(duì)事先義務(wù)(注意義務(wù))的違背。
(三)主客觀結(jié)合過錯(cuò)說
該說認(rèn)為，“過錯(cuò)是一個(gè)主觀和客觀要素相結(jié)合的概念，它是支配行為人從事在法律和道德上應(yīng)受非難的行為的故意或過失的狀態(tài)，換言之，是指行為人通過違背法律的道德的行為表現(xiàn)出來的主觀狀態(tài)”。既然主客觀結(jié)合過錯(cuò)說認(rèn)為過錯(cuò)是一種主觀狀態(tài)，那么，它在實(shí)質(zhì)上仍然是一種主觀過錯(cuò)說，只不過，它認(rèn)為，既然過錯(cuò)這種主觀狀態(tài)支配、導(dǎo)致了客觀的侵權(quán)行為，所以，認(rèn)定過錯(cuò)可以有客觀的標(biāo)準(zhǔn)。
過錯(cuò)的三種學(xué)說歸結(jié)起來只有兩種觀點(diǎn)，一種認(rèn)為過錯(cuò)是心理狀態(tài)，一種認(rèn)為過錯(cuò)是行為。過錯(cuò)到底是心理狀態(tài)還是行為，爭(zhēng)論還將繼續(xù)進(jìn)行下去。筆者支持客觀說。理由是，心理狀態(tài)是人的內(nèi)心活動(dòng)，難以捉摸、難以認(rèn)定、難以舉證，難以涵蓋法人的過錯(cuò)。法律評(píng)價(jià)的是人的行為。過錯(cuò)的法律意義應(yīng)指人的行為具有過錯(cuò)。過錯(cuò)是對(duì)行為人行為方式的否定性評(píng)價(jià)，它并不是與行為相獨(dú)立而實(shí)際存在的東西。說某人有過錯(cuò)是指行為的效果不符合某種標(biāo)準(zhǔn)。過錯(cuò)是評(píng)價(jià)的結(jié)果，評(píng)價(jià)的對(duì)象是行為，而不是心理狀態(tài)。過錯(cuò)是對(duì)行為依一定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)的結(jié)果，而非行為中含有過錯(cuò)這種因素。
二、過錯(cuò)的判定標(biāo)準(zhǔn)
過錯(cuò)是什么雖然有三種學(xué)說，但過錯(cuò)的判定標(biāo)準(zhǔn)卻是相同的，都采用的是客觀說的判定標(biāo)準(zhǔn)，即以某種客觀的行為標(biāo)準(zhǔn)來衡量行為人的行為，進(jìn)而認(rèn)定行為人有無過錯(cuò)。過錯(cuò)是對(duì)行為評(píng)價(jià)的結(jié)果，其評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是善良管理人的標(biāo)準(zhǔn)。即以行為人是否盡了善良管理人所應(yīng)防止損害之發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)判斷過錯(cuò)是否成立。善良管理人的標(biāo)準(zhǔn)來自羅馬法中的善良家父標(biāo)準(zhǔn)，可以分為抽象標(biāo)準(zhǔn)和具體標(biāo)準(zhǔn)。抽象標(biāo)準(zhǔn)即一般理智人所能達(dá)到的謹(jǐn)慎和勤勉，為通常所用的標(biāo)準(zhǔn)。具體標(biāo)準(zhǔn)是按事務(wù)的性質(zhì)和行為人的具體職責(zé)和實(shí)際能力提出的注意要求?，F(xiàn)代民法一般采用一般標(biāo)準(zhǔn)。“過錯(cuò)是指一個(gè)謹(jǐn)慎之人置身于加害人造成損害時(shí)的客觀情況所不會(huì)犯的行為差錯(cuò)。即法院在認(rèn)定過錯(cuò)時(shí)會(huì)問：一個(gè)謹(jǐn)慎，明智的人在本案中會(huì)作為這樣的行為或不作為這樣的行為。如果會(huì)則沒有過錯(cuò)，如果不會(huì)，則有過錯(cuò)?！?/p>
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的判定標(biāo)準(zhǔn)
在醫(yī)療損害賠償案件中,賠償義務(wù)主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是醫(yī)務(wù)人員，即就是個(gè)人開辦的私人診所，也是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形式出現(xiàn)的，而不是以自然人的身份出現(xiàn)的。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為代表的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施醫(yī)療行為出現(xiàn)的過錯(cuò)，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的判斷標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)分為抽象標(biāo)準(zhǔn)和具體標(biāo)準(zhǔn)。
?、遄⒁饬x務(wù)的具體標(biāo)準(zhǔn)
注意義務(wù)的具體標(biāo)準(zhǔn)，一般表現(xiàn)為法律和規(guī)章所規(guī)定的具體醫(yī)療行為的操作規(guī)程及醫(yī)界慣例。應(yīng)包括以下內(nèi)容：
⑴憲法和法律的普遍性規(guī)定，它是作為每一個(gè)公民都要遵守的規(guī)則。
?、漆t(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章;
?、切袠I(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的規(guī)章制度;
?、刃袠I(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程;
?、杉s定俗成的通行做法。成文的法律、法規(guī)、規(guī)章及各種診療護(hù)理常規(guī)、各項(xiàng)工作制度相對(duì)于醫(yī)療實(shí)踐而言總是滯后的，實(shí)踐發(fā)展到一定程度才可能上升為理論，制定出相應(yīng)的規(guī)章制度。以約定俗成的通行做法為注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，可以彌補(bǔ)一些新的診療方法因無成文的技術(shù)規(guī)范判定其是否存在過錯(cuò)的不足。承認(rèn)約定俗成的通行做法，不等于在什么情況下都可以此來判定醫(yī)療過錯(cuò)。正確的做法是：對(duì)已有成文規(guī)定的，必須依成文規(guī)定加以判定。只有對(duì)一些新的診療方法，沒有成文規(guī)定評(píng)定時(shí)，才可以考慮應(yīng)用在本醫(yī)療領(lǐng)域通行的約定俗成的做法作為判定標(biāo)準(zhǔn)。
?、孀⒁饬x務(wù)的抽象標(biāo)準(zhǔn)
1.醫(yī)療水準(zhǔn)
醫(yī)療水準(zhǔn)即合理的注意與適當(dāng)?shù)募夹g(shù)，就是醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，根據(jù)其崗位與職稱，盡到符合其相應(yīng)專業(yè)要求的學(xué)識(shí)、注意及技能，盡到符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水平的醫(yī)務(wù)人員于同一情況下所應(yīng)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療水準(zhǔn)是醫(yī)務(wù)人員對(duì)于自己的專門領(lǐng)域的工作具備最低基準(zhǔn)的能力，是醫(yī)師之所以為醫(yī)師、護(hù)士之所以為護(hù)士所必需的基本水平。
醫(yī)療水準(zhǔn)既不以相同職稱中實(shí)際水平最高的醫(yī)務(wù)人員的水平為標(biāo)準(zhǔn)，也不以相同職稱中實(shí)際水平最低的醫(yī)務(wù)人員的水平為標(biāo)準(zhǔn)，而是以相同職稱醫(yī)務(wù)人員總體的平均水平為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)人員具有相應(yīng)的技術(shù)職稱并就職于特定的醫(yī)療崗位從事醫(yī)療活動(dòng)，就可以推定其具備一般醫(yī)療專業(yè)水準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)具備的工作能力，不論其是否實(shí)際具有此種能力。這一標(biāo)準(zhǔn)被稱為“醫(yī)師成員的平均、通常具備的技術(shù)”。在實(shí)踐中,具有可操作性的辦法是以衛(wèi)生部、教育部在全國(guó)通用的醫(yī)科院校統(tǒng)編教材中規(guī)定的診療標(biāo)準(zhǔn)、用藥原則和中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出的且已被臨床廣泛運(yùn)用的診療技術(shù)作為認(rèn)定醫(yī)療行為是否合理的一般標(biāo)準(zhǔn)。
醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)療水準(zhǔn)，履行其最完善之注意義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)，怠于履行依該水準(zhǔn)所應(yīng)盡之注意義務(wù)，致他人身體損害的，即應(yīng)被認(rèn)定為有過錯(cuò)。
醫(yī)療水準(zhǔn)并不等同于醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)為學(xué)術(shù)水平，其因?qū)W術(shù)界公認(rèn)而形成，而醫(yī)療水準(zhǔn)則為實(shí)踐中的水平，是指醫(yī)界普遍實(shí)施的技術(shù)。由醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)到醫(yī)療水準(zhǔn)須經(jīng)三個(gè)階段。一是經(jīng)驗(yàn)階段。即針對(duì)某一特定疾病的治療方法，醫(yī)師將其實(shí)際治療的情況、進(jìn)程，具體地予以把握、思索，并加以驗(yàn)證，最后將其心得及結(jié)論在學(xué)術(shù)雜志上予以發(fā)表，以尋求共鳴。該階段只是關(guān)心該問題的醫(yī)師或醫(yī)學(xué)研究人員個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)，并未經(jīng)其他醫(yī)學(xué)工作者的質(zhì)疑、追試，未受有他人的客觀評(píng)價(jià)，自然不能作為判斷臨床醫(yī)生過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。二是學(xué)術(shù)界公認(rèn)階段。個(gè)人的治療經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)由其不斷的在學(xué)術(shù)雜志上發(fā)表，并且經(jīng)驗(yàn)不斷積累，從而引起其他學(xué)者、醫(yī)生的驗(yàn)證、追試，以致使該特定之治療行為具有客觀化、科學(xué)化的結(jié)論，被學(xué)術(shù)界公認(rèn)、肯定。但在此階段，該特定治療行為也只有現(xiàn)實(shí)遭遇同一案例的醫(yī)生、醫(yī)學(xué)者始能有所觸及，尚未能成為一般臨床醫(yī)師所用之診斷方法，當(dāng)然也不能成為判斷臨床醫(yī)生過錯(cuò)的標(biāo)準(zhǔn)。三是普及化階段。前述的特定診療行為經(jīng)由前兩個(gè)階段后，經(jīng)過普及推行，該特定醫(yī)療方法已被肯定，且被普遍化的接受，并達(dá)到期待可被一般職業(yè)醫(yī)生所知悉和運(yùn)用的程度。這種診療行為就由醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)變成為醫(yī)療水準(zhǔn)。一項(xiàng)醫(yī)療方法從最初被發(fā)現(xiàn)，到學(xué)術(shù)界公認(rèn)，再到普及到一般醫(yī)務(wù)人員，需要一個(gè)過程，因此不能以醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)，而應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療水準(zhǔn)作為判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的基本標(biāo)準(zhǔn)。
㈢判定醫(yī)療過錯(cuò)的輔助標(biāo)準(zhǔn)
1.?？扑?/p>
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)分工越來越細(xì)，醫(yī)務(wù)工作者依其專業(yè)，有醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)師、麻醉師、藥劑師等區(qū)分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)根據(jù)不同的專業(yè)設(shè)置了內(nèi)科、外科、兒科、五官科、婦產(chǎn)科等諸多科室，每個(gè)科內(nèi)都有專業(yè)醫(yī)師，如今已不再，也不可能有包治百病的全能醫(yī)師。?？漆t(yī)務(wù)人員對(duì)其專門領(lǐng)域內(nèi)的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要高于一般醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)。?？漆t(yī)務(wù)人員的注意標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)依其所從事的專業(yè)加以判斷。即在過錯(cuò)判斷標(biāo)準(zhǔn)上，專科醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平應(yīng)當(dāng)采取?？漆t(yī)務(wù)人員之注意程度，即以實(shí)施醫(yī)療行為當(dāng)時(shí)?？漆t(yī)務(wù)人員通常應(yīng)具備的知識(shí)和技術(shù)作為一般標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于某醫(yī)務(wù)人員是否為?？漆t(yī)務(wù)人員?是什么專科的醫(yī)務(wù)人員?應(yīng)以該醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)療行為的?？谱鳛榕袛嘁罁?jù)，不能以其是否取得該專業(yè)的執(zhí)業(yè)證書、資格證書為依據(jù)，也不能依其持有的執(zhí)業(yè)證書、資格證書為依據(jù)。倘若某?？漆t(yī)務(wù)人員的能力低于該專科領(lǐng)域的一般標(biāo)準(zhǔn)，給患者造成人身損害時(shí)，可判斷該醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)。如果非專科醫(yī)務(wù)人員從事?？漆t(yī)務(wù)人員工作，或者此?？漆t(yī)務(wù)人員從事彼專科工作，應(yīng)依實(shí)施醫(yī)療行為所在領(lǐng)域的一般標(biāo)準(zhǔn)來判斷該醫(yī)務(wù)人員是否存在過錯(cuò)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受患者就診時(shí)，應(yīng)當(dāng)負(fù)有使患者接受相應(yīng)?？圃\療的注意義務(wù)，如安排其到相應(yīng)的科室就診、代為介紹或予以勸告其接受?？漆t(yī)師的診療。否則，除受患者要求或有緊急情況者外，即可能構(gòu)成過錯(cuò)。
2.醫(yī)療時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)
確定醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平及注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)為基本的判斷標(biāo)準(zhǔn)。即便在醫(yī)療活動(dòng)結(jié)束后，確定醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)時(shí)醫(yī)療水準(zhǔn)有了較大提高，也不能以此時(shí)的醫(yī)療水平為認(rèn)定過錯(cuò)的依據(jù)。以醫(yī)療時(shí)的醫(yī)學(xué)水平為判斷標(biāo)準(zhǔn)，也就意味著醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)為患者提供醫(yī)療活動(dòng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平認(rèn)為妥當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)負(fù)有隨時(shí)汲取醫(yī)學(xué)知識(shí)及技術(shù)之義務(wù)，其如不能盡此義務(wù)而冒險(xiǎn)行醫(yī)的，則往往可能被認(rèn)定為存在過失。
3.地域差異
由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)不可能在社會(huì)的每一個(gè)角落以同樣的速度予以普及,醫(yī)院所處地域不同,必然會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)水平差異。經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備落后，醫(yī)療技術(shù)的普及程度較低。因此，判定醫(yī)務(wù)人員是否盡到注意義務(wù)，應(yīng)以經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平大致相當(dāng)?shù)貐^(qū)或類似地區(qū)的醫(yī)療水平為依據(jù)。而且，落后地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在患者就診時(shí)，應(yīng)當(dāng)負(fù)有使患者前往先進(jìn)地區(qū)或醫(yī)療水平較高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的注意義務(wù)。未盡這一義務(wù)的，不得以本地區(qū)落后為由主張免責(zé)。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)。
我國(guó)對(duì)醫(yī)院的管理實(shí)行分級(jí)管理制度，級(jí)別越高的醫(yī)院具有設(shè)備精良、物資齊備、人才豐富、技術(shù)力量雄厚的特點(diǎn)，與之相應(yīng)的是收費(fèi)高，診療水平也應(yīng)該高。不同等級(jí)的醫(yī)院，應(yīng)按不同等級(jí)醫(yī)院所應(yīng)具備的能力來判定是否存在過失。對(duì)于低等級(jí)的醫(yī)院，診療能力受限，遇到難以診治的患者應(yīng)告知其轉(zhuǎn)診。若未履行轉(zhuǎn)診告知義務(wù)，就不能以醫(yī)院等級(jí)低、水平有限請(qǐng)求免責(zé)。
5.醫(yī)療緊急性
醫(yī)療上的緊急情形通常表現(xiàn)為：一是時(shí)間上的緊急,此種情況下醫(yī)生的診療時(shí)間非常短暫,醫(yī)生不可能象在正常情形下那樣對(duì)患者的病情及癥狀詳細(xì)的檢查、診斷，作出十分全面的考慮和安排。二是事項(xiàng)上的緊急,此時(shí)采取任何治療措施直接關(guān)系到患者的生死存亡,醫(yī)生只能憑借自己的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)對(duì)病情迅速做出緊急的決斷，盡可能排除危險(xiǎn),挽救患者生命。醫(yī)療上的這種情況類似于侵權(quán)行為法中的緊急避險(xiǎn)，醫(yī)生在緊急狀態(tài)下所具備的思維能力、判斷能力和預(yù)見能力與時(shí)間充裕的一般情形下肯定是有差別的，應(yīng)低于一般的醫(yī)療情形。
6.最佳判斷原則。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)所為的醫(yī)療行為除必須符合其專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求的注意義務(wù)、學(xué)識(shí)及技術(shù)之外，還必須是其最佳判斷。換句話說，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)判斷能力高于一般標(biāo)準(zhǔn)，而該醫(yī)務(wù)人員又明知一般標(biāo)準(zhǔn)所要求的醫(yī)療方法具有不合理的危險(xiǎn)性時(shí)，對(duì)該醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)的要求應(yīng)高于一般標(biāo)準(zhǔn)，而不以該醫(yī)務(wù)人員之診療行為符合一般標(biāo)準(zhǔn)即可免責(zé)。最佳判斷法則與醫(yī)師的一般注意義務(wù)有別。 最佳判斷法則應(yīng)僅適用于該最佳判斷的治療方法不增加患者危險(xiǎn)性或該治療方法已被認(rèn)為屬于“可尊重的少數(shù)”時(shí)，方可適用。
7.造成患者合理信賴的宣傳
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》明確禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”或者同類含義文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室、醫(yī)務(wù)人員通過名稱、廣告等方式宣傳或者暗示診療效果，或者對(duì)患者進(jìn)行某種診療效果的承諾，如對(duì)某種疾病、某種診療方法有特殊技能，對(duì)某種手術(shù)的成功率為100%等進(jìn)行明確的介紹、渲染，足以使患者產(chǎn)生合理信賴的，則應(yīng)當(dāng)保護(hù)患者這種合理的信賴，在判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮這一因素來確定其注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。
四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)的具體認(rèn)定
?、逶\斷的過錯(cuò)
1. 問診的過錯(cuò)
醫(yī)療上對(duì)病史詢問有嚴(yán)格的規(guī)定，包括病因及誘因、主要癥狀及出現(xiàn)的時(shí)間，伴隨癥狀、相關(guān)的陰性癥狀、體征、以前的診治經(jīng)過、病情的發(fā)展過程及有鑒別意義的其他陰性癥狀、過敏史、個(gè)人史、家族史、月經(jīng)婚育史等。如果沒有按醫(yī)學(xué)教材《診斷學(xué)》全面、仔細(xì)問診，遺漏重要病歷、癥狀，就是違反問診義務(wù)，可認(rèn)定有過錯(cuò)。
2. 檢查的過錯(cuò)
檢查包括體格檢查和輔助檢查。檢查的過錯(cuò)分為實(shí)施檢查的過錯(cuò)和未實(shí)施檢查的過錯(cuò)。
實(shí)施檢查的過錯(cuò)包括四種情形：一是實(shí)施了不必要的檢查;二是應(yīng)實(shí)施檢查但選擇錯(cuò)誤或檢查不充分而遲于準(zhǔn)確診斷;三是在實(shí)施檢查過程中操作錯(cuò)誤而致患者器官受損;四是研究檢查結(jié)果有錯(cuò)誤。
未實(shí)施檢查的過錯(cuò)包括兩種情形：一是醫(yī)師未依當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水準(zhǔn)實(shí)施相當(dāng)?shù)臋z查;二是怠于適切相當(dāng)之檢查。
?、朋w格檢查的過錯(cuò)
是否按照《病歷編寫手冊(cè)》、醫(yī)學(xué)教材《診斷學(xué)》的要求，全面查體及有針對(duì)性地進(jìn)行專科查體。
⑵輔助檢查的過錯(cuò)
是否根據(jù)病史、體格檢查結(jié)果得到的初步判斷來給予針對(duì)性的檢查。對(duì)價(jià)格昂貴的檢查、可能對(duì)人體造成損害的檢查是否取得了患者的同意。
⑶鑒別診斷的過錯(cuò)
臨床上的病情表現(xiàn)常常不像教科書所描述的那樣典型，同時(shí)許多疾病有相同或相近的臨床表現(xiàn)，因此要做出一個(gè)明確的診斷，必須將具有相同或相近臨床表現(xiàn)的其他疾病予以排除，即鑒別診斷。如果對(duì)具有相同或相近臨床表現(xiàn)的其他疾病沒有做充分的鑒別診斷，出現(xiàn)誤診，可以認(rèn)定為有過錯(cuò)。
?、嬷委煹倪^錯(cuò)
1.治療方法選擇的過錯(cuò)
每種疾病常常具有多種治療方法及治療方案，醫(yī)生具有一定的自由裁量權(quán)，但醫(yī)生應(yīng)盡可能選擇最適合該患者的治療方法及方案。一般而言醫(yī)生掌握治療的主動(dòng)權(quán)，治療方案應(yīng)以醫(yī)生的意見為主。但對(duì)于一種疾病存在藥物治療、手術(shù)治療、放療、化療等多種治療方法，存在不同的藥物、不同的手術(shù)、放療、化療等治療方案時(shí)，應(yīng)對(duì)各種治療方法、治療方案的適應(yīng)癥、優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行告知，說明醫(yī)生選擇某種治療方法的理由，但是否治療及治療方案選擇的決定權(quán)應(yīng)屬于患者及其家屬。對(duì)于手術(shù)或者可能造成患者損害的、費(fèi)用昂貴的、實(shí)驗(yàn)性的治療應(yīng)充分告知并取得患者書面同意，緊急情況除外。
2.治療時(shí)機(jī)選擇的過錯(cuò)
重?；颊叩皆菏欠窦皶r(shí)治療，治療措施是否及時(shí)實(shí)施，
3.用藥的過錯(cuò)
?、胚`背用藥原則或禁忌證;⑵用藥劑量過大，時(shí)間過長(zhǎng)，使患者發(fā)生藥物毒性反應(yīng)、中毒死亡或發(fā)生其他中毒后遺癥;⑶藥量不足，不能達(dá)到醫(yī)療效果;⑷用錯(cuò)藥物;④遺漏藥物過敏史而使用患者過敏的藥物;藥物過敏搶救不當(dāng)。
4.手術(shù)的過錯(cuò)
?、判g(shù)前判斷的過錯(cuò)
手術(shù)進(jìn)行與否、手術(shù)方案的選擇、手術(shù)時(shí)期的判斷不當(dāng)。
?、剖中g(shù)進(jìn)行中的過錯(cuò)
?、偈中g(shù)部位選擇錯(cuò)誤;②手術(shù)操作不當(dāng)，損傷或誤切組織、器官;③擅自更改手術(shù)方案、擴(kuò)大手術(shù)范圍;④不認(rèn)真執(zhí)行器械物品計(jì)數(shù)核對(duì)制度，異物遺留在手術(shù)腔內(nèi);
?、切g(shù)后管理的過錯(cuò)
?、傩g(shù)后觀察不認(rèn)真，未發(fā)現(xiàn)病情變化，或發(fā)現(xiàn)病情變化，未做及時(shí)處理。②對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥認(rèn)識(shí)失誤，延誤搶救時(shí)機(jī)。
5.麻醉的過錯(cuò)
⑴麻醉時(shí)機(jī)、方法、藥物選擇不當(dāng);
?、坡樽砑笆中g(shù)操作不當(dāng)： ①插管誤入食道或一側(cè)支氣管;②硬膜外管置入蛛網(wǎng)膜下腔未發(fā)現(xiàn);③大量局麻醉注入血管;④淺麻醉下眼心反射、膽心反射等;⑤空氣栓塞，骨科手術(shù)中的脂肪栓塞，肺栓塞。
?、锹樽砉芾聿划?dāng)：①麻醉藥、肌松藥用后通氣不足，氣管導(dǎo)管扭折，分泌物堵塞或接頭脫落，舌后墜，嘔吐物未及時(shí)管理;⑵椎管內(nèi)麻醉平面過高或輔助用藥導(dǎo)致呼吸抑制未及時(shí)處理;③大出血病人未及時(shí)補(bǔ)充血容量，或心功障礙病人輸液過多、過快致心衰、肺水腫;④術(shù)后拔管過早或肌松藥未完全消失、再箭毒化致呼吸抑制、通氣不足;⑤并存疾病未發(fā)現(xiàn)致處理失誤;⑥缺O(jiān)2、CO2蓄積引起神經(jīng)反射致呼吸循環(huán)紊亂;⑦全麻因改變體位致循環(huán)功能紊亂或氣管插管脫出。
6.輸血的過錯(cuò)
?、儆捎隍?yàn)血送血等環(huán)節(jié)疏忽，給患者輸入了血型不合的血。②輸入有污染的血。③輸入有傳染病源的血液。
7.放射線治療的過錯(cuò)
放射線治療適應(yīng)性選擇錯(cuò)誤、治療部位錯(cuò)誤、放射線劑量過大造成灼傷等。
?、绮∏橛^察的過錯(cuò)
對(duì)病情的變化是否仔細(xì)全面觀察了解;是否采取了相應(yīng)的診斷;是否采取了相應(yīng)的治療措施。
㈣護(hù)理的過錯(cuò)
用錯(cuò)藥、盲目執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑、不認(rèn)真執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程、擅離職守、不仔細(xì)觀察病情。
㈤醫(yī)務(wù)人員的故意
民事責(zé)任注重對(duì)受害人的補(bǔ)償，因此民法中對(duì)過錯(cuò)是故意還是過失并不十分注重。立法和學(xué)理上經(jīng)常以過失舉輕以明重，因過失即可負(fù)責(zé)的情況下故意更應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。因此，醫(yī)療損害賠償責(zé)任中過錯(cuò)不僅是指過失，也包括故意。醫(yī)務(wù)人員因個(gè)人目的而故意加害患者，如果利用了其醫(yī)務(wù)人員的身份、或者利用進(jìn)行醫(yī)療行為之便等，這些外在特征都可以表明該行為是職務(wù)行為。在醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)行為故意造成侵害的情況下，患者仍然可以請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任。常見的醫(yī)療故意有：① 醫(yī)院私自生產(chǎn)、配制未經(jīng)國(guó)家專門檢驗(yàn)批準(zhǔn)的藥物，給患者造成損害的;②故意購(gòu)買不合格或廢舊的醫(yī)療器械給患者造成損害的;③因患者無錢醫(yī)院不予收治搶救，造成急癥患者死亡、殘廢等嚴(yán)重后果的;④利用醫(yī)療技術(shù)和自己從事醫(yī)療行為的便利對(duì)與自己曾有糾紛、不滿的患者進(jìn)行報(bào)復(fù)，故意侵害患者身體的;⑤為經(jīng)濟(jì)利益采取本不應(yīng)進(jìn)行的醫(yī)療行為，而該醫(yī)療行為不可避免地會(huì)給患者造成人身損害的;⑥明知不立即采取措施會(huì)造成嚴(yán)重后果，仍不采取措施放任結(jié)果發(fā)生的。
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