臨床工作中，藥物治療是一種常見診療方法，涉及多個(gè)部門、多個(gè)環(huán)節(jié)。任何一項(xiàng)藥物治療醫(yī)囑均需要多人完成包括處方、準(zhǔn)備與分發(fā)、實(shí)施、監(jiān)測(cè)等 80 - 200 個(gè)具體步驟。
研究顯示，住院患者接受藥物靜脈治療的幾率可高達(dá) 90%，患者住院期間焦慮的第一位原因就是擔(dān)心用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，事實(shí)上用藥錯(cuò)誤在臨床上經(jīng)常發(fā)生。本研究將從概念、分類、發(fā)生率、原因、管理策略等方面對(duì)用藥錯(cuò)誤的研究進(jìn)行綜述，以期為減少用藥錯(cuò)誤、保障患者安全提供參考依據(jù)。
一、用藥錯(cuò)誤的概念
美國(guó)國(guó)家用藥錯(cuò)誤報(bào)告及預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì) (the National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention，NCC MERP) 將用藥錯(cuò)誤 (medication error，ME) 定義為：在藥物治療過程中，醫(yī)療專業(yè)人員、患者或消費(fèi)者不恰當(dāng)?shù)厥褂盟幬锘蛞虼嗽斐苫颊邠p傷的、可預(yù)防的事件。
此類事件的發(fā)生可能與專業(yè)醫(yī)療行為、健康醫(yī)療產(chǎn)品、工作流程及系統(tǒng)有關(guān)，包括處方的開具、醫(yī)囑的溝通；產(chǎn)品的標(biāo)識(shí)、包裝與命名；藥品的調(diào)劑、分類與給藥；療效監(jiān)測(cè)；患者教育等。不同研究中，對(duì) ME 的操作性定義有不同，如在給藥過程中，用藥錯(cuò)誤指“5 wrongs”，即藥物、時(shí)間、患者、途徑、劑量的錯(cuò)誤。目前我國(guó)對(duì)用藥錯(cuò)誤還沒有明確定義。
藥物不良事件 (adverse drug event，ADE)、藥物不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR) 與 ME 既有聯(lián)系，又有區(qū)別。ADE 指藥物治療過程中出現(xiàn)的不良臨床事件，它不一定與該藥有因果關(guān)系，分為可預(yù)防、可改善、不可預(yù)防三類。用藥錯(cuò)誤引起的藥物不良事件都是可以預(yù)防和改善的，而不可預(yù)防的藥物不良事件不是由用藥錯(cuò)誤引起的。
用藥錯(cuò)誤不一定都會(huì)產(chǎn)生不良的結(jié)果，所以，用藥錯(cuò)誤不完全等同于藥物不良事件。臨床數(shù)據(jù)顯示，大約有 1/3 -1/2 的藥物不良事件與用藥錯(cuò)誤有關(guān)。ADR 是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)，是藥物的屬性或患者的機(jī)體差異所致，不屬于 ME，屬于藥物不良事件。
二、用藥錯(cuò)誤的發(fā)生情況及成本
用藥錯(cuò)誤發(fā)生于藥物治療過程中的任何環(huán)節(jié)，最常發(fā)生在處方和給藥環(huán)節(jié)。有數(shù)據(jù)顯示，在處方環(huán)節(jié)，每千入院患者中會(huì)發(fā)生 12.3-1400 個(gè)用藥錯(cuò)誤，每千個(gè)用藥醫(yī)囑中有 0.6～53 個(gè)用藥錯(cuò)誤；在給藥環(huán)節(jié)，每 100 機(jī)會(huì)／劑量有 2.4 -11.1 個(gè)用藥錯(cuò)誤發(fā)生。
而僅 25%- 63% 的用藥錯(cuò)誤被報(bào)告，用藥錯(cuò)誤常被低估。值得注意的是，用藥錯(cuò)誤發(fā)生率的相關(guān)研究存在較大異質(zhì)性：度量發(fā)生率的單位有不同，如每患者發(fā)生數(shù)、每天發(fā)生數(shù)、每千患者日發(fā)生數(shù)、每千劑發(fā)生數(shù)。收集數(shù)據(jù)有不同方法，如自愿報(bào)告系統(tǒng)、病歷審查、參與式或非參與式觀察、訪談。
發(fā)生率會(huì)因方法的不同而有差異，如采用核檢表能檢出 23.5% 的用藥錯(cuò)誤，而采用直接觀察法能檢出 31%。研究場(chǎng)所也有不同，包括醫(yī)院、護(hù)理院、門診、兒科、ICU、精神科等。對(duì)用藥差錯(cuò)的定義有不同。故在比較用藥差錯(cuò)發(fā)生率時(shí)要特別謹(jǐn)慎。我國(guó)對(duì)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率研究尚少，多為不良事件中的構(gòu)成比。
美國(guó)每年至少有 150 萬(wàn)人發(fā)生用藥錯(cuò)誤，導(dǎo)致每年增加 3.5 億美元的住院費(fèi)用、7 000 人死亡，并成為第 8 位死亡原因。據(jù)估算，每家醫(yī)院每年為嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤花費(fèi) 290 萬(wàn)美元。
1993 年美國(guó)醫(yī)生保險(xiǎn)商協(xié)會(huì)對(duì) 11.7 萬(wàn)件醫(yī)療索賠和訴訟的分析發(fā)現(xiàn)，用藥錯(cuò)誤是第二大原因，且索賠金額也位居第二。澳大利亞每年 1% 的住院與用藥錯(cuò)誤有關(guān)，造成 3.5 億澳元的損失。英國(guó)的用藥錯(cuò)誤占到不良事件的 10% - 20%，每年造成 2 億 -4 億歐元的損失?？梢娪盟庡e(cuò)誤對(duì)患者乃至經(jīng)濟(jì)帶來很大負(fù)擔(dān)。
三、用藥錯(cuò)誤的分類分級(jí)
美國(guó) NCC MERP 將用藥錯(cuò)誤分為 14 類：遺漏給藥、劑量錯(cuò)誤、濃度錯(cuò)誤、藥物錯(cuò)誤、劑型錯(cuò)誤、給藥技術(shù)錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤、速度錯(cuò)誤、持續(xù)時(shí)間錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤、監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤、藥物過期及其他錯(cuò)誤。另外，Aronson 基于行為分類，將用藥錯(cuò)誤分為 4 種：知識(shí)相關(guān)錯(cuò)誤、制度相關(guān)錯(cuò)誤、操作／行為相關(guān)錯(cuò)誤、記憶相關(guān)錯(cuò)誤，其更容易用于事件的文本報(bào)告。
美國(guó) NCC MERP 的分級(jí)方法最為常用，將用藥錯(cuò)誤分為 9 級(jí)（A-I 級(jí)）：A 級(jí)：沒有錯(cuò)誤，但環(huán)境或事件有可能導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤；B 級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，但未到達(dá)患者；C 級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，到達(dá)患者，但未造成傷害；D 級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，到達(dá)患者，需進(jìn)行監(jiān)測(cè)來確認(rèn)未造成傷害或要有干預(yù)措施來排除傷害；
E 級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)；F 級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，造成患者短暫損害，需要住院或延長(zhǎng)住院時(shí)間；G 級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，造成患者永久損害；H 級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，需要干預(yù)措施來維持生命；I 級(jí)：錯(cuò)誤發(fā)生，造成患者死亡。有研究將用藥錯(cuò)誤分為輕、中、重 3 個(gè)級(jí)別。
我國(guó)依據(jù)對(duì)原患疾病的影響，將藥物不良反應(yīng)／事件分為不明顯、病程延長(zhǎng)、病情加重、導(dǎo)致后遺癥、導(dǎo)致死亡 5 個(gè)級(jí)別，對(duì)用藥錯(cuò)誤尚沒有明確的分類和分級(jí)。
四、用藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因
美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心匯總了用藥各環(huán)節(jié)發(fā)生錯(cuò)誤的原因，見表 1。美國(guó) NCCMERP 將用藥錯(cuò)誤的直接原因分為 5 大類：溝通（如縮略語(yǔ)、小數(shù)點(diǎn)錯(cuò)誤）、藥名混淆（如商品名或通用名與其他藥名看似或聽似）、標(biāo)簽及說明書問題（如字跡不清、與其他外觀相似、描述不清或誤導(dǎo)）、人為因素（如知識(shí)不足、計(jì)算錯(cuò)誤、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤、工作壓力、疲勞）、包裝／設(shè)計(jì)（如給藥設(shè)備選擇錯(cuò)誤、包裝的顏色、形狀和大小與其他產(chǎn)品易混淆）；
系統(tǒng)原因包括采光、噪音、頻繁中斷和打擾、培訓(xùn)、人員配置、專業(yè)人員數(shù)量、對(duì)衛(wèi)生保健人員或沒有經(jīng)驗(yàn)人員的安置、覆蓋患者護(hù)理的系統(tǒng)（如流動(dòng)人員、機(jī)構(gòu)覆蓋面）、政策和流程、衛(wèi)生保健人員間的溝通、患者咨詢、現(xiàn)場(chǎng)藥物庫(kù)存、預(yù)印醫(yī)囑及其他，并發(fā)現(xiàn) 5 種用藥錯(cuò)誤相關(guān)高危行為：在分發(fā)、實(shí)施或更換藥物時(shí)，“拿著就去”而沒有仔細(xì)閱讀藥物的標(biāo)簽；害怕或不愿尋求幫助或澄清；未做好患者用藥教育；對(duì)所用藥物的知識(shí)掌握不全；使用高危藥物時(shí)未執(zhí)行雙重核對(duì)；未交流患者重要信息。
五、用藥錯(cuò)誤的管理策略
1．建立非懲罰的安全文化和自愿報(bào)告體系：人是有可能犯錯(cuò)的，這是無法避免的。所以，對(duì)差錯(cuò)的防控應(yīng)放在系統(tǒng)層面，而不是對(duì)個(gè)體的處罰和責(zé)備。不良事件報(bào)告應(yīng)該是自愿的，是為提高和學(xué)習(xí)。創(chuàng)造非懲罰的環(huán)境，鼓勵(lì)報(bào)告差錯(cuò)事故并對(duì)事件的原因進(jìn)行分析，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是防范同樣錯(cuò)誤再次發(fā)生的最好方法。
研究顯示，相比懲罰性文化環(huán)境，非懲罰性環(huán)境下護(hù)士報(bào)告差錯(cuò)的次數(shù)更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，建立非懲罰性的安全文化和方便、快捷的用藥錯(cuò)誤報(bào)告系統(tǒng)尤為重要，須特別重視收集未遂事件 (near miss)。
2．開展患者用藥教育，鼓勵(lì)患者參與用藥管理：患者用藥教育 (patient medication education，PME) 是指對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，目的是增加患者用藥知識(shí)，預(yù)防藥品不良反應(yīng)，提高患者用藥的依從性，降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。
可就藥物的名字和用途、藥物服用的時(shí)間和方法、不良反應(yīng)及處理、藥物間相互、依從性問題等，通過門診、住院、出院、采用知識(shí)壁報(bào)、紙質(zhì)用藥指導(dǎo)單、用藥知識(shí)講座、網(wǎng)絡(luò)、用藥咨詢等方式進(jìn)行患者教育。近年來，患者參與醫(yī)療安全的重要性日益受到重視。
患者參與安全管理包括：提供病史、觀察、核對(duì)醫(yī)療過程、識(shí)別和報(bào)告治療并發(fā)癥、說出自己感覺到的不安全等。住院患者自己避免用藥錯(cuò)誤的方法：(1) 向醫(yī)生或護(hù)士詢問使用的是什么藥物；(2) 拒絕使用未說明用途的藥物；(3) 當(dāng)自己不能監(jiān)督用藥過程時(shí)，有權(quán)力找一個(gè)代理人來處理；
(4) 手術(shù)前詢問是否需要使用藥物，以便能及時(shí)使用或停用某些藥物；(5) 出院前索取藥物清單，并請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員核查，確保自己已了解如何服用這些藥物。另外，要注意消除影響患者參與管理的個(gè)人內(nèi)省性障礙（如缺乏知識(shí)、缺乏認(rèn)知資源、軀體疾病或疼痛）、人際間障礙（如冒犯醫(yī)務(wù)人員的恐懼、與醫(yī)務(wù)人員缺乏交流或低效交流）和文化障礙（如組織安全文化、鼓勵(lì)患者參與的程度）。
3．改善工作環(huán)境：工作環(huán)境作為系統(tǒng)因素也影響用藥安全。除了增加人力配置、降低工作強(qiáng)度和工作壓力等外，還應(yīng)重視干擾和采光問題。在臨床工作環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員的工作常被電話、噪音、對(duì)話等外部干擾以及走神等內(nèi)部干擾所打斷。干擾可消耗前額葉皮層的可用資源，使人很難集中于手邊工作。藥物治療是一項(xiàng)要求精力高度集中的活動(dòng)。
Freeman 等對(duì)護(hù)士用藥過程實(shí)施 59 次直接觀察，共發(fā)現(xiàn)了 194 次被打擾現(xiàn)象，平均每次 3. 29 次；減少藥物治療用藥過程中的干擾和中斷，用藥錯(cuò)誤率也相應(yīng)下降。在給藥過程中，減少工作干擾的措施：藥物治療核檢表；不參與非必要的交流；團(tuán)隊(duì)合作，如由他人來接聽電話；穿戴色彩明亮的特殊馬甲或腰帶；在藥車或藥物調(diào)配臺(tái)面放置“請(qǐng)勿打擾”警示牌，建立不被打擾的區(qū)域；制作拒絕打擾時(shí)的語(yǔ)言腳本；在藥物治療高峰期限制接聽不必要的電話等。
采光也需要引起重視。對(duì)美國(guó)藥典委員會(huì) MEDMARX 數(shù)據(jù)庫(kù) 1999-2006 年自愿報(bào)告的藥物不良事件發(fā)生原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，照明不足占到 1%。光照不足或過量，會(huì)導(dǎo)致視覺疲勞和眼刺激癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致視力損害，從而增加發(fā)生用藥錯(cuò)誤的危險(xiǎn)。
所以管理者和工作人員必須清楚照明和視覺的關(guān)系，可采取保證充足、合適的照明和視覺對(duì)比的措施，如從很亮的走廊進(jìn)入黑暗的病房時(shí)，要有充足的時(shí)間來進(jìn)行暗適應(yīng)；定期維護(hù)儀器設(shè)備上的照明。
4．加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，完善用藥流程和規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員的安全用藥培訓(xùn)也是預(yù)防用藥錯(cuò)誤的重要策略。隨著藥品品種和數(shù)量的不斷增加、新的信息技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員須不斷更新用藥相關(guān)知識(shí)。
有研究顯示，大部分護(hù)士對(duì)用藥錯(cuò)誤相關(guān)概念、防范責(zé)任認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)藥物不良事件的報(bào)告意愿率不高。一方面應(yīng)完善用藥相關(guān)流程和規(guī)范，另一方面應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，重點(diǎn)包括臨床新藥物、高危藥物、院內(nèi)外的用藥錯(cuò)誤、用藥相關(guān)流程、制度等。
5．評(píng)估和采用信息化、自動(dòng)化技術(shù)：越來越多的信息化、自動(dòng)化技術(shù)已經(jīng)運(yùn)用到藥物治療過程中，以期降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，如藥房機(jī)器人、自動(dòng)分配柜、條形碼掃描、具有臨床決策功能的計(jì)算機(jī)醫(yī)囑錄入系統(tǒng)、臨床電子醫(yī)療管理記錄、智能泵等。但系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，這些新技術(shù)對(duì)降低用藥錯(cuò)誤發(fā)生率存在不一致的研究結(jié)果，還需要進(jìn)一步研究來證明其在減少用藥錯(cuò)誤中的作用。
用藥錯(cuò)誤是臨床常見的醫(yī)療錯(cuò)誤，管理者和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備防范用藥錯(cuò)誤的意識(shí)和能力，并需要開展進(jìn)一步的研究，為用藥安全的實(shí)踐提供優(yōu)質(zhì)的證據(jù)。
文章摘自《中華現(xiàn)代護(hù)理雜志》2014 年 7 月 26 日第 20 卷第 21 期 P2593 - 2595
文章作者：黎雪梅 李繼平
編輯： journal003
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