病史特點(diǎn)：
患者，女，70 歲，因“發(fā)熱腹痛 50 天，伴頭痛 8 天”
患者 50 天前進(jìn)食后出現(xiàn)左上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，伴腹脹，自覺發(fā)冷（具體體溫不詳），無惡心嘔吐，無腹瀉，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予以輸液治療（具體用藥及時(shí)間不詳），患者癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，45 天前患者感覺腹痛腹脹較前加重，至玉山縣人民醫(yī)院就診，查“血常規(guī)：CBC7.3*10^9/L,Plt57*10^9/L, 泌尿系 B 超提示左腎結(jié)石，右腎囊腫”，給予口服藥物對(duì)癥治療（具體不詳）后患者未見明顯好轉(zhuǎn)，遂于縣人民醫(yī)院住院治療，住院期間患者腹脹腹痛較前好轉(zhuǎn)，住院后 2 天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫 39 度，無畏寒寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無惡心嘔吐，無皮疹關(guān)節(jié)酸痛，予以查“血培養(yǎng)藤黃微球菌，腹部 MRI 增強(qiáng) 1、肝脾體積中重度增大，2、脾臟多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤 3、右腎囊腫 4、左側(cè)胸腔積液”，診斷為“發(fā)熱待查，敗血癥”，給予“阿莫西林克拉維酸 6 天，頭孢唑肟 2 天，頭孢吡肟及阿奇霉素 9 天”抗感染治療后患者體溫較前有下降趨勢(shì)，但仍波動(dòng)于 38.5 度左右，建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，患者回家未予治療，期間體溫不詳，15 天前患者因發(fā)熱再次至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診予以“阿米卡星、頭孢曲松、地塞米松治療 5 天”后，患者體溫降至正常，8 天前患者出現(xiàn)頭痛，無惡心嘔吐，繼續(xù)予以“頭孢曲松”治療，患者頭痛未見明顯好轉(zhuǎn)，3 天前患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫未測(cè)，伴頭痛，性質(zhì)基本同前，今為求進(jìn)一步治療，遂來我院，門診擬“發(fā)熱待查”收住入院。
患者高血壓病史 8 年，最高血壓不詳，服用拉貝洛爾 1/4 片，QD 治療，自訴血壓控制可。
“純紅細(xì)胞再生障礙性貧血”6 年，平時(shí)服用潑尼松 1/2 片治療
體格檢查：神清，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右側(cè)結(jié)膜出血，口唇無紫紺，左側(cè)嘴角破潰結(jié)痂，咽無明顯充血，扁桃體無腫大及膿性分泌物，左側(cè)頰部下方可觸及一大小約為 2*1.5cm 大小的腫塊，質(zhì)硬，邊界清，活動(dòng)可，無明顯壓痛。雙肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低、雙下肺可聞及粗濕啰音，心率齊，腹平軟，未及明顯壓痛及發(fā)跳痛，腸鳴音可，雙腎區(qū)叩擊痛陰性；雙上肢可見片狀淤血瘀斑，雙下肢無凹陷性水腫；雙側(cè)髖關(guān)節(jié)皮膚可見水泡，頸抵抗可疑陽性。雙側(cè) Babinski 征陰性。
11-7 血小板 18*10^9/L ( 手工計(jì)數(shù)）
lynn0201：
急診頭顱及胸部 CT 平掃：顱腦 CT 平掃顱內(nèi)未見異常。兩肺紋理增多，兩肺多發(fā)滲出灶及纖維條索灶，兩肺散在小結(jié)節(jié)，炎性結(jié)節(jié)考慮，左側(cè)胸腔積液伴部分肺組織膨脹不全改變，內(nèi)見點(diǎn)狀鈣化
lynn0201：
11-8 日行腰穿 + 骨穿
lynn0201：
2011-11-7 淺表包塊 B 超：左面頰部皮下組織內(nèi)多發(fā)低回聲包塊，炎性病灶可能，結(jié)合臨床及其他檢查。
該患者診斷及治療方案！
喻敏 yumin：
病例特點(diǎn)：1、老年女性，長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，既往高血壓及純紅再障病史。
2、長(zhǎng)程發(fā)熱，加重伴頭痛 8 天，無皮疹及關(guān)節(jié)肌肉癥狀等。體征：皮膚黏膜瘀斑，腦膜刺激征可疑陽性。
3、輔助檢查：血常規(guī)：血細(xì)胞三系減少。
腹部彩超：肝脾腫大。
ＣＡ１２５升高
腰穿：白細(xì)胞升高，糖類及氯化物下降。
問題：１、結(jié)合以上分析，我感覺結(jié)核性腦膜炎的可能性挺大的，建議完善 PPD 試驗(yàn)，結(jié)核抗體，腦脊液涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)加藥敏等檢查，當(dāng)然其他細(xì)菌或腦膜炎隱球菌等也要注意查找。
2、其他檢查如血培養(yǎng)，肥達(dá)試驗(yàn)，EB 抗體檢查，HIV 檢查，心臟彩超，等要完善排除其他相關(guān)感染性發(fā)熱。等。
3、血細(xì)胞三系減少、發(fā)熱也有可能是結(jié)締組織病，建議查 ANA，ANCA，RF 等化驗(yàn)全套等排外結(jié)締組織病，注意有無成人 STill 病的可能性。
4、行盆腔 CT，必要時(shí)行骨髓穿刺培養(yǎng)，涂片等。
zhizhi427：
肝功正常么？自身抗體檢測(cè)結(jié)果？
lynn0201：
lynn0201：
生化提示肝功能正常。婦科 B 超提示：老年子宮，余無殊。
2011-11-9
1、脾臟及副脾內(nèi)多發(fā)低密度影，考慮脾臟、副脾梗塞可能；部分邊界欠清晰，建議進(jìn)一步 MR 檢查。
2、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸程度內(nèi)容物較多；小腸積氣積液。脾周、盆腔少量積液。
3、肝左葉可疑小片狀低密度影；右腎囊腫。
4、附見：兩側(cè)胸腔積液（左側(cè)明顯），左肺下葉局限性膨脹不全。兩下肺滲出。
2011-11-9 甲狀腺 B 超：甲狀腺?gòu)浡圆∽?，?qǐng)結(jié)合甲狀腺功能檢查；
2011-11-8 腹部 B 超：1. 膽囊小息肉 2. 脾大；副脾
lynn0201：
胸腔積液穿刺：暗紅色血性液體。
編輯： 長(zhǎng)江
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