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一、病例表現(xiàn)

一名 54 歲女性 8 天前開始頭痛，表現(xiàn)為全腦壓榨性銳痛，疼痛量表（0~10 級(jí)，10 級(jí)代表能想象的最痛）自評(píng)為 10 級(jí)，服用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）后疼痛無緩解?；颊咭归g睡前無頭痛，頭痛也不伴有視覺模糊或復(fù)視。頭痛開始的第四天，出現(xiàn)惡心，數(shù)次非出血性、膽汁性嘔吐。患者有間歇性頭痛史，過去 4~5 年每 2 月發(fā)作一次，與此次頭痛相比，過去的頭痛更為輕柔和局限，NSAIDS 可緩解。

持續(xù)性頭痛的第 5 天，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就醫(yī)，予以靜脈輸液、抗嘔吐治療后癥狀暫時(shí)緩解，但隨后頭痛重現(xiàn)，難以入睡；第 8 天出現(xiàn)持續(xù)性惡心，左側(cè)視野間歇性閃光感?；颊邿o復(fù)視、肌肉無力、發(fā)熱、感覺改變或癲癇，患者被轉(zhuǎn)診至美國波士頓的 Brigham and Women's Hospital。

問題 1：根據(jù)患者頭痛的模式，診斷可能為下列哪六項(xiàng)？

A. 腦動(dòng)脈瘤破裂     B. 叢集性頭痛     C. 特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（假性腦瘤）    D.  先兆偏頭痛     

E. 梗阻性腦積水    F. 可逆性腦血管收縮綜合征    G. 緊張型頭痛    H. 靜脈竇血栓形成    I. 椎動(dòng)脈夾層

答案：ACEFHI

叢集性頭痛 (Cluster headache)

單側(cè)眼眶、眶上緣、顳葉的嚴(yán)重頭痛，典型的持續(xù)時(shí)間為 15~180 分鐘，發(fā)作間隔時(shí)間短，伴隨有身體同側(cè)的副交感神經(jīng)癥狀，如流淚、結(jié)膜刺激感、流涕和上瞼下垂。

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高（假性腦瘤）

出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、視覺改變、惡心和搏動(dòng)性耳鳴。

先兆偏頭痛（migraine with aura）

一類原發(fā)性頭痛綜合征，頭痛發(fā)作前和發(fā)作時(shí)伴有特異的、局灶性神經(jīng)癥狀。

梗阻性腦積水

腦脊液的排出受阻，可由先天性（如脊柱裂）或后天性因素（占位、創(chuàng)傷、感染）造成。

可逆性腦血管收縮綜合征

一組以劇烈頭痛為特征性臨床表現(xiàn)，多處大腦動(dòng)脈收縮，伴或不伴有局灶性神經(jīng)功能缺損。

緊張性頭痛

是臨床最常見的一種原發(fā)性頭痛，以雙側(cè)頭部的壓榨性或緊縮性頭痛為特征，不伴有惡心。

原發(fā)性和繼發(fā)性頭痛綜合征

頭痛可能由原發(fā)性頭痛綜合征（頭痛本身即為痛的成因）引起或繼發(fā)于其它影響頭、面、頸的疾病。該患者的臨床表現(xiàn)提示為繼發(fā)性頭痛：患者年齡（超過 50 歲），此次發(fā)作的特征不同于之前頭痛，頭痛突發(fā)而劇烈，伴隨癥狀提示顱內(nèi)壓增高（惡心和嘔吐）。

雷擊頭痛（Thunderclap Headache）

如雷擊般突然產(chǎn)生的劇烈頭痛（10 級(jí)），由血管異常引起（如腦動(dòng)脈瘤破裂），導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血或動(dòng)脈瘤體內(nèi)血栓形成、可逆性腦血管收縮綜合征或形成頸動(dòng)脈夾層。當(dāng)靜脈竇血栓形成、特發(fā)性顱內(nèi)壓增高或梗阻性腦積水等顱內(nèi)壓增高時(shí)，也可發(fā)生雷擊頭痛。

偏頭痛、叢集性頭痛和緊張性頭痛

偏頭痛、叢集性頭痛和緊張性頭痛都屬于原發(fā)性頭痛綜合征。偏頭痛是反復(fù)發(fā)作性的頭痛，典型者持續(xù) 4~72 小時(shí)，出現(xiàn)在單側(cè)、脈動(dòng)性、中至重度的疼痛，至少有一個(gè)伴隨癥狀（如惡心、畏光、恐響）。先兆性偏頭痛伴隨短暫的、可逆性神經(jīng)缺損癥狀（可影響視覺或其它感覺和語言）。但該患者表現(xiàn)出的視野閃光感與先兆偏頭痛不符，之前的頭痛癥狀也不符合偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊攥F(xiàn)在的癥狀亦不符合叢集性頭痛或緊張性頭痛。

互動(dòng)性學(xué)習(xí)： 雷擊頭痛

雷擊頭痛的診斷較多，需要考慮與腦血流受阻、顱內(nèi)壓增高相關(guān)，影響頭、面、頸部的疾病，包括：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦動(dòng)脈瘤前哨出血或血栓形成、頸動(dòng)脈夾層、靜脈竇血栓形成、可逆性腦血管收縮綜合征、梗阻性腦積水、硬膜下出血、急性高血壓危象、垂體卒中、斜坡區(qū)血腫、缺血性卒中、腦膜炎和偏頭痛。

患者 1

一名 37 歲女性 2 天前出現(xiàn)持續(xù)性頭痛，疼痛局限于右側(cè)頭后部，對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬均不能有效緩解?；颊邿o頭頸部外傷史，但自述在頭部急轉(zhuǎn)向右之后出現(xiàn)頭痛，右臉感覺麻木，聲音嘶啞。頭頸部磁共振血管成像（MRA）如下圖所示。

該患者最可能為下列哪項(xiàng)診斷？

A. 可逆性腦血管收縮綜合征     B. 椎動(dòng)脈夾層      C. 蛛網(wǎng)膜下腔出血   

答案：B

當(dāng)動(dòng)脈壁的板層撕裂，在血管壁內(nèi)形成假管道，則為頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層。表現(xiàn)為損傷同側(cè)頭顱、面頸部的劇烈頭痛或搏動(dòng)性耳鳴或同側(cè) Horner 綜合征。動(dòng)脈夾層可經(jīng)神經(jīng)影像學(xué)確診。

上述 MRA 影像顯示椎動(dòng)脈無血流。左側(cè)椎動(dòng)脈可見（紅色箭頭）；但由于血栓（藍(lán)色箭頭）和夾層而血流減少，右側(cè)椎動(dòng)脈不可見。T1 加權(quán)加脂肪抑制像可顯示血管內(nèi)血腫，動(dòng)脈直徑增寬但內(nèi)腔變窄。如果給予對(duì)比劑，血流消失提示相關(guān)動(dòng)脈阻塞或假性動(dòng)脈瘤。

患者 2

一名 32 歲男性在家癱倒后被急救車送至急診室，在此之前患者曾對(duì)妻子訴說當(dāng)天工作時(shí)突發(fā)嚴(yán)重頭痛，頭痛出現(xiàn)在左側(cè)，伴有惡心，在回家之前曾有數(shù)次嘔吐。患者父親死于腦動(dòng)脈瘤的并發(fā)癥。頭部 CT 如下圖所示，未用對(duì)比劑增強(qiáng)。

該患者最可能為下列哪項(xiàng)診斷？

A. 可逆性腦血管收縮綜合征     B. 椎動(dòng)脈夾層      C. 蛛網(wǎng)膜下腔出血   

答案：C

大多數(shù)的蛛網(wǎng)膜下腔出血是由顱內(nèi)囊狀動(dòng)脈瘤破裂或漏血引起，最常見于女性，不管男女均好發(fā)于 40~60 歲。除了重度頭痛之外，患者還可表現(xiàn)出惡心、嘔吐、畏光、腦膜刺激癥狀、一過性意識(shí)障礙或癲癇。有蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀的患者可選擇非對(duì)比增強(qiáng) CT 檢查。腰椎穿刺也可檢測腦脊液中是否含血。CT 動(dòng)脈造影或 MRA 可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，有助于安排神經(jīng)外科手術(shù)。上述兩幅影像圖中，可見蛛網(wǎng)膜下腔和相關(guān)腦區(qū)的高亮出血信號(hào)，如腦池（圖 A，藍(lán)色箭頭；圖 B，卵圓區(qū)）和外側(cè)裂（圖 A 和 B，紅色箭頭）。

患者 3

一名 51 歲女性因反復(fù)發(fā)作的重度頭痛而急診就醫(yī)?；颊咴休p度抑郁史，服用選擇性五羥色胺重吸收抑制劑（SSRI）后控制良好。兩周前，患者曾有兩次突發(fā)性頭痛。本次頭痛發(fā)作持續(xù)了 24~48 小時(shí)，患者自評(píng)疼痛等級(jí)為 10/10 級(jí)。頭部 CT 血管造影如下圖所示。

該患者最可能為下列哪項(xiàng)診斷？

A. 可逆性腦血管收縮綜合征     B. 椎動(dòng)脈夾層      C. 蛛網(wǎng)膜下腔出血   

答案：A

診斷為可逆性腦血管收縮綜合征，以與大腦動(dòng)脈的收縮相關(guān)的反復(fù)性雷擊頭痛為特征。血管成像上見局灶性、節(jié)段性的腦動(dòng)脈狹窄（圖 A，B，C 箭頭處）和串珠樣表現(xiàn)則可確診。該綜合征的具體病因未明，但使用血管活性藥物（如 SSRIs、鼻充血減輕劑和大麻、可卡因、安非他命等違禁藥物）后發(fā)生率增加；女性的發(fā)生率較高，尤其在產(chǎn)后期常見?；颊呖杀憩F(xiàn)出惡心、局灶性神經(jīng)功能缺損、癲癇甚至是缺血性或出血性腦卒中。

二、患者資料

既往史：慢性間歇性單側(cè)頭痛史，伴有惡心和畏光，發(fā)作 5~6 次 / 年，頭痛呈壓榨性，持續(xù) 5~8 小時(shí)，布洛芬可改善，未被診斷為偏頭痛；10 年前曾行乳突性甲狀腺癌切除術(shù)；靜脈曲張剝脫術(shù)；患有卵巢囊腫、子宮平滑肌瘤、壓力性尿失禁；51 歲停經(jīng)，未曾接受雌激素替代治療。

藥物史：左旋甲狀腺素，200 μg/ 天；布洛芬，頭痛時(shí)服用 400mg。

過敏史：無。

社會(huì)史：不吸煙；無可卡因或其它毒品吸食史；較少飲酒；與配偶及兩孩生活；零售店工作。

家庭史：母親有無先兆偏頭痛史；無腦卒中、心血管病、腫瘤、血栓或自發(fā)性流產(chǎn)史。

三、體格檢查，見下圖

問題 2：下列哪三項(xiàng)檢查最能評(píng)估患者（8 天前突發(fā)性重度雷擊頭痛）的狀態(tài)？

A. 頭部 CT    B. 腦電圖（EEG）     C. 單光子發(fā)射 CT（SPECT）    D. 腰椎穿刺     E. 腦部 MRI    F. 腦部 PET    G. 顱骨 X 線成像

答案：ADE

應(yīng)對(duì)引起顱內(nèi)壓增高和頭痛的血管畸形的疾?。ㄈ缒X動(dòng)脈瘤或血管收縮綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、頸椎動(dòng)脈夾層或靜脈竇血栓形成）進(jìn)行檢查。

CT 和 MRI

CT 和 MRI 均可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔的出血。在頭痛開始的 24 小時(shí)內(nèi)，非對(duì)比增強(qiáng) CT 對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血最為敏感，可以排除占位性病灶、梗阻性腦積水和瀕臨的腦疝。腰椎穿刺可確定腦脊液中有無出血或測量顱內(nèi)壓。CT 能最快和最有效發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的解剖證據(jù)（腦疝風(fēng)險(xiǎn)）。

頭痛開始數(shù)天后，MRI 才可發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血，因此可能存在假陰性結(jié)果。當(dāng) MRI 聯(lián)合動(dòng)靜脈造影術(shù)，還可評(píng)估雷擊頭痛的其它血管性病因，如椎動(dòng)脈夾層、靜脈竇血栓和可逆性腦血管收縮綜合征。當(dāng)無 MRI 時(shí)，CT 血管造影也可用于評(píng)估腦動(dòng)靜脈竇病變。

腰椎穿刺

考慮到該患者的癥狀和眼底檢查未見靜脈性搏動(dòng)，在神經(jīng)影像學(xué)檢查之后應(yīng)做腰椎穿刺，檢查腦脊液是否黃變（蛛網(wǎng)膜下腔出血）。盡管眼底無靜脈性搏動(dòng)提示顱內(nèi)壓可能增高，但亦可見于 5~10% 的正常人群。

其它檢查

顱骨的 X 線、EEG、SPECT 或 PET 檢查，對(duì)顱內(nèi)壓增高或腦血管異常的評(píng)估作用有限。

四、腰椎穿刺和其它檢查的結(jié)果

腰椎穿刺前行全血計(jì)數(shù)、電解質(zhì)水平、腎功能、凝血功能檢查，結(jié)果均正常。腰椎穿刺前，頭部非對(duì)比增強(qiáng) CT 顯示，顱頂或顱底無骨折或變形，未見腦出血、占位性病灶、腦疝或腦實(shí)質(zhì)梗死。腰椎穿刺的腦脊液分析結(jié)果如下表。

表 腦脊液分析結(jié)果

問題 3：腦脊液和 CT 的結(jié)果提示下列哪兩項(xiàng)可能引起了患者的頭痛？

A. 特發(fā)性顱內(nèi)壓增高      B. 梗阻性腦積水    C. 可逆性腦血管收縮綜合征     D. 腦動(dòng)脈瘤破裂     E. 靜脈竇血栓形成     F. 椎動(dòng)脈夾層

答案：AE

腦脊液中僅有 1~2 個(gè)紅細(xì)胞，未見黃變，提示腦動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能性較小。腦脊液中僅有 1~2 個(gè)白細(xì)胞，提示不可能為真性血管畸形。蛛網(wǎng)膜下腔的開啟壓力明顯增高（顱內(nèi)高壓），考慮到患者的急性起病，可能是由靜脈竇血栓或病情較輕的特發(fā)性顱內(nèi)壓增高引起。

但患者身體狀態(tài)較為健康，則特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的可能性較小?；颊哂卸鄠€(gè)提示顱內(nèi)壓增高的癥狀，如頭痛、惡心和嘔吐，但無視乳頭水腫、視野缺損或顱內(nèi)神經(jīng)病變的體征。

正常情況下，循環(huán)的腦脊液被上矢狀竇吸收。腦竇中的靜脈血栓可引起靜脈壓力增高和腦脊液排出障礙，進(jìn)而顱內(nèi)壓增高伴硬腦膜靜脈竇擴(kuò)張，最終導(dǎo)致劇烈頭痛。當(dāng)腦內(nèi)靜脈血栓或阻塞時(shí)，可出現(xiàn)腦水腫和出血（伴梗死）。患者頭部 CT 未見其它顱內(nèi)壓增高的病因，如梗阻性腦積水、缺血性或出血性梗死或中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。

腦血管造影，如 MRA，最利于診斷可逆性腦血管收縮綜合征和椎動(dòng)脈夾層；但這兩種情況均不會(huì)導(dǎo)致無腦實(shí)質(zhì)梗死時(shí)的顱內(nèi)壓增高。

五、進(jìn)一步的影像學(xué)檢查

下圖為非對(duì)比增強(qiáng) MRI 影像的 T2 加權(quán)、T1 加權(quán)和血管成像（MRV），可見雙側(cè)上矢狀竇、橫竇和乙狀竇的密度異常和充盈缺損（圖 A 和 B），提示上矢狀竇內(nèi)血栓導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻；未見急性腦梗死或出血、顱內(nèi)占位或中線偏移。

圖示患者密度異常和血流消失，提示血栓的存在。

T1 加權(quán)和 MRV 均提示患者腦部密度異常和充盈缺損（箭頭）。

問題 4：該患者此時(shí)最適合做下列哪項(xiàng)治療？

A. 血管內(nèi)溶栓      B. 顱骨切開術(shù)    C. 給予乙酰唑胺     D. 給予左乙拉西坦    E. 給予甘露醇或高張生理鹽水     F. 抗凝治療

答案：F

MRI 和 MRV 的檢查結(jié)果顯示靜脈竇血栓。如若不加治療，此病可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝、腦出血、靜脈梗塞和癲癇。當(dāng)出現(xiàn)于腦疝發(fā)生相符的局灶性或彌漫性神經(jīng)功能缺損時(shí)，需做緊急處理，包括使用高滲藥物（甘露醇或高張鹽水）和顱骨切除減壓。

由于該患者未見與腦疝或重度顱內(nèi)高壓相符的神經(jīng)功能癥狀，因此應(yīng)立即進(jìn)行抗凝治療，防止血栓聚集?？鼓委煹某掷m(xù)時(shí)間因人而異，且要考慮到出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成的原因。由于靜脈竇血栓可再發(fā)，且約有 2~4% 靜脈竇血栓患者的栓子來源于顱外，因此要延長抗凝治療的時(shí)間，進(jìn)行高凝狀態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)遺傳性或獲得性病因。

未經(jīng)治療的靜脈竇血栓患者，具有因腦脊液排出障礙引起皮質(zhì)激惹而致癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)?；颊哳^痛 8 天后出現(xiàn)視野閃光感，可能反映出這種皮質(zhì)激惹。有些靜脈竇血栓的患者在抗凝治療后，由于持續(xù)的顱內(nèi)壓增高，仍有頭痛和視乳頭水腫，碳酸酐酶抑制劑和左乙拉西坦對(duì)此類患者有效。左乙拉西坦可抑制腦脊液的生成，有助于降低顱內(nèi)壓和減少繼發(fā)性視乳頭水腫的發(fā)生。

互動(dòng)性學(xué)習(xí)：靜脈竇血栓形成

臨床表現(xiàn)

頭痛：是最常見的癥狀，見于 80%~90% 的患者；也是最常見的初始癥狀，也可能是唯一的癥狀；可快速進(jìn)展為劇烈頭痛，類似于急性蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭痛的程度亦可漸增；可伴有顱內(nèi)壓增高的體征（惡心，嘔吐和視乳頭水腫）。

神經(jīng)功能異常：可能包括偏癱、失語、視乳頭水腫、孤立性顱神經(jīng)病變、譫妄、失憶、昏迷和腦疝；可能被誤診為原發(fā)性雷擊頭痛、偏頭痛或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

癲癇：見于 40% 的患者。

風(fēng)險(xiǎn)因子

物理因子：竇狀結(jié)構(gòu)的直接損傷，頭部外傷，頸靜脈損傷，腰椎穿刺和神經(jīng)外科手術(shù)。

藥物：紅細(xì)胞生成素，糖皮質(zhì)激素，性激素替代治療，L- 天門冬酰胺酶，口服避孕藥，三苯氧胺，沙利度胺。

感染：乳突炎 - 耳炎，腦膜炎，鼻竇炎，硬膜下膿腫。

高凝狀態(tài)

     先天性：抗磷脂抗體綜合征，抗凝血酶缺乏，凝血因子 V Leiden 突變，高同型半胱氨酸血癥，蛋白質(zhì) C 缺乏癥，蛋白質(zhì) S 缺乏癥，凝血酶原變異

      獲得性：癌癥，血液?。嚢l(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，血栓性血小板減少性紫癜，鐮狀細(xì)胞性貧血，紅細(xì)胞增多癥），腎病綜合征，妊娠，

病理生理學(xué)特征

多數(shù)靜脈竇血栓患者有雙側(cè)大腦靜脈和靜脈竇的阻塞。

診斷

一旦根據(jù)臨床癥狀或檢測到顱內(nèi)壓增高而懷疑有血栓，則神經(jīng)影像學(xué)檢查可做定性診斷。盡管高分辨率 CT 有時(shí)可現(xiàn)實(shí)靜脈竇血栓，但用 MRI 做的 MRV，是最具敏感性的檢查。旋轉(zhuǎn) - 回聲技術(shù)做的 MRI T1 加權(quán)的矢狀位圖像顯示，被栓塞的上矢狀竇高密度信號(hào)（圖 A，箭頭）。非對(duì)比增強(qiáng) MRV 顯示，上矢狀竇無血流信號(hào)（圖 B，上部箭頭），橫竇 - 乙狀竇血流信號(hào)正常（圖 B，下部箭頭）。