發(fā)病率與流行病學(xué)
在歐盟，直腸癌的發(fā)病率約占所有大腸癌發(fā)病率的 35%，即，每年 15-25 例 /10 萬人。死亡率為每年 4-10 例 /10 萬人，女性的死亡率較低。
風(fēng)險隨年齡增長而升高。在多數(shù)歐洲國家，患者確診時的中位年齡約為 70 歲或略大于 70 歲。
有大量文獻(xiàn)描述了大腸癌的危險因素。膳食和膳食成分很重要，雖然風(fēng)險升高不顯著，也不是普遍存在的。膳食纖維最有可能降低風(fēng)險，而大量攝入紅肉或加工的肉類最有可能升高風(fēng)險。吸煙升高風(fēng)險的程度至少與中到大量飲酒相同。
已發(fā)現(xiàn)，與之相反，健康的生活方式可明顯降低風(fēng)險。定期使用 NSAIDs 與發(fā)病率下降相關(guān)。II 型糖尿病會升高風(fēng)險，其中高胰島素血癥和胰島素樣生長因子很可能有導(dǎo)致直腸癌的作用。潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩氏病也會增加罹患直腸癌的風(fēng)險。
約 15% 的病例有遺傳性因素，但這種現(xiàn)象在結(jié)腸癌中比在直腸癌中更顯著。最常見的疾病是 Lynch 綜合征和家族性腺瘤性息肉病。
診斷與病理學(xué) / 分子生物學(xué)
直腸癌的診斷基于直腸指檢，還包括硬管乙狀結(jié)腸鏡檢查，以及取活檢進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。病灶下緣距離肛門邊緣≤15cm（通過硬管乙狀結(jié)腸鏡測量）的腫瘤屬于直腸癌，距離超過 15cm 的腫瘤屬于結(jié)腸癌。
大多數(shù)腫瘤 (95%-98%) 是腺癌，通常起源于腺瘤。多數(shù)直腸腺癌的特征是染色體的不穩(wěn)定性；微衛(wèi)星灶的不穩(wěn)定性 (MSI) 非常罕見（只有百分之幾）。約三分之一的直腸癌與異常的 DNA 甲基化相關(guān)。在直腸癌的致癌機(jī)制中，有幾種途徑具有關(guān)鍵作用，其中，WNT 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑是最重要的。抑癌基因 APC 常常發(fā)生突變。還有 P53 和 TGFβ途徑中的其他抑癌基因的失活，以及原癌基因的激活，例如 KRAS 和 PI3CKA。BRAF 突變在直腸癌中罕見。
分期和風(fēng)險評估
應(yīng)詳細(xì)詢問病史，開展全面的體格檢查、全血計數(shù)、肝功能和腎功能檢查，檢測癌胚抗原，拍胸片 (也可采用計算機(jī)斷層掃描(CT))，進(jìn)行肝臟和腹部的核磁共振成像(MRI) 或超聲檢查。
對于最早期的腫瘤 (cTl-T2)，需進(jìn)行內(nèi)鏡直腸超聲(ERUS) 檢查，而對于所有腫瘤．包括最早期的腫瘤，都應(yīng)進(jìn)行直腸 MRI，以選擇患者的術(shù)前治療，確定手術(shù)范圍[Ⅲ，A]。術(shù)前需做全結(jié)腸鏡檢查。如果腫瘤是梗阻性，還建議做仿真結(jié)腸鏡檢查或鋇灌腸，以排除近端腸管的腫瘤（但在梗阻消除后，應(yīng)補(bǔ)做常規(guī)結(jié)腸鏡檢查）。
淋巴結(jié)分期很不可靠，即使 ERUS 與 MRI 結(jié)合也不例外。除了淋巴結(jié)增大（這個特征本身就不是特別準(zhǔn)確），ERUS 提示的圓形、邊界不規(guī)則和低回聲 / 信號不均可協(xié)助轉(zhuǎn)移的診斷。
組織病理學(xué)檢查應(yīng)包括有近端、遠(yuǎn)端和環(huán)周切緣的手術(shù)標(biāo)本及局部淋巴結(jié)（建議至少檢查 12 個淋巴結(jié)）。環(huán)周切緣 (crm) 的病理組織學(xué)狀態(tài)非常重要，對于環(huán)周切緣和殘留 (R) 腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)的解釋還不確定，已提出一種擴(kuò)展的分類標(biāo)準(zhǔn)。此外，應(yīng)評價血管和神經(jīng)侵犯[III，A]。
應(yīng)采用 TNM 分期系統(tǒng)。這些建議中，首選第 7 版（2010 年版），但有些歐洲國家仍在使用第 5 版。正如表 1 所示，需要對 cT3 進(jìn)一步細(xì)分。
TNM 系統(tǒng)如表 2 所示，分期組合如表 3 所示。T1 期腫瘤如果是有蒂腺瘤，也可根據(jù) Haggitt 的標(biāo)準(zhǔn)細(xì)分，如果是無蒂腺瘤，可根據(jù) Kikuchi (sm)系統(tǒng)細(xì)分（表 4-5）。這兩種系統(tǒng)有重疊之處。粘膜下層 (sm) 的浸潤程度可預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，因此，可決定手術(shù)類型[Ⅲ，B]。為了便于細(xì)分，這些小病變標(biāo)本應(yīng)釘在軟木板上，然后送往病理實驗室檢查。
免疫組化檢查有助于識別 MSI 腫瘤（雖然這些腫瘤在直腸內(nèi)非常罕見）。
局限性 / 局部疾病的處理
總體策略
治療的一個重要目的是將盆腔內(nèi)殘余腫瘤的風(fēng)險降至很低的水平，因為殘余的腫瘤常常會引起致殘性的局部復(fù)發(fā)。在預(yù)期行根治性手術(shù)的患者群體中，這一風(fēng)險最好在 5% 以下；同時，應(yīng)盡可能減少急性并發(fā)癥和遲發(fā)型并發(fā)癥。除了少數(shù) (≤10%) 固定的腫瘤向不易切除的器官內(nèi)生長的病例（某些 cT4b 期病變），這個目標(biāo)應(yīng)該是可以實現(xiàn)的。
另一個治療目的是保留良好的括約肌功能。
從實用的角度出發(fā)，直腸癌可以分為 4 類：
a) 非常早期（某些 cT1 期病變）
b) 早期（cTI-2 期，某些 cT3 期）
c) 中期（cT3- 某些 cT4a 期病變）
d) 局部晚期 (cT3crm+，某些 cT4a 期病變，所有 cT4b 期病變)。
除了臨床 T 分期，還有其他具有意義的因素，例如腫瘤與肛門之間距離、腫瘤位于前壁、原發(fā)腫瘤或淋巴結(jié)與直腸系膜筋膜 (mrf) 之間的最近距離、直腸系膜的大小、cN 分期和血管及神經(jīng)侵犯。目前無法確定哪個 T 亞分期和 N 亞分期屬于這些組。
可采用“良好”或“早期”或“好”、“中期”或“差”和“局部晚期”或“很差”這些詞語將直腸癌歸類于這些臨床亞組。近期的很多研究中，局部晚期這一詞常用于中期 / 差的這一組，但最好用于描述真正的局部晚期／很差一組的腫瘤，正如最新的歐洲共識文件中所述。
可通過 MRI 判斷壁外血管侵犯 (EMVI)。出現(xiàn) EMVI (EMVI+) 是預(yù)后不良的信號，提示會發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可能還會發(fā)生局部治療失敗。EMVI+ 腫瘤至少為中期。
對質(zhì)量保證和控制的需求
直腸癌的治療有很高的要求，需要多學(xué)科團(tuán)隊 (MDT) 成熟的協(xié)作模式。熟練的外科操作、良好的病理學(xué)檢查、扎實的放療技術(shù)、合適的化療以及長期的全面隨訪（也包括功能隨訪）是質(zhì)量控制的重要因素。很多國家在直腸癌手術(shù)中啟動了質(zhì)量控制計劃，這對于改善轉(zhuǎn)歸很有幫助。正如其他文獻(xiàn)中所述，應(yīng)由外科醫(yī)生和／或病理科醫(yī)生評價直腸系膜切除的質(zhì)量。基于風(fēng)險的治療
對于最早期、最好的病例 - 主要是惡性息肉 (Haggitt l-3 期，T1 sm l(-2?)NO 期），合適的治療是局部手術(shù)，例如，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù) (TEM)[III，A]。應(yīng)完全切除，保證切緣的安全 (RO)，不能有血管侵犯或分化不良的跡象。
如果不是這種情況，或者腫瘤浸潤到粘膜下層的深部 (Haggit4 期，T1 sm[2?-)3 期），或是 T2 期腫瘤，則剩余腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致復(fù)發(fā)的風(fēng)險或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險太高 (≥10%），應(yīng)推薦立即采取根治性標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（全直腸系膜切除術(shù)，TME）[II，A]。對于最初分期為 T1 期的腫瘤來說，局部復(fù)發(fā)的補(bǔ)救手術(shù)后，患者的生存率低。只有在無法手術(shù)時，才應(yīng)進(jìn)行放化療 [III,C]。
局部放療 [近距離放療或接觸式放療(Papillon 技術(shù))] 可能可以替代局部手術(shù)，單用或與（術(shù)前）放化療聯(lián)用[III,C]。在專科中心外實施這些治療的經(jīng)驗有限。
對于肛提肌以上的早期較好病例 (cTl-2，某些早期 cT3，NO [cT3a(-b) 和 MRI 顯示明顯的 mrf (mrf-)，“好”的一組]，可以單純采用手術(shù)治療，即采用銳性分離的 TME 技術(shù)進(jìn)行根治術(shù)[II，A]，因為局部治療失敗的風(fēng)險很低。關(guān)于 TME 治療位于直腸上三分之一的腫瘤的療效，已開展了大量的討論，還沒有報告可靠的證據(jù)支持 TME 在這些病例中的應(yīng)用。而對于高位直腸癌，只要能保證直腸系膜切緣距離腫瘤下極≥5cm，進(jìn)行部分直腸系膜切除已經(jīng)足夠了[IV，B]。
對于中期病例 [MRI 顯示，mrf(mrf-) 沒有受到威脅或累及的多數(shù) cT3(cT3 (b)c+]，某些 cT4a(即，僅局限性腹膜受累），N+，“差”的一組），推薦術(shù)前放療，然后采用 TME，因為這可降低局部復(fù)發(fā)率[I，A]。如果是位置很低的腫瘤（特別是位于前壁的腫瘤），即使超聲或 MRI 沒有提示壁外生長(cT2)，也需進(jìn)行術(shù)前放療，因為腫瘤與 mrf 的距離很小。這種術(shù)前治療可采用以下兩種方式之一：
a) 1 周的短程放療，總劑量 25 Gy, 每次 5 Gy，隨后立即手術(shù) [首次分割放療后 10 天內(nèi)）[I，A]
b) 或，總劑量 45-50.4 Gy, 每次 1.8-2 Gy，加或不加 [推薦前者）5- 氟尿嘧啶 (5-FU; 推注，持續(xù)輸注或口服)[II，A]。
只要有可能，最好進(jìn)行術(shù)前治療，因為術(shù)前治療比術(shù)后治療更有效，毒性也更小 [I，A]。
對于局部魄期、有時無法手術(shù)切除的病例 [cT3 mrf+，cT4 且范圍較大，侵犯到難以切除的器官 (cT4b)]，應(yīng)采用術(shù)前放化療 (CRT)：放療總劑量 50.4 Gy, 每次 1.8 Gy，合用基于 5-FU 的化療 [II，A]。6 到 8 周后進(jìn)行根治性手術(shù)。對于高齡患者（>80-85 歲）及不適合 CRT 的患者，術(shù)前可采用 5×5 Gy 的放療，推遲手術(shù)至放療后約 8 周 [IV，A]。
標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前放化療是放療總劑量 45-50.4 Gy，每次 1.8Gy，或總劑量 50 Gy，每次 2Gy，合用氟尿嘧啶類化療，因為試驗顯示，放化療與同樣的放療單用相比，可改善局部控制率 [I，A]。氟尿嘧啶類可以是靜脈推注的 5-FU 加亞葉酸（放療期間用藥 6-10 次），或長時間持續(xù)輸注（這可能優(yōu)于靜脈推注 [II，A]），或口服卡培他濱。
參考其他臨床試驗結(jié)果，并考慮到給藥的便捷，可以推論，口服 5-FU 是一種有效的治療 [I，A]。II 期試驗中大量探討了 5-FU 與其他細(xì)胞毒性藥物（例如奧沙利鉑或伊立替康）或靶向生物制劑的聯(lián)合治療，并聲稱獲得了更好的結(jié)果(腫瘤縮小更顯著，病理學(xué)完全緩解[pCR) 率更高），但急性毒性反應(yīng)也更多。多項隨機(jī)對照試驗的早期結(jié)果不理想（例如），因此，這些聯(lián)合治療仍在試驗階段。
無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的原發(fā)性直腸癌根據(jù)風(fēng)險分類的治療方案如表 6 所示。
全直腸系膜切除術(shù)
現(xiàn)在，直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是 TME，這意味著，所有的直腸系膜脂肪．包括所有淋巴結(jié)都必須切除 [III，A]。極少數(shù)情況下，如果是 T1 期腫瘤患者，或更晚期腫瘤的體弱患者，可采用局部切除術(shù)，如果是這種情況，可采用 TEM。
如果進(jìn)行腹部手術(shù)，有可靠的數(shù)據(jù)表明，不破壞包繞直腸及其周圍系膜脂肪的筋膜的高質(zhì)量 TME 與預(yù)后有關(guān)。如果筋膜被撕裂或破壞，會對轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響，局部復(fù)發(fā)率升高。此外，還有可靠的證據(jù)表明，外科醫(yī)生可以培訓(xùn)和學(xué)習(xí)這種技術(shù)，一旦掌握了這種技術(shù)，可降低局部復(fù)發(fā)率。
如果計劃實施腹會陰聯(lián)合切除術(shù)，從上面經(jīng)腹部的解剖分離必須停止在尾骨端（尾骨韌帶），然后繼續(xù)從下面經(jīng)會陰進(jìn)行分離，以獲得一個圓柱狀切除標(biāo)本，避免產(chǎn)生指向腫瘤的“外科腰”，造成腫瘤環(huán)切緣陽性，或 R1／2 切除的風(fēng)險。尚未詳細(xì)研究這種策略，但在低位直腸癌中，分離平面對于腹會陰聯(lián)合切除術(shù)后的高 R1 切除率和局部復(fù)發(fā)率來說可能是最重要的因素 [IV，B]。
在日本，除了直腸系膜切除，通常還會增加側(cè)方淋巴結(jié)清掃，因為可能發(fā)生側(cè)方盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。歐洲沒有采用這種做法，除非影像學(xué)發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)腫大，懷疑受累。增加側(cè)方淋巴結(jié)清掃會延長手術(shù)時間，使出血量增多。歐洲認(rèn)為增加術(shù)前 (C) RT 優(yōu)于（有效性更好和／或并發(fā)癥減少）手術(shù)切除淋巴結(jié)，雖然尚未對此進(jìn)行隨機(jī)試驗。器官功能保存？
除了最早期的腫瘤可采用上述的局部手術(shù)或局部放療，現(xiàn)在日益流行的一種做法是先給予 CRT，等待一段時間后，根據(jù)臨床或?qū)υ[瘤部位多點活檢／切除活檢，再次分期。如果沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤且／或沒有發(fā)現(xiàn)存活的腫瘤細(xì)胞，即，達(dá)到臨床或病理學(xué)完全緩解（cCR 或 pCR），則無需進(jìn)一步治療（保存器官功能），可密切監(jiān)測患者至少 5 年。
同時可以認(rèn)為由于腫瘤治療反應(yīng)良好，因此潛在的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也已經(jīng)消除。雖然這種情況無疑會發(fā)生在某些患者身上，但尚未在合適的對照前瞻性研究中探討這種策略 [IV，D]。
術(shù)前放（化）療后的療效評估
由于術(shù)前治療（5×5Gy 后延遲手術(shù)或 45-50.4Gy 的長時程放療）的療效影響預(yù)后，因此也影響后續(xù)的治療（包括手術(shù)范圍和術(shù)后化療），因此，已嘗試對腫瘤進(jìn)行臨床和病理學(xué)重新分期。
a)采用 MRI 或正電子發(fā)射斷層掃描 (PET) - 計算機(jī)斷層掃描(CT) 評價腫瘤療效的經(jīng)驗還有限。采用 MRI，可見腫瘤縮小，以及纖維化黏液性退變增加，提示有療效。采用 PET，可見攝取減少。目前，還不了解這些變化的意義，因此，不能藉此改變手術(shù)范圍[IV，D]。
b) 已有多種系統(tǒng)對腫瘤病理學(xué)消退分級進(jìn)行評定 (例如，Mandard 1994;Dworak 1997; Wheeler 2002; Dworak 的 Roedel 改良 2005)。還不知道哪種系統(tǒng)最好（可重復(fù)性，預(yù)后信息等）。腫瘤至少應(yīng)分為以下三組：完全緩解 (pCR)、部分緩解和無緩解 [IV，B]。將來，可能會對部分緩解分類，分為“好、中、差”的療效。
c) pCR 意味著經(jīng)過某個階段的治療后腫瘤細(xì)胞消失，而 pCRs 的比例受病理科醫(yī)生檢查細(xì)致程度的影響。如果采用 pCR 率作為有效的終點，則必須標(biāo)準(zhǔn)化 [IV，B]。
術(shù)后治療
目前已不再推薦術(shù)后放療（例如，總劑量約 50 Gy，每次 1.8-2.OGy）聯(lián)合基于氟尿嘧啶類的化療，但這種方案可用于術(shù)前沒有放療，并且 crm 陽性患者、腫瘤部位穿孔的患者、直腸系膜缺損或其他局部復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者 [I，A]。過去，對所有 pT3-4 或 N+ 腫瘤患者都推薦術(shù)后 CRT，但這種方案常規(guī)用于所有 pT3NO 腫瘤的做法已遭到了質(zhì)疑。
和 III 期結(jié)腸癌（及高危 II 期結(jié)腸癌）的治療一樣，可給予輔助化療，即使證明輔助化療可帶來充分獲益的科學(xué)證據(jù)的水平遠(yuǎn)低于結(jié)腸癌中的證據(jù)水平 [II，B]。
在日本，采用尿嘧啶．替加氟術(shù)后輔助化療被視為標(biāo)準(zhǔn)治療，因為這種治療可改善無復(fù)發(fā)生存期和總生存期。
放療靶區(qū)和劑量
如果放療的目的是降低中期腫瘤局部治療失敗的風(fēng)險，或縮小腫瘤，以便 cT3mrf+，cT4b 腫瘤（局部晚期 / 很差）可接受根治性手術(shù)，就應(yīng)對原發(fā)性腫瘤及直腸系膜和直腸系膜外的淋巴結(jié)進(jìn)行放療，因為這些部位可能有腫瘤細(xì)胞。通常對原發(fā)灶加量 4-6Gy，分 2-4 次。合適的亞臨床灶照射劑量目前還不確定，但采用 5-FU 化療時，至少應(yīng)達(dá)到 45-46 Gy 的總劑量，每次 1.8-2Gy[lll，A]。
a)整個直腸系膜都有腫瘤種植的風(fēng)險，除了非常早期的腫瘤 (TI sml (-2?)）以外，種植通常發(fā)生于直腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)，因此，直腸系膜應(yīng)包括在臨床靶區(qū)(CTV) 內(nèi)。高位腫瘤除外，因為照射野包括腫瘤遠(yuǎn)端 4-5cm 完全足夠。這意味著，在這些腫瘤中，射線束的下緣可以在腫瘤遠(yuǎn)端約 5-6cm 處。
b) 除了直腸系膜淋巴結(jié)，還應(yīng)包括直腸上動脈周圍、上至 S1-2 水平的骶前淋巴結(jié)，以及髂內(nèi)動脈周圍、上至髂總動脈分叉水平下方或大約 S1-2 水平的淋巴結(jié)。如果放射影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骶前淋巴結(jié)受累，則 CTV 的上緣應(yīng)更高。
c) 直腸下動脈和閉孔動脈周圍的側(cè)方淋巴結(jié)和上至髂總動脈分叉水平的髂內(nèi)淋巴結(jié)應(yīng)包括在腹膜反折以下的腫瘤的照射野內(nèi)（即，距離肛緣約 9-12cm 以下的腫瘤）。在西方國家，側(cè)方淋巴結(jié)受累的風(fēng)險還不確定，但亞洲的研究顯示，在低 - 中位 pTl-2 期直腸腫瘤和高位腫瘤中一無論 T 分期如何，這些淋巴結(jié)都很少受累。
d) 只有在前部的器官（例如膀胱、前列腺或女性性器官）受累，以致于髂外淋巴結(jié)部位有受累的風(fēng)險時，才需包括髂外淋巴結(jié)。
e) 只有在腫瘤累及肛提肌和內(nèi)、外括約肌時，才應(yīng)包括坐骨直腸窩。
f) 只有當(dāng)腫瘤在齒狀線水平或齒狀線以下生長時，才需要預(yù)防性地包括腹股溝內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)。
g) 當(dāng)轉(zhuǎn)移性腫瘤累及淋巴結(jié)而且可通過影像學(xué)檢查看出淋巴結(jié)受累時，則有異常擴(kuò)散的風(fēng)險，CTV 可擴(kuò)大范圍，包括除上述淋巴結(jié)以外的其他淋巴結(jié)部位。
局部復(fù)發(fā)的處理
如果原發(fā)性腫瘤沒有放療，則復(fù)發(fā)患者應(yīng)采用術(shù)前放療（總劑量約 50 Gy，持續(xù) 5-6 周）加同期化療 [IIl，A]。
如果患者以前曾接受放療，再次放療時，可嘗試采用外部和／或術(shù)中放療 (lORT) 或不同的近距離放療技術(shù)[IV，C]。
應(yīng)在放療后 6-10 周嘗試實施根治性手術(shù) [IV，A]。對于過去曾放療、無法進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)的患者，可嘗試全身姑息性化療，盡管治療效果非常差 [V，C]。
轉(zhuǎn)移性腫瘤的處理
初診時已經(jīng)播散的直腸癌（同時性轉(zhuǎn)移）患者是應(yīng)先接受局部治療然后接受全身治療還是按相反的順序治療，僅在部分情況下答案明確，但在其他情況下，則不確定 [IV]。必須考慮患者的年齡、合并癥、患者的偏好，還有一個最重要的因素，即，原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤程度的輕重評價，這些都應(yīng)在 MDT 中討論。特別是轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量有限（單個轉(zhuǎn)移灶）且局限于可切除的部位或可消融（例如，立體定向放療）的情況下，應(yīng)考慮治療順序，以及對患者來說最大的威脅是什么。
同時性單轉(zhuǎn)移灶的直腸癌是一個治療挑戰(zhàn)，因為治愈是可達(dá)到的。在某些病例中，治療可包括手術(shù)切除肝內(nèi)或肺內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶 [III，A]。必須根據(jù)具體患者的情況、疾病范圍以及病灶目前能否切除還是需要縮小和／或降期，采取個體化治療。可提供以下建議：
a) 如果原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移灶都可以先行手術(shù)切除，而且患者能夠耐受強(qiáng)化治療，則可以先采用 5×5 Gy 的方案對原發(fā)性腫瘤和受累的鄰近淋巴結(jié)放療，然后采用聯(lián)合化療。6-8 周后應(yīng)進(jìn)行一次評價，在放化療后大約 3 個月時或認(rèn)為合適時，手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)性腫瘤。推薦總療程 6 個月的術(shù)前和術(shù)后化療。
b) 如果原發(fā)性腫瘤是局部晚期（很差）且轉(zhuǎn)移灶可手術(shù)切除，可采用上述治療策略。應(yīng)指出的是，有同時性轉(zhuǎn)移灶時，可采用短程放療，11-18 天后開始聯(lián)合化療，與采用氟尿嘧啶類的放化療相比，這會導(dǎo)致全身治療的劑量強(qiáng)度升高。證據(jù)表明，放療結(jié)束至少 5 到 6 個月后，可以安全地實施原發(fā)灶的手術(shù)治療。
c) 如果轉(zhuǎn)移灶無法切除，需要縮小后再擇期手術(shù)，同樣可采用與上述相同的策略。另外，也可以先開始聯(lián)合化療，2 個月和 4 個月后各評價一次，繼續(xù)化療，直到腫瘤充分消退。然后，如果需要，可給予 5×5 Gy 的放療，進(jìn)行肝臟手術(shù)，隨后進(jìn)行直腸癌手術(shù)，并增加輔助化療一如果認(rèn)為有價值。
d)值得注意的是，（采用氟尿嘧啶類的）傳統(tǒng)放化療幾乎從來都不適合作為同時性轉(zhuǎn)移灶的一線治療?？梢钥紤]其他手術(shù)操作或支架放置術(shù) [III，A] 或放療，作為姑息性操作[II，A]。對于低位腫瘤，放置支架比較困難，因為患者通常無法耐受。
應(yīng)盡早考慮化療，包括氟尿嘧啶類（5-FU／亞葉酸或卡培他濱）的各種聯(lián)合化療及采用奧沙利鉑或伊立替康的方案，加或不加單克隆抗體 [I，A]。采用西妥昔單抗或帕尼單抗抑制 EGFR- 受體的治療只適用于野生型 KRAS 腫瘤，而無論 KRAS 突變狀態(tài)如何，均可使用抗 VEGF 的貝伐單抗 [II，A]。
一線化療后失敗的患者，若有較好的體力狀態(tài)，可考慮改用二線化療 [I，A]，三線化療也同樣適用上述原則 [I，B]。個體化藥物治療
對于無法進(jìn)行根治性手術(shù)的直腸癌，沒有可評價患者是否需要術(shù)前治療的分子學(xué)標(biāo)志物或其他標(biāo)志物。合適的 MRI 可提供準(zhǔn)確的信息。與此類似，也沒有己知的標(biāo)志物可以預(yù)測放療或放化療的療效。
對于轉(zhuǎn)移性腫瘤，KRAS 突變狀態(tài)可預(yù)測 EGFR 抑制劑的無療效 [II，A]。隨訪和長期康復(fù)
隨訪可以發(fā)現(xiàn)需要補(bǔ)救手術(shù)或其他治愈性治療模式、姑息性治療的患者，預(yù)防繼發(fā)性大腸癌。有一些證據(jù)證明，成功治療后的定期隨訪可改善直腸癌患者的轉(zhuǎn)歸，但隨訪的頻率和模式還不確定。
最基本的暫行建議如下：
臨床評估：如果可能，半年一次，持續(xù) 2 年 [V，D]。如果診斷性檢查時沒有做全結(jié)腸鏡檢查（例如，當(dāng)時有梗阻），則在第一年內(nèi)應(yīng)做這項檢查 [I，A]。
a) 每 S 年一次，詢問病史，做結(jié)腸鏡檢查，并切除結(jié)腸息肉，直到 75 歲 [I，B]。
b) 獲益未證實的臨床檢查、實驗室檢查和放射學(xué)檢查應(yīng)限于有可疑癥狀的患者 [IV，A]。
直腸癌手術(shù)和增加的術(shù)前或術(shù)后放（化）療都可能產(chǎn)生遲發(fā)型后遺癥，影響日常功能。不過，手術(shù)引起的遲發(fā)型反應(yīng)最多。
局部治療失敗會伴隨重度的并發(fā)癥，采用放（化）療預(yù)防局部治療失敗時，必須權(quán)衡預(yù)防的獲益和患者治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥。
隨機(jī)試驗的數(shù)據(jù)中，己詳細(xì)描述了 S×5 Gy 放療后的并發(fā)癥。采用氟尿嘧啶類及 45-50.4 Gy 放化療后的遲發(fā)型并發(fā)癥的相關(guān)證據(jù)較少。有些證據(jù)表明，增加 5-FU 不僅會增加急性毒性反應(yīng)，還會增加遲發(fā)型毒性反應(yīng)。
短程放療或 5×5 Gy 放療會使肛門和括約肌性功能障礙、小腸毒性反應(yīng)伴梗阻和繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險升高。相對升高幅度為 1.5 到 2 倍：例如，如果單純手術(shù)治療后的肛門失禁風(fēng)險為 40%，則采用放療加化療后，風(fēng)險約為 60%。更嚴(yán)重的失禁問題的風(fēng)險可從 8% 左右上升到 12% 左右。
單純手術(shù)治療后，約 6% 患者可見遲發(fā)型腸梗阻，RT 加手術(shù)治療后，發(fā)生率為 8% 到 10%。隨訪 14 到 20 年后，發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險從 4% 左右升高到 9% 左右（相對風(fēng)險 1.85，95% 置信區(qū)間 1.23-2.78）。
有關(guān)遲發(fā)型毒性反應(yīng)程度的數(shù)據(jù)來自過去的試驗，當(dāng)時的放療遠(yuǎn)不如現(xiàn)在精細(xì)。因此，預(yù)計采用目前的治療方法時，與 20 世紀(jì) 80 年代到 90 年代放療后的隨訪數(shù)據(jù)相比，遲發(fā)型毒性反應(yīng)會減少。更精細(xì)的治療手段．例如目前推出的調(diào)強(qiáng)放療，可進(jìn)一步降低風(fēng)險。
備注
重要建議的總結(jié)見表 7。采用表 8 所示的系統(tǒng)，應(yīng)用證據(jù)水平和推薦等級。沒有分級的聲明被視為專家和 ESMO 成員認(rèn)為合理的標(biāo)準(zhǔn)臨床實踐。
文章摘自《2013 年 ESMO 臨床實踐指南特刊》
文章作者：陳功 孔令亨 張欣榮
編輯： journal002
