朋友們晚上好，現(xiàn)在我們繼續(xù)學(xué)習(xí)《金匱要略》。
昨天講五苓散，茯苓湯，五苓散我們講過(guò)很多遍了，茯苓湯剛接觸，這個(gè)是消脹除滿理氣開(kāi)胃的方子，中醫(yī)的理氣方法很重要啊，治心臟病，胃病，肝病，都要用到理氣法。這個(gè)十二篇，痰飲咳嗽，痰飲病的來(lái)歷和治法，都學(xué)習(xí)完了，病在何處，用什么方法，講的都很具體全面，為中醫(yī)臨床實(shí)踐提供了理法依據(jù)。目前中醫(yī)臨床上咳喘病，水腫病（尿毒證），各種腫瘤和癌證，都屬于痰飲病。所以，本篇的內(nèi)容很重要，實(shí)際上就是一個(gè)疑難病的專(zhuān)論。大家應(yīng)該把本篇理法熟記于心，以后都能用得上的。
《金匱要略》第十二篇第32條:咳家，其脈弦，為有水，十棗湯主之。
咳家?，F(xiàn)在呢，開(kāi)始講述由于病人有痰飲，會(huì)引起肺中堵寒而咳嗽，所以就要專(zhuān)門(mén)來(lái)講一下咳嗽這個(gè)病了。咳家，就是長(zhǎng)期咳嗽的病人。其脈弦。這個(gè)弦脈是少陽(yáng)證的脈，說(shuō)明肝臟有熱，發(fā)炎了，腫大了，里面有痰飲。這里就是說(shuō)，凡是長(zhǎng)期咳嗽的人，肯定是有肝病的，肝功不好，不能產(chǎn)生足夠的膽汁，飲食不能被膽汁消化，造成津血化生來(lái)源不足，津血不足，正氣弱，身體寒，寒則生飲。為有水。這個(gè)發(fā)生水飲病的根本原因在于肝臟功能不正常，肝中有了痰飲了，所以，就要用十棗湯來(lái)解決肝中痰飲（懸飲），這就是說(shuō)，肺病源于肝病。
十棗湯由甘遂，芫花，大戟三味藥組成，各占等分，研粉，每次用量3.5一4.5克，用大棗煮的水沖服，早上服，一天只服一次，服后會(huì)有肚子痛，過(guò)后會(huì)有大小便瀉下，痰飲可以被排出來(lái)。那么，臨床上是不是有久咳的病人一定要用十棗湯來(lái)治療呢？不是的。張仲景只是告訴我們，咳喘病的發(fā)病根源來(lái)自中焦消化系統(tǒng)，要從中焦來(lái)治，如果病人確有肝臟腫大，這時(shí)才可以考慮用十棗湯，不是很?chē)?yán)重的，可以用其它藥物來(lái)解決。畢競(jìng)，十棗湯很猛的。我們也可以用三棱，川楝子，牡蠣，法半夏，陳皮，浙貝母，這些藥也可以。本條重點(diǎn)說(shuō)明的是，肺病從肝論治。
《金匱要略》第十二篇第33條:夫有支飲家，咳煩，胸中痛者，不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。
夫有支飲家。就是凡是有支飲病的長(zhǎng)期病患者，支飲就是肺中會(huì)痰飲，會(huì)有咳嗽病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)哮喘，就是通常西醫(yī)所說(shuō)的支氣管炎患者，咳喘病?？葻?，胸中痛者。病人白天晚上都咳嗽，長(zhǎng)期不好，咳嗽的心煩，一咳嗽就會(huì)從脅下到心口窩都牽扯的疼痛。不卒死，至一百日或一歲，宜十棗湯。盡管咳嗽長(zhǎng)期不好，只要病人不突然死亡，哪怕咳了三個(gè)月也好，一年也好，凡是久咳的病人，都可以用十棗湯來(lái)治療。十棗湯是針對(duì)肝臟中有痰飲來(lái)用的。這一條再一次強(qiáng)調(diào)，咳喘病人，久治不愈，應(yīng)該從肝論治，肯定會(huì)有良效的。
《金匱要略》第十二篇第34條:久咳數(shù)歲，其脈弱者，可治。實(shí)大數(shù)者，死。其脈虛者必苦冒，其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。
久咳數(shù)歲。就是長(zhǎng)期咳嗽多年不愈的病人。其脈弱者，可治。凡是長(zhǎng)期咳嗽的病人，他的脈跳力量都是很弱的，津血不足才會(huì)得咳嗽病，但不會(huì)有生命危險(xiǎn)的。虛證，是不會(huì)死人的。實(shí)大數(shù)者，死。如果病人脈象出現(xiàn)實(shí)，大，數(shù)，這三種脈象，說(shuō)明病人在發(fā)高燒。本來(lái)身體津血不足，再一發(fā)高燒，耗傷津血，那就很危險(xiǎn)了，很容易發(fā)生病危的證候的。也就是說(shuō)，人有虛證不要緊，就怕實(shí)證。臨床上的病人大多是虛實(shí)并病，所以中醫(yī)常說(shuō)，虛實(shí)并病，去實(shí)為先。虛證有什么表現(xiàn)呢？病人會(huì)全身無(wú)力，感覺(jué)寒氣重，怕冷。那么醫(yī)生面對(duì)怕冷的病人，是不是可以開(kāi)熱藥呢？一般是不可以的，要去實(shí)為先，等實(shí)證解決之后再來(lái)解決虛證的問(wèn)題，不可操之過(guò)急，治病是不可以求快的，欲速則不達(dá)。其脈虛者必苦冒。凡是脈博跳動(dòng)無(wú)力的病人，說(shuō)明津血不足，自然就會(huì)腦供血不足，就會(huì)有眩暈感的。其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家。凡是有眩暈證的病人，他肯定也會(huì)有上焦心肺及胸中痰飲的，因?yàn)闅庋蛔?，就?huì)出現(xiàn)水飲，水津循環(huán)不暢造成的，治療暈眩證的方法，應(yīng)該按痰飲病來(lái)治。
這一條講的是咳喘病，眩暈證，痰飲病，臨床上往往是三證同時(shí)并存的，都是由于身體津血不足造成的，眩暈證，屬疑難病，應(yīng)該按痰飲病來(lái)治療。
《金匱要略》第十二篇第35條:咳逆，倚息不得臥，小青龍湯主之。
這個(gè)病人長(zhǎng)期咳嗽，又沒(méi)有發(fā)燒，也沒(méi)說(shuō)有濃痰吐出，只是干咳，這說(shuō)明肺中有水飲的原因，病人咳嗽很?chē)?yán)重了，不能躺臥休息了，可以用小青龍湯把體內(nèi)水飲通過(guò)小便排出去，就可以了。小青龍湯由麻黃，芍藥，五味子，干姜，甘草，細(xì)辛，桂枝，半夏組成。這是一個(gè)溫陽(yáng)利水的方子。麻黃能開(kāi)通腠理，疏通水道，芍藥養(yǎng)肝，桂枝強(qiáng)心，五味子養(yǎng)陰斂五臟元?dú)?，干姜，甘草，?xì)辛，溫肺消飲，半夏化痰散結(jié)。本方麻黃，細(xì)辛，半夏，都有利水作用。本方還是一個(gè)溫陽(yáng)利水消痰的方子，同時(shí)兼顧養(yǎng)陰。這一條說(shuō)的什么意思呢？咳喘病的治法，升陽(yáng)，溫肺，利水，化痰，養(yǎng)陰 ，這是治療方法和原則。在這個(gè)原則框架內(nèi)，用藥可以自由選擇，不是非要照搬原方。
《金匱要略》第十二篇第36條:青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味子甘草湯，治其氣沖。
桂苓五味甘草湯方:茯苓四兩，桂枝四兩（去皮），甘草（炙）三兩，五味子半升。
青龍湯下已，多唾口燥?，F(xiàn)在是緊接上一條文治咳嗽用小青龍湯，病人喝藥后水飲被從小便利出去了，咳嗽好轉(zhuǎn)了，但是呢，病人并沒(méi)有完全好，并且出現(xiàn)了別的證狀了，口中唾液卻多了，往外吐口水，還有口舌干燥。為什么會(huì)這樣呢？這個(gè)小青龍湯能利水，但同時(shí)也能利人體津液，肺中津液不足，不能下行布散全身，上逆回流入口了，說(shuō)明肺氣更加不足了，肺津不足，盡管會(huì)流口水，但口中卻干燥。這是因?yàn)榉谓虿荒苷Ｑh(huán)造成的。病人出現(xiàn)這些證狀，那么脈象會(huì)是什么樣的呢？病人吐口水，又口干，他的脈象會(huì)是寸脈沉，尺脈微，說(shuō)明氣血陰陽(yáng)都不足呀。手足厥逆，就是手腳冰冷麻木酸沉，這也是氣血不足所表現(xiàn)出來(lái)的證狀。氣從小腹上沖胸咽。這個(gè)就是奔豚證了，體腔內(nèi)兩條大血管無(wú)血了，會(huì)發(fā)生痙孿，病人會(huì)感到有氣從少腹往上沖。手足痹。有的病人手腳疼痛，這也是津血不足造成的，血脈不能正常循環(huán)了，津血不足了。其面翕熱如醉狀。因?yàn)檠貉h(huán)不正常，人體新陳代謝產(chǎn)生的熱量不能送達(dá)皮膚和四肢，熱往上行，會(huì)有頭面發(fā)熱現(xiàn)象的。因復(fù)下流陰股。為什么會(huì)出現(xiàn)這些復(fù)雜的證狀呢？因?yàn)樾∏帻垳鹊眠^(guò)多了，本來(lái)該喝一天，結(jié)果喝了兩天，人體津液從下焦小便和大便排出去了，過(guò)量則不好。小便難。體內(nèi)津液被誤排了，自然就沒(méi)有小便了。時(shí)復(fù)冒者。病人津血不足，時(shí)常會(huì)頭暈的。與茯苓桂枝五味子甘草湯，治其氣沖。這一下呢，小青龍湯喝過(guò)頭了，病情卻變得復(fù)雜了，嚴(yán)重了，先用茯苓桂枝五味子甘草湯來(lái)治療，先把氣上沖胸控制一下，后面再看情況臨證決斷。本方由茯苓，桂枝，甘草，五味子，四味組成，并且重用桂枝以強(qiáng)心陽(yáng)，促進(jìn)血液循環(huán)加速，炙甘草也是修復(fù)心臟功能的，茯苓有養(yǎng)心安神之功，五味子收斂五臟元?dú)?，收澀固脫。本方四味全是針?duì)心臟用藥，強(qiáng)化心臟功能，防止心臟突然驟停。再見(jiàn)。
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