治療方法分類： 精神分析療法
治療師： 孟憲璋
姓名： 略 性別： 男 年齡： 24
教育程度： 中專畢業(yè)， 社會經(jīng)濟(jì)地位： 略 婚姻狀況： 未婚
外在表現(xiàn)： 穿著普通，清瘦，談吐有教養(yǎng)，聰明，善良，文質(zhì)彬彬。
表現(xiàn)出的問題：
失眠最早始于高三下半學(xué)期，當(dāng)時18歲。他的成績一直很好，由于失眠嚴(yán)重影響了學(xué)習(xí)，結(jié)果高考失敗，只上了中專錄取線。高三的失眠開始于手淫。那時剛知道手淫，每天都想嘗試，可又不能容忍這種行為發(fā)生，總在嚴(yán)加克制。斗爭的結(jié)果多是手淫占上風(fēng)，最后只好屈從。手淫后又使他非常內(nèi)疚，非常痛恨自己，覺得自己非常卑鄙，如何能做出這等下賤的事。接著就是沒完沒了的自我譴責(zé)，甚至體罰自己。這樣一夜就過去了，沒留下多少時間去睡。
入中專后，失眠在不知不覺中消失了。再次出現(xiàn)是工作以后，每當(dāng)開始三班倒，他就出現(xiàn)失眠，這種情況共發(fā)生過兩次。兩年前公司選拔一批員工出國接受培訓(xùn)，培訓(xùn)期間失眠又出現(xiàn)了，一直延續(xù)至今，而且越來越嚴(yán)重。
他不敢接觸女孩子，一旦發(fā)生這種事，晚上總會去幻想或想象與那女孩發(fā)生種種浪漫風(fēng)流韻事。他非常討厭看那些色情的鏡頭、照片，比如男女接吻、擁抱和性交，不慎看到這些就會感到不安或不舒服。這些刺激很容易使服他興奮，引起大量的聯(lián)想。這些幻想、聯(lián)想最后喚起他的手淫沖動，相應(yīng)的克制又比較嚴(yán)厲，結(jié)果引起持久的沖突，使正常的睡眠不能進(jìn)行。因此，他常常主動回避具有色情性質(zhì)的刺激，甚至姐姐從外地來看望他，用過的被褥，他都不敢再用，擔(dān)心出現(xiàn)性方面的幻想。他相信手淫將會導(dǎo)致早泄和陽痿，以此來告誡和提醒自己克制手淫。
開始治療前2～３個月，他戀愛了。女朋友很漂亮，他感到非常滿意，兩人的關(guān)系發(fā)展也非常不錯。他覺得倆人的關(guān)系早該有進(jìn)一步發(fā)展，完全到了可以親吻擁抱的階段。但他卻不敢采取行動，有些膽怯，不好意思，一直猶豫不定。隨著倆人關(guān)系的加深，他越來越覺得激情或沖動在減弱。他在性沖動方面表現(xiàn)出非常強(qiáng)的克制，令他的女友都為此感到奇怪，而他則并不感到有強(qiáng)烈的性沖動令他難以克制。當(dāng)女友提出發(fā)生性關(guān)系時，他卻出現(xiàn)早泄和陽痿。
他暴露的另一個主題涉及人際關(guān)系，主要是不滿自己處理與領(lǐng)導(dǎo)和競爭對手關(guān)系的能力。他見到領(lǐng)導(dǎo)就感到害怕、不安和緊張，他不敢在領(lǐng)導(dǎo)面前表達(dá)自己的意見，不敢與同事進(jìn)行爭論。同時又不會討好領(lǐng)導(dǎo)，總是回避和遠(yuǎn)離領(lǐng)導(dǎo)。他認(rèn)為自己是個非常膽小、懦弱的人，沒有一點(diǎn)男子漢大丈夫的氣概。而在他的幻想和想象中，卻棄滿了表現(xiàn)、競爭和戰(zhàn)勝他人的愿望。
他告訴我，思想經(jīng)常被糾纏在這些事情上――性和競爭，一旦卷入就會沉思其中，一想就是2～3個小時，具有強(qiáng)迫性質(zhì)，令他不能自拔。如果發(fā)生在工作和學(xué)習(xí)時，就會不由自主地分散精力；如果發(fā)生在睡覺時，就會干擾睡眠。
既往生活史與當(dāng)前生活情景
背景材料
他的父母都是農(nóng)民，有一個姐姐，26歲，已出嫁，弟弟17歲，比他小7歲，在讀高中。父親在外顯得老實忠厚，在家里則非常專制，脾氣不好，經(jīng)常斥罵母親。母親善良順從，總是忍讓著。母親最喜歡他。弟弟膽大，外向，有自信，不怕父母，經(jīng)常與他們頂嘴。父親最喜歡弟弟，從小就非常寵慣他。
在他記憶中，父親相當(dāng)暴躁，小時他很畏懼父親，平時很少同他交談，有什么事問他，他總是顯得很不耐煩或大聲喝斥。父親從來也不聽他的意見，他講些什么根本不會引起父親的重視，甚至?xí)兄赂赣H的責(zé)罵。有一次不知是因為什么，他插了嘴，父親頓時不滿，大聲訓(xùn)斥：“小孩子懂什么，大人說話不許插嘴。”他有些不服，繼續(xù)頂撞，結(jié)果被痛打了一頓。自那以后，就再沒有頂撞的事情發(fā)生過。他自幼老實，聽話，父母老師囑咐什么就聽什么。他從不調(diào)皮搗蛋，非常聽話，而且學(xué)習(xí)好，總是拔尖，老師和村里的人都喜歡他，都認(rèn)為他一定能考上大學(xué)?？筛赣H不喜歡他，嫌他太膽小，老實。
專家分析、評估與治療過程
治療每周一次，每次1小時，持續(xù)近三年。治療早期，他的熱情很高，感到醫(yī)生溫和善良可信賴。他總是提前來等候，每次晤談都比較主動，話也比較多，但又稍有節(jié)制，特別在性方面的話題上有回避。不過很快阻抗就解除了，他的談話變得更為自由、無拘無束，深層的隱私漸漸地暴露出來。
隨著治療的進(jìn)行，大約十幾次晤談之后(三個月)，出現(xiàn)了一些新的變化。治療初期他的那種治療強(qiáng)烈的熱情慢慢在減退，對醫(yī)生的信任開始減弱，對醫(yī)生產(chǎn)生懷疑，表現(xiàn)出不耐煩，開始以委婉的方式表現(xiàn)出對醫(yī)生的不滿，性方面的問題層出不窮，同時失眠的主訴又增加了。治療慢慢陷入到一種停滯的狀態(tài)。
我意識到遇到了阻抗，是非常強(qiáng)的阻抗，并非象治療初期遇到的那些多是源自羞于開口或恐懼暴露的心態(tài)，而是強(qiáng)迫性的重復(fù)。大約有1年半的時間，我們的主要工作都集中在這個方面。他到處尋找細(xì)微的證據(jù)來證明自己的陰莖勃起力度不夠，注意微小的變化并以此推斷將來會導(dǎo)致性生活失敗。持續(xù)地?fù)?dān)心手淫會導(dǎo)致性功能下降，總是用早泄和陽痿來恐嚇自己，以達(dá)到克制手淫。首次同女友發(fā)生性關(guān)系，就出現(xiàn)早泄，以后頻繁出現(xiàn)，甚至一度出現(xiàn)陽痿。對性的這種焦慮頑固地重復(fù)著，以不同的方式強(qiáng)迫性地表現(xiàn)出來。因此，修通過程異常艱難。
隨著不斷地修通，他在性方面的憂慮開始減弱，性生活慢慢恢復(fù)正常，不久還結(jié)了婚。同時失眠也在緩解，但仍不時反復(fù)。另一個突出現(xiàn)象是與治療師的關(guān)系發(fā)生重大改變，他在情感上越來越與我保持距離，避免接觸，保持一種敬而遠(yuǎn)之的姿態(tài)。過去還曾表露過不滿、爭辯和較為溫和的攻擊情緒，現(xiàn)在我卻再也難見他對我有明顯的不滿、怨恨和競爭敵意傾向。他越來越變得順從、被動、膽小、依賴、唯唯諾諾、沒有主見和無競爭力。
治療又轉(zhuǎn)入到一種僵持狀態(tài)。我在反復(fù)理解他的表現(xiàn)，體驗他的移情。我以為他的那過分的順從和溫和是一種防御，希望能打破它，釋放被壓抑的競爭活力，并領(lǐng)悟它。我注意他任何顯示攻擊和不滿情緒的跡象，耐心等待著明顯的針對我的攻擊情緒的顯現(xiàn)，由此，讓他在與我的關(guān)系中理解和領(lǐng)悟。
通過不斷的修通，他獲得了明顯的進(jìn)步。他變得開放，可以同我爭論，提出反對意見等。總之，我們又上了一個臺階，失眠完全恢復(fù)了，對領(lǐng)導(dǎo)的恐懼減弱了，變得更有男子氣，更自信。
專家點(diǎn)評或綜述
這個病人突出癥狀是失眠，詳細(xì)了解還會發(fā)現(xiàn)有對床鋪的恐怖，甚至也符合強(qiáng)迫癥和社交焦慮的診斷。病人對床鋪的恐懼，可理解為對失眠恐懼的泛化。失眠癥狀也是比較容易理解的。他反復(fù)強(qiáng)迫性地陷于性和人際關(guān)系的幻想和想象中不可脫出自然會干擾睡眠，特別是這些幻想和想象又最容易出現(xiàn)在晚上。在手淫這個問題上的矛盾心理同樣會干擾睡眠：開始是強(qiáng)烈的克制，之后又是強(qiáng)烈的譴責(zé)，內(nèi)心沒有平靜的時候，如何可以安穩(wěn)睡覺呢?
至于強(qiáng)迫性的性幻想和社交焦慮理解起來就要困難些。對于兒童來說，由于他們的認(rèn)知能力發(fā)展的局限，經(jīng)常會將現(xiàn)實和幻想混為一談，因此現(xiàn)實和幻想性的滿足具有同樣作用，所以幻想就成了兒童滿足欲望的一種方式。成年人繼續(xù)使用這種方式就顯得幼稚和不成熟了或是病態(tài)的。因此，病人的強(qiáng)迫性的幻想和想像可理解為一種幼稚的或病態(tài)的防御機(jī)制，其目的是滿足病人某種欲望或愿望。從想象和幻想的內(nèi)容中我們可以知道這些要滿足的欲望之一就是性。在現(xiàn)實中 ，他表現(xiàn)出強(qiáng)烈地對異性的回避，包括各種與性有關(guān)聯(lián)的刺激都在回避之中，這樣的特征會使他失去性沖動釋放的正常途徑。同樣手淫也是一種重要的性釋放途徑，而他卻對此表現(xiàn)出嚴(yán)重的克制和恐懼。因此，這個病人有嚴(yán)重的性壓抑，種種正常的性釋放途徑都被堵上了，強(qiáng)迫性的性幻想就起到這樣的作用，他使用幼稚和神經(jīng)癥性的防御機(jī)制來解決性壓抑，性的欲望是在幻想和想象中滿足的。由此也可以理解，強(qiáng)迫性的幻想受如此強(qiáng)大的性的力量推動，難怪不受意志控制。
那為什么他不能通過正常的渠道滿足自己的性欲望，而使用病態(tài)或幼稚的方式呢？我們可以看到，任何正常的渠道都會引起他的焦慮和恐懼，比如見了異性非常焦慮從而回避，對手淫很恐懼，一方面認(rèn)為是劣跡，另一方面擔(dān)心導(dǎo)致將來性功能喪失，從而嚴(yán)厲克制?？傊o人的感覺就是只要他試圖通過正常的方式釋放性沖動時，他就會感到強(qiáng)烈的焦慮或恐懼，為了避免這種焦慮或恐懼，他放棄這些性釋放途徑或方式，代之以其他非正常的方式。這就是他的行為模式，這種行為模式顯然不是在短時間內(nèi)形成的，而是在過去的人格發(fā)展中形成的，特別是在童年期形成的。
弗洛伊德認(rèn)為這種對性的恐懼起源于俄底普斯期(Oedipus)，當(dāng)男孩子對母親顯示性的意愿時，來自父親的閹割威脅令兒童感到萬分焦慮，反以弗洛伊德又稱這種焦慮叫閹割焦慮，也稱亂倫焦慮。這個病人有關(guān)童年期的某些記憶令我們相信他存在這種焦慮：能記住的最早的事件發(fā)生在5～6歲，一次然看到姐姐的外生殖器，立刻把頭轉(zhuǎn)過，感到不好意思；7～8歲時走親威，晚上睡在表姐的旁邊，感到非常害怕，整夜不敢動；10歲時看到母親乳房感到害羞。所有這些都表現(xiàn)一種亂倫的焦慮，如果注意一下他成年后對姐姐使用過的被褥的恐懼，就會更加感受到他內(nèi)心的閹割焦慮或亂倫焦慮是何等強(qiáng)烈。由此演化而來的就是對性的一般性恐懼，病史中已有詳細(xì)描述，諸如對異性的回避、對性誘惑的厭惡和對手淫的克制等。閹割焦虛源于對父親閹割的威脅，這是一種象征性的說法，其含義是社會對兒童性沖動或亂倫沖動的禁忌， 父親就是這種禁忌的代表。從這個病人對父親的描述中可以感到他有一個非常強(qiáng)大專制的父親，這意味著禁忌力量是非常強(qiáng)大，因此他經(jīng)歷了過分強(qiáng)烈的閹割威脅，強(qiáng)烈的閹割焦慮就是與專制兇暴的父親的關(guān)系中形成的。
他最早出現(xiàn)失眠地在17～18歲，從病史上看當(dāng)時性的壓力是非常大的，如此才有強(qiáng)烈的手淫要求。由于存在閹割焦慮，手淫這種行為自然喚起未解決的俄底普斯沖突，導(dǎo)致焦慮，最后影響睡眠。從理論上講，俄底普斯期的沖突以兒子壓抑指向母親的性沖動向父親認(rèn)同得以解決，到了青春期，性的發(fā)展進(jìn)入一個非?；钴S的時期，此期性的發(fā)展非常迅速，相應(yīng)的自我和超我的發(fā)展則相對落后，由此兒童將再度經(jīng)驗俄底斯期的沖突。在這個病人身上這一點(diǎn)表現(xiàn)的非常典型，他有強(qiáng)烈的性沖動需要釋放，而他的超我依然是老樣子，自我如此虛弱夾在本我和超我之間，擺動不定。時而支持本我，通過手淫釋放性壓力；時而轉(zhuǎn)向超我執(zhí)行懲罰任務(wù)。具體表現(xiàn)就是手淫、手淫的嚴(yán)厲克制和之后的自虐。
理解了他的基本沖突之后，他表現(xiàn)出來的其他奇怪的行為就很容易理解。他頑固地堅持手淫導(dǎo)致早泄和陽痿的觀點(diǎn)是他控制手淫的一種方法，這是一種合理化，是他為自己找到的‘科學(xué)’理由，從而可以有根據(jù)地對性沖動進(jìn)行嚴(yán)厲的控制而不感到是在對自己實施虐待。正因為存在這種動機(jī)上的需要，所以，他對那些與此觀點(diǎn)相反的而且是真正的科學(xué)觀點(diǎn)視而不見。如此可以理解為什么他接觸了很多有關(guān)手淫的非傳統(tǒng)觀點(diǎn)和知識，可就是將其拒之門外，相反卻頑固地堅持傳統(tǒng)的觀點(diǎn)。這里的潛意識意圖是避免閹割焦慮，表面上是為了將來保持良好的性功能，而實際則是害怕進(jìn)行手淫，害怕出現(xiàn)閹割焦慮。他也知道性對成年人來說是正常的，所以就不能完全拒絕，但目前又沒有其他方式，只有手淫這種方式，如果手淫本身不好，那不就可以不發(fā)生性活動了，就可以滿足超我的要求了，避免了超我懲罰帶來的焦慮。
他在熱戀中體驗不到應(yīng)有激情和愉悅感：他感受不到強(qiáng)烈的性沖動，對女友性誘惑輕松自如地就可以抵御過去。這里他無意識的采用了隔離這種防御機(jī)制，將情感體驗同思想觀念分隔開來，如此避免導(dǎo)致進(jìn)一步焦慮。上文中提到他認(rèn)為手淫這種方式不好，現(xiàn)在有了正常的途徑，他的表現(xiàn)如何呢?依然是一種拒絕，沒有激情，沒有沖動。所以毫不奇怪，要開始性交了，他就早泄和陽痿。這是一種軀體化表現(xiàn)，情緒的問題轉(zhuǎn)變?yōu)樯眢w的癥狀。癥狀有明顯的意義，就是不進(jìn)行性交，目的同樣是避免閹割焦慮。
他對性功能過分擔(dān)憂，擔(dān)心自己的陰莖勃起不堅硬，手淫中出現(xiàn)一點(diǎn)痛就與將來的性生活失敗聯(lián)系起來。這種過分的擔(dān)心，反復(fù)揮之不去的顧慮，不能不讓人產(chǎn)生懷疑，他到底是害怕性功能出問題，還是希望出問題?我以為這是反向形成，真正的意圖是恐懼有性沖動，希望陽痿，這樣就可以不發(fā)生性活動，不引起超我的懲罰。他的失眠可以理解為是軀體化――情緒沖突以生理或身體的癥狀表現(xiàn)出來，不過發(fā)生的層次更接近意識層面。
總之，所有上述的表現(xiàn)，都體現(xiàn)出內(nèi)心的沖突，一方面，某些行為或防御是自我(ego)為滿足本我的，比如強(qiáng)迫性的性幻想，手淫等；另一方面是滿足超我的，實際上大多數(shù)的不合情理的行為，都是防御超我的懲罰，避免這種懲罰帶來的閹割焦慮。
在性問題方面的工作有了良好的進(jìn)展后，失眠這個癥狀依然不時反復(fù)，這不能不考慮在上述因素之外存在其他原因。病史中可以清楚地看到，失眠總是在一些重要事件之后發(fā)生，比如高三面臨的高考的壓力，工作后倒班的變動以及出國培訓(xùn)等。此外，盡管手淫在嚴(yán)厲克制下，但一直存在，可中專時失眠就自然消失了，其他時候失眠也可以不出現(xiàn)。再有面對領(lǐng)導(dǎo)權(quán)威或競爭者時的焦慮也是重要的因素。這些材料在病人的移情發(fā)展被逐漸整合在一起，從而獲得良好的理解。
病人在治療中移情的發(fā)展可以分成三個階段：開始他把醫(yī)生視為母親，顯得無拘束，信任，接近；之后又視為父親，表現(xiàn)疏遠(yuǎn)和懼怕；最后變得能客觀現(xiàn)實的面對醫(yī)生。相應(yīng)癥狀的緩解在第一階段非常突出，而在第二個階段則倒退了。從背景材料可知，童年期他的父親對他太嚴(yán)厲了，不給他任何表現(xiàn)的機(jī)會，任何情況下都必須絕對地服從，這樣令他的競爭力完全被壓抑，成了一個完全順從謙卑和沒有競爭力的人。象征性地講，就是父親容不下他的競爭，把他閹割了，使他變成了一個去了勢的男人。治療中這種關(guān)系被重現(xiàn)在診室中，表現(xiàn)為對醫(yī)生的順從、聽話和情感疏遠(yuǎn)，他不敢爭論，沒有競爭，不敢表達(dá)敵意和攻擊，完全是一個被閹割的形象。他不是沒有敵意攻擊，這些被移置到更加弱小的人身上，而且表現(xiàn)得異常的強(qiáng)烈；領(lǐng)導(dǎo)和權(quán)威面前非常膽小懦弱，而在幻想中卻充滿了同想象中卻充滿了同想像中的權(quán)威的爭論、抗?fàn)幒透偁?。表明這方面強(qiáng)烈的壓抑。
這個病人的核心問題依然是閹割焦慮，它來自俄底普斯期與父親競爭的失敗。換句話說，閹割焦慮最一般的表現(xiàn)是沒有競爭力，沒有活力，而性只是這種閹割的一個表現(xiàn)方面。當(dāng)他成年后，突然發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)被閹割掉了，而他依然是個男人，這種沖突是非常痛苦。如此，我們也可理解他的失眠總是在具有競爭意味的事件發(fā)生時出現(xiàn)。就如同性方面的恐懼一樣，當(dāng)需要他表現(xiàn)競爭力的時候，他的焦慮就出現(xiàn)。這樣他的才能就不能充分表現(xiàn)出來，他的創(chuàng)造力不能得到發(fā)揮，他不能在社會上獲得應(yīng)有的地位，就好象他本來可以考上大學(xué)卻只進(jìn)了中專而比他差的人卻獲得比他好的成就一樣。這一切引起強(qiáng)烈的不平衡，導(dǎo)致嚴(yán)重的自卑，引發(fā)強(qiáng)烈的沖突。
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