張道龍醫(yī)生：歡迎大家來到美利華在線精神健康大學(xué)，我們今天仍然是按照課表，周一上午討論DSM-5精神障礙的診斷與鑒別診斷。DSM-5按照病因的相似性，整個(gè)22章大致從年齡小到年齡大的順序來排列疾病。
與DSM-4不一樣，DSM-5按照病因的相似性排列，兒童的病因跟成人是一樣的，因此將它們列在一起，同一章節(jié)里面從年齡小到大排列。焦慮這一章，在我看來，把這些疾病串起來，本質(zhì)是什么呢？
如果這樣想問題，可以訓(xùn)練一元論的能力。焦慮障礙一章，究其本質(zhì)只有兩點(diǎn)，一是恐懼，另一點(diǎn)是焦慮。所謂恐懼，很明顯是強(qiáng)烈地感受到了危險(xiǎn)和立即的危險(xiǎn)，立馬就覺得渾身準(zhǔn)備戰(zhàn)斗和逃跑，這是恐懼反應(yīng)，真實(shí)感受到的立即恐懼，立即反應(yīng)，這是我們說的非?？謶值姆磻?yīng)。所謂焦慮是什么呢？
例如，明天考試了，如果考不好怎么辦呢？如果有一天他不愛我了，該怎么辦呢？指的都是未來可能出現(xiàn)的情況，跟我們剛才說的恐懼反應(yīng)一樣，都是立即的或者感受到的立即的風(fēng)險(xiǎn)。
恐懼是植物神經(jīng)狀態(tài)，調(diào)動的是整個(gè)心血管系統(tǒng)，例如心跳加快、呼吸急速；而焦慮反應(yīng)基本上就是肌肉緊張，感覺到有問題，想采取回避的行為，能不能不做這件事兒。兩者久而久之都會對人體產(chǎn)生損害，只是所調(diào)動的軀體部位不同。
一、分離焦慮障礙
大部分的焦慮障礙都是青年的晚期、成人的早期易患，焦慮障礙一章中的第一個(gè)病是分離焦慮障礙，是始于童年期的疾病。分離焦慮障礙，一般是兒童難以跟依賴的主要人物產(chǎn)生分離。對于兒童而言，第一天不想上學(xué)能夠理解，第二周還不想上也可以，但不能持續(xù)一個(gè)月以上。所謂的分離焦慮障礙，指的就是對潛在危險(xiǎn)的擔(dān)憂。
二、選擇性緘默癥
縱觀DSM-5整個(gè)22章的排列順序，前20章是精神障礙，年齡從小到大，每一章節(jié)也是年齡從小到大排列。選擇性緘默癥，顧名思義，是指在家里小孩侃侃而談，但在特定的社交情況下，例如學(xué)校里老師讓他發(fā)言，則完全做不到，并且至少要持續(xù)一個(gè)月以上。
這種兒童不是失語，也不是其他問題，更不是腦血管的問題，在一般場合都能講話，僅僅是在社交場合，例如在學(xué)校不能講話。孩子第一天上學(xué)，外向的人沒有這個(gè)問題，家里嬌生慣養(yǎng)的小孩，可能開始也不講話，但是一周以后發(fā)現(xiàn)可以適應(yīng)了。一般會定一個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，通常都是一個(gè)月。成人的選擇性緘默癥很少，隨著鍛煉逐漸就會好轉(zhuǎn)，而小孩則比較多見。
按照病因的相似性排列，最大的好處是什么呢？如果不是按照病因的相似性，選擇緘默癥，很明顯不會被列在這章里。如果不是按照病因的相似性排列，診斷、鑒別診斷都會有問題。病因上相似，表現(xiàn)上也是相似的，但是叫做不同的病名，很明顯有表現(xiàn)不同的地方，治療上肯定有相似的地方，也有不同的地方，這樣就能把診斷、鑒別診斷弄清楚。
三、特定恐怖癥
成人的特定恐怖，恐怖的意思就是焦慮，是指對特定的事物，不管是害怕高處還是飛機(jī)、動物、打針，血等等，都是很明顯擔(dān)心這個(gè)事物會導(dǎo)致死亡，都是感受到這些不成比例的危險(xiǎn)。
例如，飛機(jī)可能掉下來，問題是掉下來的概率并不高。特定恐怖癥分為各種不同的型，動物、自然環(huán)境、血液注射損傷型，以及這些疾病怎么鑒別，很明顯脫敏治療的時(shí)候，治療是不同的，針對他害怕的事物來脫敏。標(biāo)注的意思是有時(shí)同一個(gè)人可以有一種以上的恐怖對象。
特定恐怖癥的患病率很高，約7%到9%。因?yàn)槲覀兒孟駨男〉酱螅辽僭谖抑車娜?，什么都不怕的人非常少，十分之一的人會害怕某種東西。人有一種先天的恐懼，但是一般都不影響社會功能，這是標(biāo)準(zhǔn)。
四、社交焦慮障礙
焦慮跟恐懼說的是一個(gè)意思，只是程度有點(diǎn)不同。社交焦慮障礙的患者最大的特點(diǎn)，是在熟悉的人、熟悉的環(huán)境中不害怕，總是覺得陌生的社交場所，擔(dān)心被別人取笑、議論。
這些不是妄想，他也覺得這不太合理，是過度的，有可能不是這樣的，基本上能被說服，但就是害怕。毫無疑問，生物治療可以選擇SSRIs、心理咨詢可以使用CBT或者系統(tǒng)脫敏。
另外，還跟文化有關(guān)，美國比較重視社交，人群中患病率7%，比抑郁癥還要高很多，每診斷一個(gè)焦慮障礙基本上能診斷兩個(gè)社交焦慮障礙。
但是，在美國，基本上一例也沒有看到因?yàn)樯缃唤箲]障礙的人住院。在美國，這樣的人可以做個(gè)體咨詢，更多的是做團(tuán)體咨詢，即如何在團(tuán)體的環(huán)境下訓(xùn)練讓你脫敏。
而在中國，大部分被診斷為抑郁障礙，中國人一般認(rèn)為抑郁障礙是個(gè)病，社交焦慮都不認(rèn)為是個(gè)毛病。
隨著改革開放的進(jìn)一步加強(qiáng)，中外的交流多了，現(xiàn)在像談戀愛過去都是父母介紹，現(xiàn)在都靠你自己去了，這時(shí)社交焦慮的人立馬發(fā)現(xiàn)自己沒有優(yōu)勢了，不會表達(dá)自己怎么做，現(xiàn)在這種情況實(shí)在太多了，焦慮的人容易被篩選出來。
診斷的目的不是給人打標(biāo)簽，而是進(jìn)一步知道這類病怎么去干預(yù)。
五、驚恐障礙
驚恐障礙無論在中國還是美國都被認(rèn)為是嚴(yán)重的疾病，個(gè)別患者還會住院，絕大部分都去看內(nèi)科了，也是焦慮障礙的一種。
為什么重視驚恐障礙而不重視社交焦慮？我們認(rèn)為社交場所本來就應(yīng)該焦慮，你就會淡化它，而驚恐障礙經(jīng)常表現(xiàn)得像是心臟的問題、瀕死感的問題，這些人不用鼓勵(lì)他，他自己會去先看急診醫(yī)生，后看精神科醫(yī)生，至少看兩次。
剛開始病人會覺得怎么會把我送到精神科，看到第二次以上覺得是沒有問題，兩次都沒看好，幾乎在美國還有看到第三次以上不送精神科的。
聽起來很陌生的病，無論今天是內(nèi)科醫(yī)生還是精神科醫(yī)生，一看就知道了，也就是說，首先發(fā)生一次驚恐發(fā)作，就不斷的擔(dān)心會再次發(fā)作，不斷的擔(dān)心，這次是不明原因的，下次可能什么事兒刺激你，萬一發(fā)作前沒人在場，因?yàn)殚L期擔(dān)憂，第二次無預(yù)警的發(fā)作導(dǎo)致天天焦慮，影響你的社交功能。
所以這個(gè)診斷至少是一次以上，沒有發(fā)作的時(shí)候不能叫驚恐障礙，得一次以上，還得害怕他再來，大多數(shù)人并沒有這么嚴(yán)重。
為什么患者去急診室？因?yàn)橛邢旅嫠姆N以上的癥狀出現(xiàn)：心慌、出汗、感到自己顫抖、窒息感，像瀕死一樣喘不上氣來，感到頭昏、腳步不穩(wěn)，要么發(fā)冷、要么發(fā)熱，嚴(yán)重了感覺不在現(xiàn)實(shí)的世界，更嚴(yán)重的最后一項(xiàng)是瀕死感，整個(gè)13項(xiàng)中的4項(xiàng)。
所以很多人，哪怕有醫(yī)學(xué)背景，都誤認(rèn)為自己得心臟病了，心肌梗塞之前，人的感覺也是這樣，這種人不會等著打電話給精神科醫(yī)生，也絕對不會去首診，立馬去急診室和大內(nèi)科。
好在這病發(fā)病率相當(dāng)于2%-3%，介于我們說嚴(yán)重的，重性精神病之間，不屬于重性精神病，重性精神病一般都是患病率1%及以下。病人也不會住院，但是一般都需要兩次左右，平均是兩次，在美國都是這樣。毫無疑問，上了氧氣瓶、點(diǎn)滴、做上心電圖，全套這東西，看一下心臟損傷的指標(biāo)，然后發(fā)現(xiàn)自己沒有這個(gè)毛病，第三次就看精神科，或者三次以上以后就看精神科了，這個(gè)就是我們講的驚恐障礙。
驚恐發(fā)作可以作為一個(gè)標(biāo)注，可以附注到別的疾病里，驚恐障礙并不是焦慮障礙所獨(dú)有的，它就像緊張癥一樣，可以伴隨其他的疾病。所以病人有了驚恐發(fā)作，千萬不要診斷驚恐障礙。
這個(gè)病作為驚恐障礙的一部分，因?yàn)橛畜@恐障礙必然有驚恐發(fā)作，但是有驚恐發(fā)作并不一定有驚恐障礙，是不是出現(xiàn)吸毒的情況下、睡不好覺的情況下發(fā)作一次，或者有的時(shí)候不明原因發(fā)作一下，這個(gè)時(shí)候要注意，不能診斷這個(gè)病。
六、場所恐怖癥
廣場恐怖癥或場所恐怖癥，廣場的意思是不光是在廣場上，任何一個(gè)密閉的空間里都可以，主要是不太可能逃跑的地方，過去很多名字都出現(xiàn)這種情況。這里有一個(gè)限制，原因是在兩種以上的場所，有的人可能怕一種，他總聯(lián)想到什么事兒，害怕某一個(gè)特殊的東西，那還不能算。
我們說一般是兩種以上的場所，有這種反應(yīng)。這個(gè)場所有問題，下一個(gè)場所沒問題，那就不算了，一般持續(xù)6個(gè)月以上。一般成人容易發(fā)生，兩種以上的場所使你產(chǎn)生恐懼和焦慮，不管什么原因，持續(xù)6個(gè)月以上。
七、廣泛性焦慮障礙
廣泛焦慮障礙是門診中量比較大的，會看我們精神科醫(yī)生的，這種人一般不去急診室。在持續(xù)6個(gè)月以上的時(shí)間里，不斷的出現(xiàn)下面癥狀中的三種，多個(gè)領(lǐng)域功能受損。
我們給兒童診斷這個(gè)病，標(biāo)準(zhǔn)比較低，有一種就可以，包括：總是坐立不安、很容易疲勞、注意力不集中或者腦袋經(jīng)常是一片空白、很容易易激惹、有睡眠障礙，難以入睡、難以保持睡眠，假如有這6種障礙中的3種以上持續(xù)6個(gè)月，等于是廣泛的焦慮。
擔(dān)心的這些情況要求不是針對特定的事件，是很多事件，比如說工作、學(xué)校表現(xiàn)，門鎖沒鎖、小孩的未來、小孩的健康。這是一種說不清道不明的焦慮，過度的擔(dān)憂、肌肉緊張，沒有立即的危險(xiǎn)感，而且事件不聚焦于某一件事兒，這就是廣泛焦慮障礙。
廣泛焦慮障礙的發(fā)病率不是很高，大概患病率1%的疾病，但是有很多人有這些問題，就會困擾他，一般不會求醫(yī)，一開始自己去處理它，時(shí)間長了，自己處理不了，就比較麻煩。
八、物質(zhì)/藥物所致的焦慮障礙
物質(zhì)/藥物所致的焦慮障礙，指的是使用藥物的時(shí)候讓你產(chǎn)生焦慮，有的是藥物戒斷的時(shí)候，在國內(nèi)經(jīng)常跟這個(gè)有關(guān)的是酒精和吸煙。喝酒的人也是，一般都是物質(zhì)使用障礙了，時(shí)間長了不喝酒就焦慮，控制不了，那都是物質(zhì)使用會經(jīng)常出現(xiàn)的。
如果不使用這些物質(zhì)會產(chǎn)生很大的焦慮，如果病人診斷焦慮障礙就要鑒別一下。有的是使用物質(zhì)造成他的成癮，有的是戒斷使他變得焦慮，這就是出現(xiàn)了物質(zhì)依賴、軀體依賴，不僅是心理依賴，心理依賴的人也容易產(chǎn)生焦慮，兩者都會有。
專家介紹
張道龍M.D.
美中心理文化學(xué)會（CAAPC）、美利華在線精神健康大學(xué)創(chuàng)始人。
北京美利華醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)研究院院長。
畢業(yè)于美國芝加哥大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，現(xiàn)就職于芝加哥退伍軍人醫(yī)學(xué)中心，伊利諾伊大學(xué)芝加哥分校醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系，河北醫(yī)科大學(xué)、齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)大慶校區(qū)精神衛(wèi)生學(xué)院客座教授。
