第104期《督導(dǎo)期刊》
一例邊緣型人格障礙合并強迫型人格特質(zhì)的臨床訪談
主講者｜張道龍 美國精神科醫(yī)生
王劍婷 日本中央大學(xué)臨床心理學(xué)博士
責(zé)編｜王劍婷 日本中央大學(xué)臨床心理學(xué)博士
導(dǎo)語
雖然長期以來我們都致力于探索人格發(fā)展的理論，收集相關(guān)資料，但即使這個雄心勃勃的目標已經(jīng)樹立了多年，我們還是發(fā)現(xiàn)，精神科醫(yī)生與心理咨詢最主要的任務(wù)仍舊不是根治精神心理問題，還是以解決來訪者的臨床痛苦為主，特別是那些“癥狀”較為突出多樣的來訪者們。
今天的來訪者在成長中明顯受到養(yǎng)育環(huán)境的影響，又有遺傳方面的風(fēng)險因素，形成的負性情緒持久影響著家庭、職場等多個方面，同時，在生活習(xí)慣上具有多種較真、缺乏彈性的困擾，復(fù)合性的人格底色加劇了本人社會功能方面的問題。
本期探討案例為美利華中美班2018年8月8日案例，如果您是學(xué)員或合作醫(yī)院醫(yī)生推薦大家可完整回顧案例回放，帶著自己的思考完成對于訪談的理解及體會，相信一定會有助于大家領(lǐng)會督導(dǎo)醫(yī)生訪談的特點及深意。
今天的關(guān)鍵詞：人格障礙，負性思維，原生家庭，童年創(chuàng)傷，情緒控制
基礎(chǔ)信息
性別：女性
年齡：41歲
宗教信仰：無
民族：漢族
文化程度：自考本科
婚姻：已婚
病史提供者：本人
職業(yè)：機構(gòu)教師
病史可靠性：可靠
主訴：“解決原生家庭對自己的困擾，并想知道自己內(nèi)心是什么樣的問題。”
現(xiàn)病史：來訪者生長在有6個女孩的家庭當(dāng)中，自己是最小的一個，母親一直重男輕女。來訪者自幼自卑心理重，不喜歡、不接納甚至討厭自己。初中開始她想努力學(xué)習(xí)，但成績一直不太好，初中畢業(yè)時想報考師范中專，因為家庭條件受限而沒有成功，內(nèi)心非常痛苦。后進入技校學(xué)習(xí)畢業(yè)成為一名電工。來訪者自述她不甘心安定的生活，想獲得職業(yè)上的成功，有過多種的職業(yè)嘗試，做各種不同的工作，同時又感覺到人際關(guān)系復(fù)雜難處理，在職期間雖然能與大家相處，卻沒有長期能夠堅持交往的朋友，多年來會為這些事情而困擾。
2003年26歲時，她偶然加入了一個直銷的體系，在此還結(jié)識了在里面工作的前夫，當(dāng)時她對這個工作和前夫都寄予較大希望，但是結(jié)婚之后此人有家暴行為，婚姻生活只持續(xù)了一年多就離婚了。直銷的工作堅持做了四年多，也并沒有想象中的成功，自己非常的難過。
2007年與自己從小比較親近的三姐患了肺癌，來訪者辭職去照顧姐姐，一直到姐姐半年之后離世。姐姐去世后媽媽也病倒了，需要陪伴。家人給她介紹有殘疾的現(xiàn)任丈夫，婚前她就感覺感情不是很好，為了讓母親減少擔(dān)心，認識不久就再婚。婚后生活不睦，內(nèi)心并不能接受丈夫，婚內(nèi)生活爭執(zhí)沖突比較多，加之三姐去世她長期感覺身心悲痛， 2009年在上墳之后，她聽到過世的姐姐召喚自己，就此實行過一次自殺。
當(dāng)時她的內(nèi)心并不覺得自己真的想死，感覺在這個世界上還有很多留戀和想要做的事情，所以在自殺時選擇在醫(yī)院門口不遠的地方，在迷離之際還打電話給她的四姐求助，后來被搶救康復(fù)。近年來她結(jié)識了自己的“人生導(dǎo)師”又開始創(chuàng)業(yè)，從事教師工作，在這個過程當(dāng)中，覺得自己的內(nèi)心慢慢得到了平靜。近幾年她睡眠狀況不好，凌晨兩點就會醒，每天睡眠只有四五個小時，白天感到很疲倦。目前否認自己有自殘或者輕生的念頭，她只在第一次婚姻的過程當(dāng)中出現(xiàn)過用煙頭燙自己，悲痛時會有一些行為上的問題，如暴躁易怒等。
訪談中還發(fā)現(xiàn)她有另外一組癥狀特征，表現(xiàn)為非常追求完美，愛操心，對自己有較高的理想和期待，羨慕他人的成就，在家物品擺放講究規(guī)則，對家庭的衛(wèi)生也很有要求，不能夠忍受臟亂差以及隨便的打亂次序，經(jīng)常不滿意，從小就會主動的把家里收拾得很干凈。做事講究自己的規(guī)則感與達成要求，面對不達標或不如意就感覺難以接受，痛苦加劇。對丈夫、孩子及工作伙伴都有較高期待并為此發(fā)生碰撞。
既往史：既往健康狀況一般，無特殊，曾在2013到2014年被處方過抗抑郁藥品（品名不詳），但是沒有連續(xù)的服用。2008—2009年因覺得自己不夠好，不被愛，內(nèi)心空虛難受、痛苦，而接受長程心理咨詢，認為對自己有所幫助。
個人史：胞六行六，前面五個姐姐，母親一直想要男孩未能如愿。父親脾氣暴躁，職業(yè)為廚師，煙癮酒癮大，患糖尿病后由于并發(fā)癥導(dǎo)致雙目失明，不能繼續(xù)工作之后返回家中，沒有幾年就因病去世了。父親生前和妻子之間矛盾非常多，來訪者的母親性格也比較暴躁，年輕時曾多次自殺未遂并且被子女目睹。
來訪者因此創(chuàng)傷明顯，有非常強的不安全感。媽媽在家非常強勢專注，挑剔的性格持續(xù)到老年，一直到離世，和每個子女的關(guān)系沖突都很明顯。來訪者自幼年起，就覺得家里氣氛十分壓抑，雖然沒有人主動的去打她、罵她，對她實施身體上的暴力，但是她一直覺得不快樂，覺得自己是不被需要的，不被看重的。
作為最小的女兒，在外人嘴里她一直被說成是“多余的六指”。小學(xué)的時候多次虐待家里養(yǎng)的小貓，當(dāng)時虐待完以后她就覺得很過癮，有一種發(fā)泄情緒的快感。為了好奇和好玩，小時候她還拿磚去拍等方式虐殺過青蛙，反復(fù)和其他小朋友們一起玩這種比較殘忍的游戲。第一次婚姻中遭遇家暴，情緒非常的不好，用煙頭燙傷自己，并選擇離婚。有過飲酒史，但時間不是很長。
第二次婚姻是失去胞姐和媽媽生病之后，為了讓媽媽安心，所以與丈夫在認識不久的前提之下結(jié)婚了，婚后育有一子。長期以來月經(jīng)不規(guī)律，情緒差時混亂更加明顯，每次持續(xù)5天，生育之后體質(zhì)情況相對改善，痛經(jīng)狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)。目前由于她要創(chuàng)業(yè)，所以到了自己生活城市以外的一個郊縣居住，婚內(nèi)分居有一年多，靠丈夫一個月來看她一兩次維持著婚姻關(guān)系，但是她自述會不由自主的出現(xiàn)對孩子、丈夫，沒有耐心，生活習(xí)慣各方面要求比較高，她自己對此也很困擾。
家族史：父母情緒均暴躁不穩(wěn)定，長期吵鬧不睦，母親好勝、易沖動，情緒不穩(wěn)定，有明顯的BPD的特質(zhì)。晚年母親因為外傷骨折臥床3年，2010年最后是自主選擇停止一切藥物治療之后過世。父親由于糖尿病及多種并發(fā)癥，在來訪者小學(xué)三年級就過世了。在來訪者的記憶當(dāng)中，父親歸家后身體雖然不好，但閑下來的時候就會長時間的去擺放家具、打掃衛(wèi)生，有強迫方面的一些行為特點。
她的幾個姐姐們也是情緒比較暴躁，不穩(wěn)定，所有人的婚姻關(guān)系都不佳。2010年來訪者在二次婚姻時育有一子，在育兒的過程中也表現(xiàn)暴躁易怒，情緒不穩(wěn)定。兒子上幼兒園期間，自己也進入幼兒園里工作，和孩子相對接觸還多一點，在4歲半她送孩子去練小提琴的時候，被小提琴老師指責(zé)孩子可能有ADHD，她很不接受， 3個月后讓孩子停止練琴了，自己開始注意調(diào)整孩子的狀態(tài)，進行了很多的注意力方面的訓(xùn)練。目前據(jù)說孩子已經(jīng)可以自行讀書達到一兩個小時，非常專注。孩子不玩游戲，目前來說行為上沒有不良表現(xiàn)，小學(xué)入學(xué)后成績較好。
體格檢查：
一般情況：時間、地點及人物定向力正常。
語言功能：語速適中，語量適當(dāng)，語言切題有邏輯性。
情感活動：談話間情緒低落，自述長期以來呈此狀態(tài)。
感知覺：正常。
注意力：正常。
思維活動：無思維奔逸，無思維內(nèi)容障礙及思維邏輯障礙。
智力和記憶力：正常。
自知力和判斷力：自知力、判斷力正常。
病歷小結(jié)及概念化
訪談期間來訪者的情緒比較低落，各方面描述反應(yīng)受環(huán)境以及父母遺傳的影響較大，包括年幼喪父、母親暴躁，從小沒有形成良好的依戀關(guān)系，造成內(nèi)心非常的孤單、悲傷，加之家中的子女太多，所以沒有辦法得到良好關(guān)照，總是感覺自己是家里多余的那一個。家庭資源貧瘠，不能在她個人發(fā)展的時候給予支持，挫折感非常強，情緒不穩(wěn)定，出現(xiàn)過自殺自殘，長期存在慢性空虛感、壓抑感，人際關(guān)系的長久維系困難，包括攻擊他人，這些都符合較為典型的邊緣型人格障礙的特點。
另一方面，父親在衛(wèi)生方面的強迫表現(xiàn)在來訪者身上也有所體現(xiàn)，自幼至今也對衛(wèi)生有較高要求，行事講究規(guī)則，在生長環(huán)境混亂無助、資源貧瘠的情況下，表現(xiàn)出對于事業(yè)的追求，對于成功的渴望，對改善自己的處境有非常強的動機和動力。
一方面追求被認可及“成功感”，通過這些來換取家人的認可，和對自我的接納。但在人際關(guān)系當(dāng)中一方面情緒容易失控，另一方面又計較、挑剔，難以維持與外界平和的相處，與姐妹競爭、不滿意丈夫而多年分居失和，在職場中追求完美導(dǎo)致心累且影響對上對下的人際交往，內(nèi)心焦慮痛苦，有強迫型人格的特點。
初步診斷： 1、邊緣型人格障礙；2強迫型人格特質(zhì)，
治療計劃：
生物方面：鼓勵加強運動，與兒子形成良好互動的模式，防止現(xiàn)在單獨帶孩子過程當(dāng)中情緒張力太大，導(dǎo)致暴力行為出現(xiàn)。另外考慮針對情緒及睡眠問題服用米氮平。
心理方面：考慮以DBT為主，以正念、認知調(diào)整、行為調(diào)控為主，在心理咨詢當(dāng)中逐步學(xué)分接納當(dāng)下的自己、樹立自信、降低焦慮。她這么多年來的奮斗，已經(jīng)在家庭中屬于成功者，值得她肯定自己的付出。
社會方面：目前的工作主要是作為家庭培訓(xùn)機構(gòu)面向父母及青少年兒童，但來訪者本身的經(jīng)歷及個性使得自身在家庭生活及個人成長方面均有較為明顯的創(chuàng)傷，情緒并不支持復(fù)雜的人際關(guān)系處理工作，雖然從經(jīng)歷的角度上說更容易與有相似經(jīng)歷的人產(chǎn)生共鳴，但同時也容易激發(fā)焦慮引起加重，因此長期來說并不推薦直接從事心理咨詢等助人工作，主要把精力放在調(diào)整好自己家庭生活及教育子女方面。
心理咨詢師：王劍婷
2018-08-08
訪談實錄
1. Z醫(yī)生：講講你的困擾吧！
2. 來訪者：我的困擾昨天已經(jīng)跟那個老師說過了，再重新說一下？
3. Z醫(yī)生：不需要都重復(fù)，就是說說你主要為什么來做咨詢，有什么困擾？挑主要的講就好。
4. 來訪者：嗯。我最主要的困擾就是原生家庭對我的負面影響，還有就是我想如何擺脫這個負面的影響。我覺得這個負面的影響對我的生活帶來很大的困擾和痛苦。然后就是我的情緒問題，負面情緒太多，最近我想投入到自己的學(xué)習(xí)當(dāng)中，但是沒有辦法集中專注力，沒有辦法非常集中的去學(xué)習(xí)，所以造成了很多的負面情緒。
短短的138個字里面出現(xiàn) 了五次“負面影響”或“負面情緒”？作為咨詢師/醫(yī)生，按照你的習(xí)慣，你會做何反應(yīng)？請在下面寫寫你的思考。
5.Z醫(yī)生：具體一點，舉個例子說，什么叫負面情緒？
6.來訪者：就是比較焦慮。
7.Z醫(yī)生：焦慮不是負面情緒，有點焦慮人才愿意學(xué)習(xí)。還有呢？你說情緒不好。情緒不好指的是什么？
? 假設(shè)是你，會如何回應(yīng)來訪者說的“我的負面情緒是焦慮”？
? 你認為“焦慮”是什么，請把它寫下來？
? 第7句督導(dǎo)醫(yī)生的干預(yù)從心理技術(shù)的角度上說，可作如何解釋？
8.來訪者：情緒比較低落，比如說經(jīng)常會忍不住跟家人發(fā)脾氣。
9.Z醫(yī)生：哦。一個禮拜是7天，有多少天你會發(fā)脾氣？還是每天都發(fā)脾氣？
10.來訪者：不是每天，這個說不好，因為以前可能發(fā)脾氣次數(shù)很多，最近這兩年調(diào)整的會好一些，嗯……一個星期會有一次吧，如果非要平均的話。
11. Z醫(yī)生：OK。你發(fā)脾氣都是什么樣子的？
12.來訪者：以前的時候，我經(jīng)常會跟我老公發(fā)脾氣，跟他吵架，有的時候我們兩個說不好了以后，我很可能就跟他動手，現(xiàn)在這種情況基本沒有了。
13.Z醫(yī)生：OK。但是沒有把人打壞，打骨折什么的，沒有這樣？
14.來訪者：以前聽我老公說，我們兩個在爭執(zhí)的過程當(dāng)中，我打了他的臉，然后他說我把他的耳膜打壞了，他有一個耳朵聽不清聲音了。
15.Z醫(yī)生：哦，那很嚴重的。現(xiàn)在還是這樣嗎？還是就當(dāng)時聽不清，后來好了？
16.來訪者：他說他現(xiàn)在還這樣。
17.Z醫(yī)生：哦，還這樣。那這是第一個問題，是有關(guān)情緒的事，我聽懂了。
? 為了了解“負性情緒”這四個字，督導(dǎo)醫(yī)生連問了6個問題（第5、7、9、11、13、15句），這些問話是在做什么樣的工作？
? 基于以上的對話，談?wù)勀銓Χ綄?dǎo)醫(yī)生在第17句中說“我聽懂了”的看法和體會。
第二個你說還有原生家庭對你的影響，你指的是什么？
18.來訪者：就是我們家庭環(huán)境從小父母對我的教育，我感覺就是，尤其是父母對我這個負面標簽貼得太多，我就感覺自己特別自卑，然后做什么事情都沒有信心，自我觀念局限的比較嚴重。
19. Z醫(yī)生：對的。你總結(jié)聽起來像咨詢師似的。但是父母現(xiàn)在不是都不在了，都去世了嗎？
20.來訪者：是的。都不在了，去世了，但是我感覺他們對我的影響好像還在。
來訪者在談到原生家庭對自己的影響很負性的時候，為什么督導(dǎo)醫(yī)生要詢問其父母在世與否的問題？說一說原因。
21. Z醫(yī)生：哦。父母有六個孩子，你有五個姐姐，父母對她們都有影響，還是只對你有影響？
22. 來訪者：父母對她們都有影響，對我們都有影響。
23. Z醫(yī)生：OK。那她們之中有類似像你這樣的問題嗎？也愛發(fā)脾氣，情緒低落，有這樣的嗎？
24. 來訪者：我的五個姐姐基本沒有脾氣好的，都是說話聲音很大，很愛發(fā)脾氣，很急躁，缺乏耐心，只有我三姐、四姐可能會稍微好一點。
25. Z醫(yī)生：哦，就是都有類似這樣的毛病了。
26. 來訪者：對。
這里問到了姐姐們的情況，來訪者并沒有提及姐姐們的問題？說一說為什么需要了解姐姐們的情況？
27.Z醫(yī)生：她們中有沒有像你一樣，也是打人，能把耳朵打聾，或者是拿煙頭燙自己，或者傷害自己等等，有這么嚴重的嗎？
28. 來訪者：我這個不太了解，不太清楚。
29. Z醫(yī)生：不太清楚她們什么樣，你是她們中最重的嗎？
30. 來訪者：我家里人都說我脾氣不好，就是在我自己經(jīng)營花卉盆景的時候，然后我姐跟我一起幫忙，然后她就會說我脾氣不好，但在那之前，她們都認為我是一個乖孩子。
31. Z醫(yī)生：哦。姐姐都認為你脾氣不好，然后說好像歷史上你還曾經(jīng)有過想自殺，她們有嗎？有這種把自己搞得要自殺上醫(yī)院嗎？
32. 來訪者：除了我母親有過兩次自殺經(jīng)歷之外，我姐姐她們好像是沒有。
33. Z醫(yī)生：哦，那你是最重的一個了。你在這幾個姐妹中，是挨打最多的嗎？
34. 來訪者：我只被我媽媽打過一次，其它沒有了。
35. Z醫(yī)生：那不算多，被罵的多嗎？
36. 來訪者：我爸爸沒有罵過我。
37. Z醫(yī)生：哦。
38. 來訪者：然后我媽媽就是經(jīng)常的，她就是對我們姐幾個都這樣，都吼。
39. Z醫(yī)生：但是對你相對重一點嗎？還是說沒啥區(qū)別？
40. 來訪者：因為我后來跟我媽媽相處的時間比較長，我感覺是這樣。
41. Z醫(yī)生：哦，你是最小的一個，你跟媽媽生活的時間長，姐姐們都先溜掉了，是這意思吧？
42. 來訪者：嗯，應(yīng)該是吧。
43. Z醫(yī)生：對，應(yīng)該是。就是媽媽脾氣不好，但是上面的幾個姐姐都離開家出去了。你來是想了解一下你得了什么毛病，怎么去治療，是這意思嗎？
基于一系列的澄清之后，在第43句中督導(dǎo)醫(yī)生做出了總結(jié)。從動機面詢的視角來看這種總結(jié)可以被稱之為“的傾聽”。這種傾聽的方式和同感有什么異同？
44. 來訪者：對，我就想知道我自己的心理問題到底是什么問題。
45. Z醫(yī)生：好的。你用過藥嗎？
46. 來訪者：我以前用過，可能是有兩段經(jīng)歷用過兩次吧，用過抗抑郁的藥。
47. Z醫(yī)生：你知道那藥叫什么名字嗎？
48. 來訪者：抗抑郁的藥，就是好像什么普什么的，我不太記得了。
49. Z醫(yī)生：哦，不太記得，來士普？
50. 來訪者：好像是。
51.Z醫(yī)生：好的，這個病我們叫邊緣型人格障礙，確實是跟小的時候受虐待，受打罵有關(guān)系，比較典型了，而且又虐待動物、又自殺，又愛發(fā)脾氣，看著挺文靜、挺漂亮，受教育程度挺高，但是聽上去關(guān)起門來在家里頭都有這些行為，與此都有關(guān)系。同時有的時候焦慮癥狀也比較重，所以你也比較瘦，睡不好覺，因為這個病有的時候經(jīng)常伴有焦慮了。那怎么治療？
從生物學(xué)角度就是運動，多跑步或者做你自己喜歡的運動，只要運動量達到一定的程度，人就會放松。藥物可以先用米氮平這類的藥，能改善睡眠、改善食欲，然后降低焦慮，焦慮水平低了，人格的問題慢慢才能夠去治療。要不然總是愛發(fā)脾氣、總愛發(fā)怒，沉不下心來做事。所以說生物學(xué)上的治療就是運動加上藥物。心理咨詢做辯證行為療法，我們也稱為DBT方法的治療，（通過這個方法咨詢師會）跟你討論這病是怎么來的，跟小時候創(chuàng)傷、虐待、受到忽視、打擊、貶低這些有關(guān)。但是他們都去世了，都不去想他們就好，跟咨詢師講怎么現(xiàn)在開始控制自己。你在兄弟姐妹里學(xué)歷最高、人最漂亮，還有很好的前途，那就往好了去想，用不著再去想他們了，因為他們已經(jīng)都走了嘛。同時利用DBT中的方法學(xué)會去控制自己情緒。
社會資源方面，你做老師挺好的，跟家長接觸你肯定會有困難，因為凡是有人格障礙都是跟人打交道會有困難，但是跟小孩打交道容易。為什么？因為和小孩人際關(guān)系簡單嘛，所以當(dāng)老師或者創(chuàng)業(yè)時，讓別人去做人事方面的工作，自己盡量少跟人打交道，比如準備工具、準備財務(wù)，準備教學(xué)工具，多做這些事情，或者跟小孩多交流，不去跟家長或方方面面做生意的人交往。
抓緊治療的意思就是運動，生物學(xué)運動加藥物，再做心理咨詢，變好了以后我們再看你能做什么，再研究怎么從事人際關(guān)系比較簡單的工作，甚至是多從事體力的，少從事腦力一類的工作。一個老公、孩子都把你搞的狀態(tài)不好，要跟那么多人一起打交道，就不好辦了，得想辦法跟“物”打交道，所以銷售或者賣東西之類的工作就相對好一點。
目前咱們先治病，病穩(wěn)定下來就好。你的病情目前處于輕到中度，還沒有到重度，所以四到六個月就能看到有一些效果，然后再決定后面工作做什么，但是焦慮一旦降低了，睡眠搞好了，運動起來，完了再加上辯證行為治療，你整個人就會變，跟老公、跟小孩相處的關(guān)系都會好。
現(xiàn)在比較麻煩，不太容易跟他們處好關(guān)系，不僅是跟一任丈夫，兩任都處不好，和小孩、和同事也都會有問題，因為這是你的弱項，我們慢慢去改就好，但是主要是先去治療你的病，所以叫邊緣型人格障礙，大致是這樣的。這樣理解嗎？
52. 來訪者：好的。
53. Z醫(yī)生：對。
54. 來訪者：我還有兩個問題想咨詢您可以嗎？
55. Z醫(yī)生：沒問題，你講吧！
56. 來訪者：就是您剛才說到我不擅長和人打交道，我也知道這是自己的弱項，但是我將來想做的事情，就是家庭指導(dǎo)師這個工作。我為什么特別想做這個事？因為我自身從小家庭環(huán)境的影響，我覺得我受這個家庭教育負面的影響特別多，然后深受痛苦，我就覺得像我這樣處在這樣環(huán)境下的人肯定會很多，然后我就想通過我的經(jīng)歷去幫助需要幫助的人。首先當(dāng)然得把自己調(diào)整好，把自己弄明白。
57. Z醫(yī)生：對的，所以第一點是把自己調(diào)整好，這里面有些誤區(qū)，你已經(jīng)做這件事，如果找不著別的工作，那就先可以調(diào)整好自己再去做。很多人都覺得自己是受害者，你是從受害者的角度去做這個工作就很麻煩，因為你并不知道怎么樣的教育是好的，就像一個人不是有了病就可以給人看病，你要上醫(yī)學(xué)院才能給人家看病，僅僅是從受害者的角度看到“這樣會有多慘”是不可取的，所以我們盡量選一個心理健康的人去幫助別人才好。你本身就是心理不健康的人，再去幫助別人達到心理健康，這聽起來就效率會比較低了，不是好的選擇。但是你要沒有其他更好的選擇，這樣做至少動機是比較好的。但我們更愿意選的老師是心靈更健康的，如果說這就是你唯一的選擇，把它作為一個動機去鼓勵自己，先把自己調(diào)整好了再去做，但這件事本身出發(fā)點的時候就要注意，人往往不是從自己什么做不好開始去做什么，要挑自己的優(yōu)勢去做，這不是你的優(yōu)勢，但是也可能你這樣的背景容易跟別人發(fā)生共情，能夠容易理解別人，在這點上你會比那些心理健康的人可能好一點，但原則上這不是你的優(yōu)勢。如果你一定要去做，這沒問題，什么樣的人都能做什么職業(yè)，就看你準備付出什么代價，達到什么效果，但是你已經(jīng)走上這條路了，如果是沒有辦法那就繼續(xù)走，原則上如果你有選擇，盡量不這樣去選擇你的職業(yè)。
督導(dǎo)醫(yī)生在這里并沒有支持來訪者的職業(yè)計劃，請把理由羅列下來：
58. 來訪者：嗯，明白了。還有第二個問題，就是我是一個完美主義的人，就是平時，特別喜歡規(guī)劃時間，制定一些時間規(guī)劃的那個作息表什么的，比如具體到幾點到幾點做什么，幾點到幾點做什么。一般情況下，我還是比較能夠按照它去執(zhí)行，但是遇到特殊的情況吧，就會自己制訂了，然后就會執(zhí)行不了，然后就會產(chǎn)生痛苦。我就想問一下，我這個特別詳細的時間作息表，是不是合理？是不是應(yīng)該去改變這種狀態(tài)？
59. Z醫(yī)生：不是，這個本身是不合理，我們叫強迫型人格特質(zhì)，邊緣型人格障礙本身是介于神經(jīng)癥和精神癥之間，所以就會伴隨這些癥狀，也是你病的一部分。因為你理想主義，追求完美就會變成對自己要求那么嚴格。我們隨著用這些藥物和心理咨詢，癥狀就會減輕。通常做事有計劃性、追求完美沒問題，但是帶來痛苦就是有問題了，這毫無疑問也是你疾病的一部分，我們在治療的過程中這些東西都能減輕。另外，這不也反過來告訴你，這些都不是你的優(yōu)勢，屬于病態(tài)的，結(jié)果你拿病態(tài)去做工作，就像剛才我說，因為我病多，從小就生病，所以我當(dāng)醫(yī)生，那不好，而是上醫(yī)學(xué)院才能當(dāng)醫(yī)生，才能成為好的醫(yī)生。所以很重要是把自己調(diào)試好，睡好覺，用上這些抗焦慮藥讓癥狀減輕。
基于案例報告中和信息和第58段來訪者的提問，請把強迫癥和強迫型人格的鑒別點簡要寫下來
60. 來訪者：嗯，清楚。還有一點，我再補充一下，就是因為我自己的心理問題吧，我對于這個心理學(xué)方面比較感興趣，我想通過學(xué)習(xí)人的心理的變化，尤其是比如說兒童心理這塊，我適不適合學(xué)習(xí)這方面的知識？
61. Z醫(yī)生：什么人都適合學(xué)習(xí)心理學(xué)，了解自己，了解他人，但是要想成為一個好的治療師，以后要助人，那不一樣，那必須得有這些悟性了，我們一般學(xué)心理學(xué)的只有2/3最后能達到助人，就是需要有臨床智慧，需要有強烈的共情能力，需要心理健康到一定的程度，這樣才能助人。但是那1/3通過學(xué)習(xí)心理學(xué)了解自己，什么是人格障礙，自學(xué)也好，跟班學(xué)也好，目的是為了了解自己，這都沒有問題，但是通過了解自己來達到助人，這是笨辦法，你還得是有這種悟性。假如說你現(xiàn)在想成為咨詢師，我不建議了，就是你想成為助人的咨詢師，我覺得一個是年齡大了。第二個就是這個成長途徑不對，更像個病人，而不像一個咨詢師，病人的成分太多。但是想通過心理咨詢了解自己，了解自己的孩子，了解自己的丈夫，這個沒有問題的，清楚吧？
心理學(xué)愛好者和心理學(xué)從業(yè)者，你覺得這兩者之間還應(yīng)該有哪些差異？如果是你來回答來訪者的問題，你將如何回答。
62. 來訪者：好的，謝謝教授，現(xiàn)在沒有問題了。
63. Z醫(yī)生：好了，不客氣，會診結(jié)束后團隊成員會打電話給你反饋。
64. 好的
個案概念化
訪談的時候要體會這病人是什么樣的問題，病人第一句話就說，“我想讓你說一下原生家庭對我的影響”，通常這種情況都是人格問題。第二，她說我的情緒有問題，總是低落，發(fā)脾氣，有的時候還有些焦慮成分。
精神障礙里處于神經(jīng)癥和精神癥之間，最直接的就是邊緣型人格障礙和強迫癥，她過去聽到聲音，覺得去世姐姐叫她，自殘，這都符合了邊緣型人格的特點，而虐待動物這樣的表現(xiàn)相當(dāng)于反社會人格，所以心理學(xué)界一直有人認為，女人的邊緣就是男人的反社會型人格，表現(xiàn)的殘酷、會虐待動物，脾氣不好。她中間還有一些強迫型人格特質(zhì)，但是邊緣型人格障礙用DBT治療的話，OCPT的問題也會緩解。
為什么不診斷她強迫癥呢？因為病人說“我追求完美，做事講究秩序，時間觀念強”，OCD的人不是為了追求上進，這些都不是強迫癥的表現(xiàn)，而是OCPD的特點，所以可以合并診斷為“一例伴有強迫型人格特質(zhì)的邊緣型人格障礙”或者寫為“邊緣型人格障礙伴強迫型人格特質(zhì)”都可以。
治療方面毫無疑問是要運動，加上米氮平。為什么不用SSRI類呢，因為她曾用過來士普，但沒有效果。另外SSRI不解決食欲助眠的事情，所以首選米氮平。心理治療方面DBT療法也沒有問題。社會資源方面，如果有一個人說因為媽媽生病，自己立志當(dāng)醫(yī)生，那是好事，但今天的患者小時候虐待動物、成人了動手打老公，所以決定“學(xué)點心理學(xué)幫助別人”，這是不對的。學(xué)習(xí)心理學(xué)的人，首先心理要健康。這是屬于一個心理變態(tài)的人，差點有兩個人格障礙了，怎么去學(xué)心理學(xué)助人呢？可能你們會說，有成功案例比如萊娜翰自己是BPD患者卻還發(fā)明了DBT療法。但她一開始并沒想做這件事，因為她經(jīng)常感到痛苦、想自殺，所以就研究怎么幫助自己，又讀了博士再去研究如何幫助別人，得有這樣一個漫長的過程。我們這個患者明顯來自于農(nóng)村，家里一大堆的人際關(guān)系搞不好，說她文化程度高，是跟自己的五個姐妹比，不是真的有多高，她達不到專業(yè)的最低標準。所以讓她做咨詢師，豈不是害人。盡管主觀動機是好的，但客觀上不去建議這樣的人成為專業(yè)人士。
現(xiàn)場討論及答疑
問題一：初訪時我們專門詢問了來訪者對于規(guī)則是要求別人多還是要求自己多？她說她要求自己，不要求別人，尤其她創(chuàng)業(yè)了之后，知道年輕人是沒有辦法達到她的標準，也不敢過多提要求。青少年時期住校的時候，她只管自己，她不去折騰別人，所以我覺得她有強迫行為，但是如何理解沒有反應(yīng)到人際關(guān)系方面而猶豫這是屬于強迫癥的部分，還是強迫人格的部分？
督導(dǎo)解答：你說她的人際關(guān)系沒有泛化，我不完全同意。兩任丈夫都處于離婚或離婚邊緣狀態(tài)，她與幾個姐妹關(guān)系的好嗎？她說“姐姐們干什么我不太知道，我姐姐也說我脾氣不好”，這都不是人際關(guān)系好的表現(xiàn)。我們可以說她病情不重，但說這樣的病人人際關(guān)系好，就有點過度了。所以雙聲道就這個意思，患者說出來的事你在聽，但不能認為這些代表“人際關(guān)系好”或者沒有問題。
邊緣型人格障礙解釋不了她為什么有次序、為什么追求上進、追求完美，這個事不能往邊緣上靠，診斷標準里沒這一條。那不符合的時候怎么辦？一元論的意思不是說一個診斷就叫一元論，還有另一種一元論——畢竟都是人格障礙，至于說她是哪一種人格帶來的人際關(guān)系不好可能是以邊緣為主了。像你剛才問的這件事恰恰是說明咱們?yōu)槭裁床辉\斷她是OCPD——她不是因為追求完美、缺少彈性，要求高才與別人造成沖突，那個才是真正的強迫型人格障礙了。我同意你說的，所以我說OCPT是副診斷，而我同意你的解釋主要靠BPD，是這意思。咱們定義人格障礙的第一句話就是說，“是一個持久的、內(nèi)在的行為模式”而強迫癥是具體的癥狀，比如看著這東西特臟，看著那東西想擺放整齊等等。今天的病人說的是“我就愿意追求完美”，這更像哲學(xué)、更像性格特點。強迫癥是直接刺激強迫思維、強迫行為而引發(fā)一個癥狀，這是強迫癥。而“別人這樣做事我沒法接受，我沒法跟你這樣人相處”這是性格。所謂“江山易改本性難移”的“本性”說的就是人格。
問題二：關(guān)于她兒子早期時候出現(xiàn)ADHD的這種表現(xiàn)。在跟她交流的過程當(dāng)中，我覺得他們家族里面可能都有沖動的，屬于基底神經(jīng)節(jié)方面的問題。那么我們需不需要讓她去注意孩子的行為訓(xùn)練，給她一個提醒。
督導(dǎo)解答：不需要。試想來了一個病人，本人還沒整好呢，人家的小孩還能學(xué)習(xí)，而且目前還不錯，我們卻又跑去指導(dǎo)她小孩，這怎么能夠建立起治療關(guān)系或者說信任關(guān)系呢？醫(yī)學(xué)、醫(yī)生是有邊界的，人家找我們幫助自己，不是來指導(dǎo)她小孩的，得先把這個病人治療了。當(dāng)大夫要有節(jié)奏，有次序，不能是情懷大于能力，你的能力其中就包括知道自己能力的邊界，知道先后順序。
問題三：昨天可以觀察到這個患者進來的時候，特別的緊張、自卑，用雙手緊緊地抱住自己，沒有辦法放松，整個2/3的訪談都是持續(xù)這樣的一個狀態(tài)，這種低落、情緒會渲染到整個訪談的氣氛，包括在回顧原生家庭對她產(chǎn)生的影響，以及小時候父母之間的爭吵時，也是幾次潸然落淚。所以她的邊緣型人格型障礙會比較明顯。詢問到人際關(guān)系這一塊的時候，來訪者說她在不停地變換職位、崗位，沒有固定的朋友，隨著自己的人生階段有不同的好友，但關(guān)系都不是特別親密，我就試圖尋找她為什么會有這么多動力去追求自己的人生，或者是達到一種想要過上她自己想象中的那種生活？
督導(dǎo)解答：不對，這又是構(gòu)建案例了?；旧喜粩嗟負Q職業(yè)、換老公、換醫(yī)生，這都是邊緣型人格障礙，因為自我形象不穩(wěn)定。一個人長相在人群中中等偏上，還是家里學(xué)歷最高的，但并沒有給她帶來自信，是因為她的自我形象不穩(wěn)定。她本身處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，這是邊緣型人格障礙的特點，不是追求完美，而是源自于內(nèi)心不穩(wěn)定，總覺得下一個能干得更好。她在經(jīng)濟方面是有追求的叫窮則思變，不是“追求完美”，這是“討生活”。另外她還有創(chuàng)傷史，她整個講的都傾向于第一個診斷，第二個診斷是要怎么去解釋那些解釋不了的，一元論不代表能解釋所有的情況，還會出現(xiàn)這種二元論，也沒問題的，為了討論方便，2/3都可以一元論，但是那1/3就只能是二元論。
問題四：能不能理解這個來訪者是由于小時候的不安全感，或者覺得被拋棄，長大以后會為此要求丈夫要去多關(guān)注她、多去呵護她，如果得不到這些，她會通過割腕、自殘等行為來引起丈夫的注意？
督導(dǎo)解答：這是理解錯誤。邊緣型人格障礙會有不安全感，焦慮的人也會有不安全感，這不是邊緣帶來的。但為什么她形象不穩(wěn)定？是因為自身總是受打擊，對著鏡子看，我比我姐姐好看，怎么我媽媽說我不好看？怎么就不聰明了？我為啥是第六個指頭？從一到六小拇指是最小的意思，如果媽媽最疼我，那讓人高興，但卻說第六個是多余的，這樣不就慢慢地全是在打擊了，相當(dāng)于虐待一個人，天天去揍她，天天去罵她、說她不好。這不是不安全感，她可能有不安全感，但更主要的是邊緣型人格障礙的形成，是因為她的自我形象被毀滅掉了。
問題五：咱們的病人們都非常有特色，平常很難見到這種既是B類混有C類人格特質(zhì)的病人。我的問題是今天的病人的兩個診斷，從精神動力學(xué)這個角度理解的話，為什么這個患者她會變成這兩個路徑的發(fā)展？她這個源頭是怎么來的？
督導(dǎo)解答： 我不同意說B類 C類人格就少這個說法，我覺得不是沒有，是不會識別，視而不見罷了。今天的來訪者在過去被認為就是正常人群中的一部分，是因為過去把她診斷為焦慮障礙，抑郁障礙了。
邊緣型人格障礙是介于神經(jīng)癥和精神癥之間，所以她本身就會有一大堆的癥狀，因為她不穩(wěn)定，OCPD的人一般都沒有邊緣，但是邊緣的人可以有很高的焦慮，因為她情緒高高低低，本身就不穩(wěn)，既可以有抑郁，也可以有焦慮，這是她兩個主要癥狀，所以我們叫心境轉(zhuǎn)移，這是這個病的特點。焦慮到一定程度的時候，就可以把另一面引起來，所以多少有一些強迫。
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