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第二期

第四課創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）的診斷、評(píng)估與干預(yù)

講師：蘇細(xì)清

時(shí)間：3月16日20—21點(diǎn)

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導(dǎo)師介紹

蘇細(xì)清，女，博士，現(xiàn)為香港浸會(huì)大學(xué)社會(huì)工作實(shí)踐與精神健康研究中心副主任，香港注冊社工。蘇博士兼內(nèi)陸與香港高等教育的背景，具有近二十年的內(nèi)陸心理咨詢和心理拓展以及十多年香港社會(huì)工作實(shí)務(wù)與研究經(jīng)驗(yàn)。

教育背景：

1996年，獲北京師范大學(xué)理學(xué)士，心理學(xué)

1999年，獲得清華大學(xué)法學(xué)二學(xué)位，思想政治教育

2004年，獲香港浸會(huì)大學(xué)哲學(xué)碩士，社會(huì)工作系

2007年，獲香港浸會(huì)大學(xué)哲學(xué)博士，社會(huì)工作

2011年，獲香港浸會(huì)大學(xué)社會(huì)工作碩士,獲得專業(yè)社會(huì)工作者資格

我今天這堂課是受中國社會(huì)工作教育協(xié)會(huì)邀請，就哀傷輔導(dǎo)這方面做一個(gè)專題：對(duì)于PTSD（創(chuàng)傷壓力癥），怎么樣做一些評(píng)估和干預(yù)。我先大概的介紹一下自己，其實(shí)我的背景比較多元化一點(diǎn)，一個(gè)是內(nèi)陸背景，一個(gè)是香港背景；我有心理學(xué)背景，也有系統(tǒng)的團(tuán)體輔導(dǎo)訓(xùn)練，是清華大學(xué)心理學(xué)系樊富珉老師的學(xué)生，也受香港專業(yè)社工訓(xùn)練，是香港注冊的社工；我的工作也是很多元的，有高校心理輔導(dǎo)、學(xué)生工作，學(xué)生發(fā)展的心理評(píng)估以及社區(qū)的新移民、殘障人士等的復(fù)康工作。最近我開始推廣家庭教育，因?yàn)橄Ｍ麖脑搭^開始做起，協(xié)助家長重塑積極的微觀家庭發(fā)展系統(tǒng)，通過照顧〔照顧者〕，讓孩子健康成長，將心理問題或心理健康疾病問題解決于根源。

今天晚上，我會(huì)講以下幾個(gè)內(nèi)容：

1、PTSD是什么

2、誘因和病理

3、診斷

4、常見的治療方法

一、數(shù)說創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD)

什么是PTSD

什么是PTSD？我們可以看這本書——《精神疾病診斷跟統(tǒng)計(jì)手冊》。心理咨詢師或者社工都會(huì)去看這個(gè)手冊，這是在診斷的時(shí)候必然要看的，是精神科的醫(yī)生、臨床心理學(xué)家、心理咨詢師都必備的一本書。這本書名字叫《精神疾病診斷跟統(tǒng)計(jì)手冊》，是基于統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)上進(jìn)行的診斷，PTSD在精神疾病診斷準(zhǔn)則手冊（DSM-4）屬于焦慮的一種，但在2013年，美國精神醫(yī)學(xué)會(huì)（American Psychiatric Association，APA）在DSM-5里則被單列為一種類別。

PTSD包括入侵性的、回避的、認(rèn)知的、心境的、負(fù)面的改變，遭遇創(chuàng)傷后的心理反應(yīng)，如果持續(xù)少于三個(gè)月，就叫做急性壓力癥狀；如果超過三個(gè)月，甚至在六個(gè)月以后才出現(xiàn)的，則是晚發(fā)性PTSD。

長期臨床實(shí)踐的心理咨詢師或社工都相信，時(shí)間長短是判斷精神病或心理疾病非常重要的參考軸。當(dāng)問題累積久了，負(fù)面的心理創(chuàng)傷則反應(yīng)出來的不僅情緒是感受，心理變化，還會(huì)反映在相關(guān)的腦回路和腦組織的變化，反映在身體上的一些負(fù)面反應(yīng)上。

PTSD的流行病率及易感人群

據(jù)Benjetetal（2016年）的統(tǒng)計(jì)，全世界統(tǒng)計(jì)70%的人都經(jīng)歷過創(chuàng)傷事件，而30%的人是經(jīng)歷過至少4次以上的。創(chuàng)傷的發(fā)生是日常生活中比較普遍出現(xiàn)的問題，實(shí)際上，創(chuàng)傷不僅僅是因?yàn)楹車?yán)重的創(chuàng)傷性事件導(dǎo)致的心理創(chuàng)傷，還有些因日常心理創(chuàng)傷引發(fā)的，如家庭教養(yǎng)中用簡單粗暴的行為等不當(dāng)?shù)慕逃椒▽?duì)待孩子，都可能令孩子產(chǎn)生一些心理創(chuàng)傷。大致來講，大部分的人都不可避免地會(huì)看到讓人難受、甚至產(chǎn)生創(chuàng)傷痛苦的那些景象。尤其是當(dāng)下的新冠病毒的社會(huì)背景下，沒有涉及死亡經(jīng)歷的人群，如年輕人，尤其是小孩，突然間目睹到或者是經(jīng)歷死亡，都可能產(chǎn)生一些PTSD的反應(yīng)。

一些特殊群體的PTSD患病率也更高，比如在戰(zhàn)區(qū)服役的軍人、患重大疾病的個(gè)體、急診科技術(shù)人員、警察、消防員等(Davidson & Baum,1986;Lommen & Restifo, 2009; Prigerson,Maciejewski,& Rosenheck,2001)。平時(shí)醫(yī)療系統(tǒng)的人或警察，都可能會(huì)經(jīng)?？吹剿劳龅默F(xiàn)場，而導(dǎo)致有一定程度的替代性創(chuàng)傷反應(yīng)?，F(xiàn)在處于新型冠狀病毒后期，家中遇到喪失親人的人就可能會(huì)出現(xiàn)這些喪親后的PTSD反應(yīng)。在香港我曾經(jīng)也接過一兩個(gè)類似的案例。在香港讀醫(yī)科一般都是香港理科最頂尖的學(xué)生,有位學(xué)生進(jìn)了港大的醫(yī)學(xué)院以后，去太平間做第1次的見習(xí)，接觸到尸體的時(shí)候，他立馬就不行了，整個(gè)人反應(yīng)特別大，最后甚至導(dǎo)致停課、休學(xué)，必須接受精神科治療。他本來想當(dāng)醫(yī)生醫(yī)治救人，但他邁不過生離死別的痛苦，產(chǎn)生了替代性的創(chuàng)傷反應(yīng)。

PTSD的治愈率

我們可以看到，PTSD發(fā)生的可能性比較高。國外的調(diào)查顯示PTSD的終生患病率為6.4%，女性要高于男性(8.6%vs4.1%)，是男性的二倍之多 (Pietrzak, Goldstein, Southwick, & Grant, 2011)。在墨西哥地震后30%的幸存者出現(xiàn)PTSD癥狀(De La Fuente, 1990)，高達(dá)74%的幸存者，在地震發(fā)生的三至六個(gè)月間罹患PTSD；Klipatric等人(1987)研究結(jié)果指出，約有17%的性侵害受害者在事發(fā)十七年后符合PTSD診斷；而中國的研究也發(fā)現(xiàn)，遇到大的自然災(zāi)害，很多人也會(huì)出現(xiàn)PTSD，比如，，在綿竹市的一項(xiàng)調(diào)查顯示，汶川地震后后1到2月，當(dāng)?shù)厝薖TSD的患病率高達(dá)86.2% (Zhang & Ho,2011)；鹽城龍卷風(fēng)災(zāi)害后對(duì)青少年的調(diào)查顯示，PTSD在災(zāi)害過去6月后的患病率為55.84%(An, Huang, Chen, & Deng,2019)。此外，研究也表明，如果是因?yàn)槿藶閷?dǎo)致的災(zāi)難，其PTSD的影響時(shí)間可能更長久，如，Klipatric等人(1987)研究結(jié)果指出，約有17%的性侵害受害者在事發(fā)十七年后還存在PTSD的反應(yīng)。在2011年，我自己作為心理干預(yù)專家組成員去北川培養(yǎng)種子心理教師，還是會(huì)看到這個(gè)地方的人其實(shí)還有一些心靈創(chuàng)傷后遺癥。就PTSD的治愈率而言，世衛(wèi)組織（WHO，2018年）的調(diào)查顯示，僅有50%的PTSD患者在兩年內(nèi)恢復(fù)，25%的患者在10年內(nèi)都沒有辦法恢復(fù)。因此，PTSD 被認(rèn)為是當(dāng)今社會(huì)的一個(gè)主要的公共心理健康問題，值得政府投入資源系統(tǒng)應(yīng)對(duì)的公共問題(Koopman, Classen, Cardena, & Spiegel,1995)。

二、PTSD的誘因

總結(jié)而言，誘發(fā)PTSD的因素有很多，最直接誘發(fā)心理創(chuàng)傷的就是直接經(jīng)歷創(chuàng)傷事件，如自然災(zāi)難（natural disaster）如海嘯、地震，或人禍，如性侵犯、反社會(huì)的暴力事件或家暴行為；間接目擊現(xiàn)場或通過媒體看到因天災(zāi)人禍導(dǎo)致的災(zāi)難現(xiàn)場，也可能出現(xiàn)替代性的創(chuàng)傷。比如目睹了反社會(huì)人格的人隨意殺人的現(xiàn)場，有的人可能好幾天無法睡好覺，如果不能盡快解決問題，則可能演變成為PTSD；而長期累積的壓力以及負(fù)面的生活事件都可能誘發(fā)一些特定群體的PTSD反應(yīng)，總結(jié)參考下圖1）。

圖1：PTSD誘因

就我個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，我在大學(xué)一年級(jí)就遭遇到人生目睹第一次死亡現(xiàn)場。我高中的一個(gè)很好的同學(xué)，她的先生被人意外殺掉，被砍了18刀。由于福建喪葬文化的禁忌，過于年輕的男性死后，父母是不能接近的，只能由其太太一人準(zhǔn)備后事。作為他太太的好朋友，我陪著她一起去太平間看他。那是我第一次見到尸體，18個(gè)位置被砍開，血肉模糊，尤其是見到他被送進(jìn)火葬現(xiàn)場后，我連續(xù)一個(gè)禮拜的時(shí)間都不太敢睡覺，連連惡夢，身心都有不好的反應(yīng)，由此可見，第一次經(jīng)歷死亡，一定要注意其反應(yīng)及承受力。由此，我想提醒大家，年紀(jì)小的孩子真不建議他們?nèi)タ匆恍┛植阑蚋劳鱿嚓P(guān)的片子，以免出現(xiàn)不必要的PTSD反應(yīng)。我治療過一些個(gè)案，都是孩子早期看一些太過恐怖的片子，自身無法消化，而導(dǎo)致他產(chǎn)生類似PTSD的癥狀，甚至后面誘發(fā)了精神分裂癥或者精神病的問題。有些替代性創(chuàng)傷是你自己根本就無法意識(shí)到這個(gè)問題的嚴(yán)重性，同樣，長期的壓力累積其實(shí)會(huì)改變我們的大腦回路，因此我們的大腦會(huì)有一些創(chuàng)傷性的記憶。

其實(shí)，誰失去至親誰都可能有一頓無法承受的時(shí)期，比如我自己的父母在我讀博士的期間，兩個(gè)人都相繼去世，即便是我受多年專業(yè)的心理咨詢培訓(xùn)，失去至親也是會(huì)有一段難過無法承受的日子。我父親去世那天，我剛好要上飛機(jī)去北京參加全國的一個(gè)心理學(xué)大會(huì)。晚上11點(diǎn)多我到了北京一下飛機(jī)，我的手機(jī)就充滿了家人給我發(fā)的父親去世的消息。第2天我就買了最貴的飛機(jī)票要第一時(shí)刻回去，但我的父親已經(jīng)下葬了，我甚至都沒有見過他最后一面。對(duì)中國人來說，最遺憾的一個(gè)事情莫過于無法見到至親的最后一面，當(dāng)時(shí)我除了心內(nèi)非常難受外，立馬就想到我的母親，我立馬想到，如果我的母親最后一天我尚在外面，同樣見不到最后一面時(shí)，如果面對(duì)同樣的狀況，我知道我自己承受不了。雖然沒有什么很大的反應(yīng)，但我之后的行為是停掉了我每日必寫的留學(xué)日記，因?yàn)槲也荒苋セ貞浥c我父親相關(guān)的東西，亦不能太輕松快樂地記錄生活，似乎這樣都對(duì)不起我的父親。我也知道，每個(gè)人在家里人去世，特別親密的人去世的時(shí)候，都有一些不能承受的部分，都需要時(shí)間來療愈。我無法見父親的這個(gè)遺憾是在我媽媽在我的懷里去世的時(shí)候，在我最后一次親手替她清理，最后替她做所有她需要做的事情的時(shí)候，我的遺憾就才被終結(jié)，心內(nèi)這樣的痛才被停止，反而可以釋然地面對(duì)死亡，面對(duì)每個(gè)生死離別。

三、PTSD的病理性解釋

人的大腦通過休息是可以通過信息處理過程，一般是可以自動(dòng)修復(fù)（recovery），如果長時(shí)間創(chuàng)傷性的事件沒有被有效地處理，而這些自動(dòng)誘發(fā)的想法、情緒以及身體反應(yīng)可能形成創(chuàng)傷性的記憶及失能的方式被存儲(chǔ)，使得過往的負(fù)面的情感和信念彌散于案主當(dāng)前的生活，影響個(gè)人的生活負(fù)面的記憶團(tuán)。由于大多數(shù)病理性問題都是由早期生活經(jīng)驗(yàn)所誘發(fā)的，從而發(fā)展成為一個(gè)有關(guān)情感、行為、認(rèn)知和身份結(jié)構(gòu)的固化反應(yīng)方式。當(dāng)負(fù)面的生活事件出現(xiàn)后，個(gè)人的反應(yīng)無法消除時(shí)，與之就會(huì)被鎖在神經(jīng)系統(tǒng)中，科學(xué)家們用大腦中的記憶網(wǎng)絡(luò)來解釋。當(dāng)一個(gè)人的腦子里出現(xiàn)一些不良的事件，或者是具有創(chuàng)傷性的事件，大腦本身是可以通過信息的轉(zhuǎn)化和休息等進(jìn)行自我修復(fù)的。但是，如果長時(shí)間的負(fù)面記憶和創(chuàng)傷性的反應(yīng)存在于腦中的記憶神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，會(huì)以想象和聲音、情緒、圖像、信念以及相關(guān)的反應(yīng)方式等組成（Leed，2001；Shapiro，1995），尤其在PTSD里面，它閃回的畫面十分生動(dòng)，你想起來的畫面就像在你的眼前，像是錄相機(jī)錄下來的片段一樣。神經(jīng)系統(tǒng)（邊緣系統(tǒng)）因?yàn)閯?chuàng)傷后壓力癥狀而導(dǎo)致失衡，神經(jīng)遞質(zhì)和腎上腺素從而發(fā)生改變，導(dǎo)致大腦回路發(fā)生變化，比如負(fù)責(zé)處理情緒的杏仁核變大，前額葉和杏仁核之間的平衡被破壞，腎上腺激素分泌失衡，導(dǎo)致很多負(fù)面記憶團(tuán)無法被處理而儲(chǔ)存在海馬回中，因此神經(jīng)回路無法以最佳的方式正常運(yùn)作處理信息，從而有關(guān)PTSD的圖像、聲音、情感和身體感受的信息，被神經(jīng)系統(tǒng)鎖住，人則容易陷入在困擾的狀態(tài)下（Shapiro，1995,2001）。在這樣的情況下，大腦功能不斷被侵蝕的，打個(gè)形象的比方，實(shí)際上是創(chuàng)傷性情緒體驗(yàn)記憶團(tuán)堵住了記憶神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。如果長時(shí)間創(chuàng)傷性的事件沒有被有效處理，會(huì)使得我們的記憶和大腦變得失能。在這種情況下，我們大腦的情緒系統(tǒng)，也就是杏仁核、海馬回以及前額葉跟創(chuàng)傷實(shí)際上是相互關(guān)聯(lián)的。長時(shí)間沒有有效處理會(huì)改變我們大腦的回路，被儲(chǔ)藏的記憶和一些固有的反應(yīng)會(huì)表現(xiàn)出來。被存儲(chǔ)的記憶中的固有的反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致無助、無希望感以及自我貶斥和缺乏效率的結(jié)果。

PTSD最核心的記憶跟情緒就是恐懼，長時(shí)間沒有消除，則會(huì)形成記憶中的恐懼結(jié)構(gòu)，可能令大腦兩半球的物理性信息工作系統(tǒng)失衡，而“鎖在神經(jīng)系統(tǒng)中”，這種恐懼的記憶和記憶團(tuán)就鎖在我們大腦里。長時(shí)間沒有被消除的恐懼，恐懼會(huì)彌散到生活中的方方面面，也就可能影響著生活的方方面面，創(chuàng)傷影響反映在個(gè)體上就可能是一種反應(yīng)遲鈍的狀態(tài)，無法區(qū)分安全與不安全，大腦無法形成意義感知而導(dǎo)致意義的喪失，腦功能喪失，會(huì)導(dǎo)致一個(gè)人反應(yīng)變得狹隘，反應(yīng)麻木，注意力狹窄。

四、PTSD癥狀及診斷

PTSD典型的核心癥狀及診斷

PTSD典型的核心癥狀(American Psychiatric Association，APA，2013)包括：

1）再次經(jīng)驗(yàn)到創(chuàng)傷事件的感覺（Flashback）；

2）持續(xù)性避免創(chuàng)傷性事件的刺激或相關(guān)的刺激；

3）產(chǎn)生一些情緒或情感上面的麻木感，沒有太多反應(yīng)，或者是面無表情的感覺；

4）警覺性特別容易提升，稍有風(fēng)吹草動(dòng)，就覺得這個(gè)世界好像跟自己有很多的鏈接，并且對(duì)這個(gè)鏈接非?？謶?；

5）持續(xù)的時(shí)間較長，至少一個(gè)月以上；

6）長時(shí)間之后，可能出現(xiàn)社會(huì)角色、社會(huì)功能的損傷。PTSD發(fā)生往往不會(huì)單一癥狀出現(xiàn)，常有共病性特征，研究顯示，超過50%的患者合并有情感和焦慮障礙，接近50%的合并有物質(zhì)濫用障礙(Pietrzak，et al.,2011)。

《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）》（DSM-5）（APA，2013）對(duì)PTSD的臨床診斷指標(biāo)包括：

A.根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者必須已經(jīng)直接或間接地暴露于創(chuàng)傷性事件，反復(fù)出現(xiàn)的插入性創(chuàng)傷記憶；反復(fù)出現(xiàn)的創(chuàng)傷相關(guān)的令人痛苦的夢境；感到或表現(xiàn)為創(chuàng)傷事件再次發(fā)生，從體驗(yàn)到閃回完全喪失對(duì)現(xiàn)有環(huán)境的感知；再次提起創(chuàng)傷事件時(shí)心理或生理的極大不適感。持續(xù)≥1個(gè)月并且符合下列癥狀群，且插入性癥狀 (以下符合≥ 1條 )：

反復(fù)出現(xiàn)的插入性創(chuàng)傷記憶
反復(fù)出現(xiàn)的創(chuàng)傷相關(guān)的令人痛苦的夢境（如噩夢）
感到或表現(xiàn)為創(chuàng)傷事件再次發(fā)生，從體驗(yàn)到閃回到完全喪失對(duì)現(xiàn)有環(huán)境的感知
再次提起創(chuàng)傷事件時(shí)心理和生理的極大不適感（如周年或聽到和創(chuàng)傷事件接近的聲音）

B.回避癥狀 (以下符合≥ 1條 )：

回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的想法、感受或回憶
回避可能引發(fā)創(chuàng)傷回憶的活動(dòng)、場地或人物

C.關(guān)于認(rèn)知和情緒的負(fù)面影響（出現(xiàn)下列2項(xiàng)及2項(xiàng)以上）

無法回憶創(chuàng)傷事件的重要部分（分離性失憶）
持久性和過度的消極信念或關(guān)于自己、他人和世界的期望
關(guān)于創(chuàng)傷原因或后果的持續(xù)扭曲觀念，導(dǎo)致責(zé)備自己或他人
持續(xù)的消極情緒狀態(tài)（如害怕，恐懼，憤怒，內(nèi)疚，羞愧）
顯著的興趣缺乏或不參與日?；顒?dòng)
疏離或脫離人群
持續(xù)無法體驗(yàn)到積極情緒（如快樂，滿足，愛）

D.警覺性和反應(yīng)性的改變（以下情況≥2條）：

睡眠困難
易激惹或情緒爆發(fā)
魯莽或自毀行為
注意力集中困難
驚嚇反應(yīng)過度
警覺性增高

PTSD的時(shí)間和閃回特點(diǎn)比較容易理解，筆者著重解釋后兩點(diǎn)，即第三點(diǎn)PTSD的特征是回避與認(rèn)知和情緒的負(fù)面的影響。PTSD患者可能出現(xiàn)回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的想法、感受或回憶；回避可能引發(fā)創(chuàng)傷回憶的活動(dòng)、場地或人物。比如，我曾經(jīng)接觸過一些失獨(dú)老人（失去獨(dú)生子女的老人），有些失獨(dú)老人的反應(yīng)把家里所有的東西都賣掉了，離開原來的家庭。相比男性失獨(dú)老人，女性更多機(jī)會(huì)停留在失獨(dú)的那種哀傷之中。她覺得自己的獨(dú)生子女去世了，中國的傳統(tǒng)文化讓她覺得“我的先生會(huì)斷根，自己的子宮已經(jīng)老化，自己特別對(duì)不起自己的先生”，因此她會(huì)把家產(chǎn)賣掉一大半交給他的男人，叫他去找一個(gè)年輕女人的再去生一個(gè)孩子，讓他的家庭有個(gè)延續(xù)，而自己則停留在自己子女的靈牌旁，帶著靈牌離開原來的地方。

第四點(diǎn)是認(rèn)知跟情緒的負(fù)面影響。PTSD患者無法回憶創(chuàng)傷事件的重要部分，關(guān)于自己、他人和世界的期望比較消極，存在著持久性和過度的消極觀念或自我觀念；關(guān)于創(chuàng)傷原因或后果的持續(xù)扭曲觀念，導(dǎo)致責(zé)備自己或他人，甚至?xí)霈F(xiàn)過激的自殺反應(yīng)。比如，我在懷孕八個(gè)月時(shí)，我在休假時(shí)會(huì)自愿幫忙照顧隔壁的一個(gè)小男孩。男孩的母親是一個(gè)社區(qū)干部，常下鄉(xiāng)，是由其姥爺照顧。出事那天，姥爺在屋里看電視，小孩跑到我房間去玩，每天我都會(huì)順手給孩子喂東西吃。那天我給孩子喂完東西以后，親手將之交給他姥爺，之后自己在房間內(nèi)吃水果。結(jié)果不到半個(gè)小時(shí)，人家通知我說那個(gè)小男孩被車撞死了。這個(gè)事件中，孩子的媽媽和姥爺非常責(zé)備自己，“說都怪自己疏忽沒有照顧好”，當(dāng)時(shí)他的姥爺就受不了了，想要去自殺，他的媽媽也想著去撞墻。孩子的媽媽有兩三年時(shí)間是受不了的，最后是在她有了一個(gè)女兒以后才慢慢釋懷。

PTSD評(píng)估時(shí)的年齡考慮：六歲或六歲以下孩童的PTSD與成人的差異

在評(píng)估PTSD時(shí)，需要注意的一點(diǎn)是患者如果是六歲或六歲以下的孩子，可能需要特別注意，不能套用成人的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行?？偨Y(jié)來說，六歲或六歲以下孩童兒童的PTSD與成人的差異性表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面（APA，2013）：

不需要反覆經(jīng)驗(yàn)到創(chuàng)傷事件或暴露在其有關(guān)的負(fù)面訊息當(dāng)中，即可能產(chǎn)生癥狀。逃避與負(fù)面情緒合并成一個(gè)診斷類別的次分項(xiàng)。
學(xué)齡前兒童的創(chuàng)傷后壓力表現(xiàn)主要癥狀表現(xiàn)會(huì)更因人而異。
突發(fā)、災(zāi)難性的醫(yī)療事件較符合創(chuàng)傷條件。
孩童可能出現(xiàn)退行現(xiàn)象（譬如變得行為低于其年齡該有的表現(xiàn)、更無法照顧自己或表達(dá)需求等）、假性幻聽或偏執(zhí)意念等。
孩童不一定在創(chuàng)傷事件當(dāng)下及重復(fù)經(jīng)驗(yàn)的過程會(huì)有情緒的表現(xiàn)，反而表現(xiàn)在游戲、日常行為與情緒之中

幼小的兒童經(jīng)歷創(chuàng)傷事件或替代創(chuàng)傷后，不需要反覆經(jīng)驗(yàn)到創(chuàng)傷事件，無需時(shí)常的閃回，比如家暴體罰或侮辱的語言暴力，一次都可能誘發(fā)兒童出現(xiàn)PTSD。因此在討論原生家庭對(duì)孩子影響的時(shí)候，我們經(jīng)常強(qiáng)調(diào)溫馨支持的家庭氛圍對(duì)孩子心智健康發(fā)展的重要性。此外，我們也經(jīng)常會(huì)忽視幼兒經(jīng)歷創(chuàng)傷事件的反應(yīng)，比如喪親的經(jīng)歷，一般來說，文獻(xiàn)總結(jié)說學(xué)齡前的兒童如果經(jīng)歷過家人離世，可能不會(huì)有什么反應(yīng)。但我在生活中發(fā)現(xiàn)，這樣的研究可能導(dǎo)致我們會(huì)更忽略對(duì)幼兒進(jìn)行生死教育，我們避諱討論死亡，導(dǎo)致我們可能忽視了幼兒可能的PTSD的反應(yīng)。比如說我的兒子在我父親去世的時(shí)候才3歲半，他當(dāng)天就問我們“爺爺怎么不見了”？我們當(dāng)時(shí)不知道該怎么反應(yīng)，我說“爺爺住在山上了”，他說“為什么要上去住”？我就跟他說，“爺爺可能要在山上去休息，長時(shí)間的休息”。我當(dāng)時(shí)以為這樣簡單解釋就可以讓孩子安然度過這個(gè)危機(jī)。然而，之后一年中，我在香港讀博士期間，有一天我生病發(fā)高燒，半夜我兒子拿毛巾很稚嫩地把水龍頭打開，把濕的毛巾鋪在我的腦門上，并安慰我說“媽咪，不要擔(dān)心，很快就會(huì)好的”。我當(dāng)時(shí)特別感動(dòng)，也奇怪我兒子這么小怎么懂得照顧我，他說是奶奶在他生病的時(shí)候就是這樣做的。當(dāng)天晚上，我的兒子每15分鐘就起來摸我的額頭，親我一下，整夜差不多六七次。我感受到他的焦慮和不安，就笑著安慰他說“Jerry，媽咪只是累了，生病了，沒關(guān)系的，發(fā)燒也是在提升我的免疫力，媽咪很快就會(huì)好的”。結(jié)果我的兒子故作鎮(zhèn)定地親著我的額頭，非常認(rèn)真地跟我說“媽咪，現(xiàn)在好些了，不怎么燒了，燒下來了，你不會(huì)死的”。那時(shí)，我一下子就明白了，實(shí)際上一年前我父親的去世對(duì)他是有影響的，他害怕生病會(huì)將我?guī)ё?，他的焦慮和對(duì)死亡的恐懼，我們當(dāng)年沒有察覺，卻發(fā)現(xiàn)，在一年后，他以照顧我的方式慢慢呈現(xiàn)出來，這樣的反應(yīng)未必一定是PTSD，但是兒童的反應(yīng)可能是延后的反應(yīng)。

此外，兒童經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，PTSD問題出現(xiàn)的同時(shí)可能會(huì)同時(shí)出現(xiàn)一些假性的幻聽，或者甚至是一些偏執(zhí)的行為，有些時(shí)候可能是以搗亂的方式，。比如，我之前咨詢過的一個(gè)割手腕的女孩子，她討厭被父母控制，因?yàn)樗眠@種方式清楚地告訴自己：“只有割手腕的時(shí)候這種痛的時(shí)候，我才覺得生命是由我來掌控的”，以自殘的方式來對(duì)控制性父母的反抗是一個(gè)偏執(zhí)的意念，這樣的行為不能簡單認(rèn)為是自殘，而可能是對(duì)控制的負(fù)面反應(yīng)的PTSD表現(xiàn)。

五、長期PTSD對(duì)個(gè)體的影響后果

長期的PTSD反應(yīng)包括了神經(jīng)生理反應(yīng)，比如改變腦波的活動(dòng)，腦部結(jié)構(gòu)改變、功能的改變?nèi)缬洃?、害怕的反?yīng)等；生理心理反應(yīng)，尤其是交感神經(jīng)的過度反應(yīng)、荷爾蒙的變化、腎上腺激素的變化，驚嚇反應(yīng)升高，睡眠障礙，增加神經(jīng)賀爾蒙的改變造成壓力反應(yīng)增高與憂郁的機(jī)會(huì)；心理后果，比如抑郁癥(重度抑郁癥或長期抑郁) ，其他的焦慮疾病(如恐懼、恐慌或社交焦慮) ，偏差行為，解離癥狀(從現(xiàn)實(shí)的環(huán)境脫離，將自己分成好幾部分) ，飲食疾病(厭食與暴食)；社交后果，包括人際關(guān)系問題或社會(huì)退縮；行為表現(xiàn)為低自尊與低自信心，可能出現(xiàn)酒精與藥物濫用，工作效能感低下，甚至出現(xiàn)自傷或自殘行為。特別要指出的是，PTSD長期的后果不僅表現(xiàn)身心以及腦神經(jīng)的負(fù)面變化，還會(huì)反映在身體不適的癥狀，包括頭痛、胸悶、腹痛。比如，我在香港治療過一個(gè)新移民的孩子，他因?yàn)樵趯W(xué)校被同學(xué)欺凌，新到一個(gè)地方出現(xiàn)文化適應(yīng)不了。他出現(xiàn)的癥狀就是，在去上學(xué)到學(xué)校門口時(shí)就會(huì)感覺腹痛，甚至是嘔吐的現(xiàn)象。一般來說，很多媽媽會(huì)認(rèn)為孩子在假裝，不想理會(huì)。由于長時(shí)間這樣負(fù)面的感受沒有消除，這個(gè)孩子逐漸出現(xiàn)一些PTSD的反應(yīng)，包括說起去學(xué)校讀書就焦慮不安，出現(xiàn)一些生理反應(yīng)－－腹痛和嘔吐，這種心因性的生理性反應(yīng)并不是假裝的。在學(xué)校受欺凌和被排斥感，讓他對(duì)學(xué)校的感受與腹痛和嘔吐的感覺連在了一起，出現(xiàn)典型的PTSD生理反應(yīng)。另外一個(gè)個(gè)案是女孩子親眼看到自己的好朋友坐私人飛機(jī)出事，出現(xiàn)典型的PTSD反應(yīng)并出現(xiàn)厭食癥的共病。

六、PTSD的治療策略

下面我們討論一下PTSD的治療方案。一般來說，人的心理創(chuàng)傷會(huì)經(jīng)歷五個(gè)階段，包括迷惘呆滯期、震驚期、失調(diào)創(chuàng)傷期、追蹤解決期和長期復(fù)康期。其中，康復(fù)期需要花費(fèi)最長的時(shí)間。有關(guān)PTSD的治療一般分為心理治療和藥物治療（Stein & Rothbaum, 2018），藥物治療需要跟醫(yī)生合作，我在這里不過多闡述。心理實(shí)踐證明了很多治療方法對(duì)PTSD是有效的，包括認(rèn)知行為療法、延長暴露（PE）、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療法（VRET療法）、眼動(dòng)脫敏療法（EMDR）以及正念方法（Mindfulness Therapy，MT）等。在常用的治療方法中，大家都比較熟知的認(rèn)知行為療法在這里就不具體展開，今天就PE、VRET、EMDR和MT方法進(jìn)行簡單介紹下。

延長暴露（Prolonged Exposure,PE）

延長暴露治療是一種聚焦創(chuàng)傷的心理治療(Powers,Halpern,Ferenschak, Gillihan,&Foa,2010)，類似于大滿貫地治療方法，其治療成份包括Vivo暴露(in vivo exposure,IVE)，Imaginal 暴露(Imaginal exposure,IE)，創(chuàng)傷記憶加工，呼吸訓(xùn)練等，是聚焦于創(chuàng)傷的療法(Foa et al.,2007)。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明PE適用于多個(gè)人群(成人、兒童及青少年和軍人等) (Foa et al.,2018;Rossouw,Yadin,Alexander,& Seedat,2018; Zoellner,Roy-Byrne,Mavissakalian,&Feeny,2018)，并對(duì)有物質(zhì)濫用、人格障礙等共病的患者具有明顯的療效(Foa et al.,2013;Harned,Korslund,& Linehan,2014)，是美國軍方以及心理協(xié)會(huì)治療里面首推PTSD最重要的一個(gè)心理療法(APA, 2017)。

PE的治療中，首先要喚起來訪者的情感投入，包括在安全的情境下，階梯式喚起或激活創(chuàng)傷性事件所裹挾的恐懼、焦慮等情緒。如果無法喚起患者的情緒反應(yīng)，這是沒有任何治療力的；多次的情緒喚起和情感投入，令案主關(guān)注與創(chuàng)傷相關(guān)的刺激物。讓刺激物在這他生活中不斷的出現(xiàn)，逐步讓案主對(duì)與創(chuàng)傷性的刺激慢慢習(xí)慣，負(fù)面情緒慢慢消減。這實(shí)際上是我們通過改造個(gè)人的感受力，讓案主的大腦習(xí)慣思維發(fā)揮作用，以克服對(duì)事物的恐懼；；在兩次的負(fù)面情感喚起的治療中，治療師要特別關(guān)注這兩次情感喚起的變化，特別是要促進(jìn)個(gè)體能逐漸消減負(fù)面情緒對(duì)自己的影響；治療師要與案主一起就創(chuàng)傷性記憶發(fā)展一個(gè)連貫性和細(xì)節(jié)化的情感喚起情境，在這個(gè)過程中積極重塑案主的認(rèn)知和信念，最后達(dá)至恐懼抑制的學(xué)習(xí)(Cooper,Clifton,&Feeny,2017)。由于 PTSD 閃回的癥狀，PE療法聚焦個(gè)人的創(chuàng)傷情感反應(yīng)的消減，在進(jìn)行重要治療環(huán)節(jié)——?jiǎng)?chuàng)傷情感暴露時(shí)，案主容易產(chǎn)生回避，有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生過度投入導(dǎo)致負(fù)面情感更加濃烈，這些都限制了PE的應(yīng)用和療效(Foa,Hembree,&Rothbaum,2007)。研究表明，有10%——40%的人基本上沒有辦法使用該治療方法，或者治療一段時(shí)間以后又反復(fù)；9%~39%患者無法完成治療 (Steenkamp,Litz,Hoge,&Marmar,2015)，56%~61%案主在治療后，因?yàn)椴糠只颊邌静黄鹣嚓P(guān)內(nèi)容，或者是一喚起就害怕，有回避行為。他們的 PTSD 診斷率仍然較高(Schnurr et al.,2007;Yehuda et al.,2014)。

虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法（virtual reality exposure therapy ,VRET）

在高科技盛行的時(shí)代，有治療師綜合虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)與暴露療法，發(fā)展處虛擬現(xiàn) 實(shí) 暴露療法（virtual reality exposure therapy，VRET），或虛擬現(xiàn)實(shí)分級(jí)暴露療法（virtual reality graded exposure therapy，VRGET）來逐級(jí)增加暴露強(qiáng)度來治療 PTSD(趙后雨, 屠志浩, 瞿靖芮, 沈興華,2019)。虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)是一種跨學(xué)科、多技術(shù)綜合，通過高分辨顯示技術(shù)以及多傳感交互技術(shù)生成逼真的虛擬的喚起情境，在這個(gè)情境中模擬了視、聽、嗅、觸、運(yùn)動(dòng)等多種感覺，是一種沉浸式交互式虛擬環(huán)境，使人產(chǎn)生身臨其境的感覺(Negu,Matu,Sava,&David,2016)。VRET的實(shí)際應(yīng)用其實(shí)跟PE差不多，只是虛擬的喚起方法是可以控制的。與 ET 不同的是，治療師不直接面對(duì)來訪者，而是在視頻監(jiān)視器上查看虛擬環(huán)境，匹配患者描述的刺激。應(yīng)用儀器，在虛擬模擬的喚起環(huán)境中，應(yīng)用儀器，治療師可以精確地控制暴露強(qiáng)度和速度，協(xié)助案主對(duì)抗和處理創(chuàng)傷性體驗(yàn)。治療師會(huì)繼續(xù)鼓勵(lì)患者暴露于最具創(chuàng)傷的記憶中，逐漸增加 VR 模擬中的現(xiàn)實(shí)性和暴力性，來訪者體驗(yàn)的壓力也逐漸增加。通過創(chuàng)傷主觀單元判斷焦慮水平，還可以結(jié)合生理反應(yīng)監(jiān)測，以指導(dǎo)治療師選擇或者改變暴露強(qiáng)度。VR 技術(shù)的加入增強(qiáng)了“游戲化”體驗(yàn)，改變了患者對(duì)心理治療的刻板印象，甚至在一項(xiàng)研究中，有 19％的人拒絕傳統(tǒng)心理治療，而更愿意使用基于 VR 的PE治療。因此，VRET 在治療 PTSD 中在真實(shí)性、可控性和可接受性上發(fā)揮著獨(dú)特的優(yōu)勢（趙后雨, 屠志浩, 瞿靖芮, 沈興華，2019）。

眼動(dòng)脫敏信息再處理療法（EMDR）

EMDR是1987年德國的心理學(xué)家Francine Shapiro在一次偶然散步時(shí)的觀察和發(fā)現(xiàn)。她發(fā)現(xiàn)，當(dāng)困擾的思想浮現(xiàn)，眼睛同時(shí)會(huì)開始快速地動(dòng)起來，當(dāng)思想消失時(shí)，或重新在腦中浮現(xiàn)，掌控他們的負(fù)面思想很大程度會(huì)被消減，從而自創(chuàng)了眼動(dòng)脫敏信息再處理療法（EMDR），并開始有關(guān)EMDR應(yīng)用于PTSD治療與干預(yù)的實(shí)證研究。Shapiro（1987，1995，2001）提出，當(dāng)我們的創(chuàng)傷性的一些情緒記憶被鎖在神經(jīng)回路里面以后，通過訓(xùn)練我們的快速的眼動(dòng)進(jìn)行左右大腦的協(xié)作，EMDR利用腦的可塑性，通過眼動(dòng)主要就是訓(xùn)練我們大腦中間的胼胝體；通過有節(jié)奏的眼動(dòng)，促進(jìn)帶動(dòng)我們的胼胝體兩個(gè)大腦的左右合作并進(jìn)行信息處理，一些鎖在神經(jīng)系統(tǒng)中的負(fù)面的記憶團(tuán)從長期的記憶里面被喚起、被激活，變成一個(gè)短期的可工作的記憶，令被鎖住的創(chuàng)傷性或負(fù)面記憶團(tuán)慢慢被打撒，使得大腦可以就這些信息可以進(jìn)行重新再處理，直至最后消散。

有關(guān)EMDR的療效受到了很多實(shí)證研究證據(jù)的支持，比如應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) (several randomized controlled trials，RCT)方法證明了EMDR對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)（PTSD)治療很有效（Shapiro，1989,2005；Valiente-Gómez, Moreno-Alcázar, Treen, Cedrón,Colom,Pérez & Amann，2017）；韓國心理學(xué)家混合每次60－90分鐘共三周的治療(n = 15) 治療帶有兒童早期創(chuàng)傷的心理疾患者收到很好的效果 (lasting 60 to 90 min) ；在治療有思覺失調(diào)（早期的精神分裂癥）的108位病人時(shí)，聚焦其治療創(chuàng)傷感受，EMDR非常有效(Van Minnen et al.,2016)；應(yīng)用EMDR和大滿貫方法對(duì)比治療PTSD的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)EMDR更安全有效（van den Berg et al., 2015）；。由此，世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization，WTO，2013) 認(rèn)定EMDR對(duì)PTSD及其綜合癥是一種有效的治療方法 (de Bont et al.,2013; Novo et al.,2014; Perez-Dandieu and Tapia,2014)。之后被應(yīng)用到精神?。╬sychosis）(Van Minnen et al., 2016)、雙向情緒障礙（bipolar disorder）(Novo et al., 2014)、單向抑郁癥（unipolar depression）（Behnammoghadam et al.,2015; Hase et al.,2015）、焦慮癥（anxiety disorders）(Feske and Goldsteina, 1997;Goldstein et al.,2000;Nazari et al.,2011;Doering et al.,2013; Triscari et al.,2015;Staring et al.,2016)、酒精依賴（alchohol dependence）（Hase, Schallmayer,&Sack,2008）以及長期的背痛癥（Gerhardt, 2016）。

正念療法（Mindfulness-based treatments）

從 20 世紀(jì) 80 年代到 90 年代，結(jié)合正念的治療方法不斷被應(yīng)用在各種精神疾病的治療中，并取得比較好的療效(King, Block,Sripada,Rauch,Giardino,et al., 2016)。正念（Mindfulness）是“不加評(píng)判注意到當(dāng)下未經(jīng)加工呈現(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)”(Kabat-Zinn, 2003)，強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)下的感受和經(jīng)驗(yàn)，重視注意當(dāng)下，正念并非念頭和感受必須是正向的、積極的，是正當(dāng)下的的感受、狀態(tài)。正念基本上是作為輔助的手法。

正念經(jīng)常與各種療法相結(jié)合形成不同的治療形式，包括正念認(rèn)知行為療法（mindfulness-based cognitive behavioral therapy，MCBT）、正念減壓(Mindfulness-based stress reduction,MBSR)、正念認(rèn)知(Mindfulness-based cognitive therapy, MBCT，Kingston1，Dooley，Bates，Lawlor & Malone，2007)、正念暴露療法(Mindfulness-based exposure therapy) (Boyd, Lanius, & McKinnon, 2018; Gallegos, Crean, Pigeon, & Heffner, 2017; King, Block, Sripada, Rauch, Giardino, et al., 2016a)?；谡畹寞煼ㄒ殉蔀橹委?PTSD 的重要的非聚焦創(chuàng)傷的補(bǔ)充治療方法。

正念治療方法秉持7個(gè)治療原則(Kabat-Zinn, 2013)，包括：

1）停止評(píng)判（Don't judge）；

2）接納（Acceptance）；

3）耐心（Patience）；

4）不強(qiáng)求（Non Striving）；

5）感恩（Gratitude）；

6）放手（Letting Go）

7）初學(xué)者心態(tài)（Beginner Mind）。

停止評(píng)判，接納自己現(xiàn)在的不舒服的狀態(tài)，要接納你所有的東西，如果是個(gè)癌癥病人，也要接納這個(gè)身份，因?yàn)榘┌Y就是其身體和身份一部分。此外，接納的重點(diǎn)反映在以人為本。社工或心理咨詢師在治療個(gè)案的時(shí)候，如果預(yù)設(shè)了治療的期待，而忘記了與案主的協(xié)作關(guān)系，治療師常常覺得怎么案主今天沒有達(dá)到自己期待的那樣，甚至就沒有變化，從而產(chǎn)生專業(yè)的無力感，這樣的狀態(tài)也是不接納。不能接納案主現(xiàn)在還無法達(dá)至所期待的狀態(tài)，社工或心理咨詢師以為自己很努力以案主為準(zhǔn)，為案主服務(wù)，但可能實(shí)質(zhì)上只是在為實(shí)現(xiàn)你的期待為中心。PDST有很多的反應(yīng)的，在工作關(guān)系中，接納案主所有的反應(yīng)，接納這些是案主的一個(gè)部分，這樣的接納才是具有療效的接納。

另外幾個(gè)原則比較容易好理解，初學(xué)者心態(tài)指的是正念練習(xí)每次都可能有新的洞察，需要以謙卑的方式來感受和聽取來自身體和各種感官給與我們的信號(hào)。正念與EMDR以及內(nèi)觀有類似的功效就是讓身體放松，腦子放空，心情安靜下來。一個(gè)焦灼的人，或者是一個(gè)遭遇PDST的人，其大腦里充滿了很多東西，因此我們的正念就讓大腦清空一下，沉淀一下，這步對(duì)于之后的治療非常重要。

職業(yè)賦能治療法（Career empowerment therapy）

美國研究發(fā)現(xiàn)，911 攻擊事件后，現(xiàn)場救護(hù)、維持、善后的工作人員有較高機(jī)率罹患替代性的創(chuàng)傷后壓力癥候群(PTSD)(Luft,Schechter,et al.，2012) ；法國研究報(bào)告顯示，在職場中目睹被欺凌或經(jīng)歷被欺凌的經(jīng)驗(yàn)，罹患PTSD的機(jī)率明顯提升(Niedhammer,David, Degioanni,2006) ，因此2010年P(guān)DST被國際勞工組織界定為職業(yè)病其中的一種（International Labour Organization ，ILO,2010）。如前所述，很多職業(yè)人可能會(huì)出現(xiàn)PTSD問題，包括警察、醫(yī)生，都可能會(huì)有一些替代性創(chuàng)傷的PTSD反應(yīng)（Chen,Chou, Chen,et al.，2006），這次我們疫情以后，這批群體可能也是我們需要關(guān)注的群體。從PTSD的典型癥狀可以看出，長時(shí)間的PTSD可能令個(gè)體的職業(yè)和社會(huì)角色失能（APA，2013），因此以職業(yè)增能的方式來治療PTSD是非常必要的一個(gè)途徑，尤其是針對(duì)那些還沒有完全消退社會(huì)功能的PTSD個(gè)體而言。

職業(yè)增能治療方法往往采用的是個(gè)案管理方法（case management）。采用個(gè)案管理的方法是因?yàn)閺纳鷳B(tài)系統(tǒng)角度來看，個(gè)體的社會(huì)角色失能不僅需要工作單位督導(dǎo)支持，還需要來自家庭的支持，重視各個(gè)支持和資源系統(tǒng)的共同協(xié)作，形成積極正向的合力，支持案主的積極轉(zhuǎn)變和成長。在個(gè)案管理中，社工往往充當(dāng)個(gè)案管理的經(jīng)理，需要統(tǒng)籌和動(dòng)員不同的專業(yè)力量和資源。如果個(gè)案遇到的是結(jié)構(gòu)性的障礙，則個(gè)案工作還需要透過這個(gè)個(gè)案的討論，提升為政策議題，在福利政策的框架內(nèi)探討資源的支援和政策性的扶植等。

職業(yè)賦能的治療首先要全面評(píng)估個(gè)體的職業(yè)興趣，細(xì)化職業(yè)要求中的每個(gè)步驟成為PTSD患者可以執(zhí)行的步驟，令職業(yè)慢慢成為其日常生活中的身份和程序，咨詢師與職業(yè)治療師合作，對(duì)PTSD的個(gè)案進(jìn)行輔導(dǎo)，讓案主參與自主選擇的、有意義的并有能力完成的職業(yè)或見習(xí)中，讓他們的社會(huì)功能慢慢喚醒，恢復(fù)。在個(gè)別治療里，對(duì)每一個(gè)人都有一個(gè)很詳細(xì)的報(bào)告，個(gè)別化制訂復(fù)康的計(jì)劃，輔以瑜伽、放松等團(tuán)體活動(dòng)，采用團(tuán)體動(dòng)力力量相互支持，令案主在日常生活循序漸進(jìn)地恢復(fù)社會(huì)角色和功能。

七、總結(jié)：PTSD的積極治療因素

1.隱喻的敘事——去標(biāo)簽化的作用。在描述創(chuàng)傷性的事件或感受的時(shí)候，我們常用隱喻的敘事方法，比如“我們的大腦就像一個(gè)杯子一樣，你要把它里面的水倒掉，才能加入新的東西”，“我們的人生像往前走的不能停的一個(gè)火車一樣，有一些人要在半路上就要下車”，“這個(gè)感覺像個(gè)調(diào)皮的孩子跟著你，會(huì)在什么時(shí)候跟你搗亂呢，怎么搗亂呢？”隱喻的敘事方法會(huì)令案主重新論述自己的故事，去標(biāo)簽化的同時(shí)，令案主恢復(fù)到自我選擇和能與問題相分離的狀態(tài)。

2.將治療的重點(diǎn)放在發(fā)展和尋找積極的社會(huì)支持、尋找愛的意義以及生命的意義。

比如在疫情中，一個(gè)人陷入到怕得病的恐懼中，非常的崩潰。社工或心理輔導(dǎo)的介入，讓他發(fā)現(xiàn)到身邊有人默默陪伴與其共擔(dān)病痛的社會(huì)支持和暖意，有人在陪伴著他，把治療的重點(diǎn)放在深挖愛的關(guān)系帶出來的積極的意義，因?yàn)镻TSD會(huì)令人聚焦問題，忘了感受和發(fā)現(xiàn)身邊的愛的感覺。在出現(xiàn)問題時(shí)，我們說“孩子不是問題，病才是問題”，在孩子表現(xiàn)出與我們對(duì)抗時(shí)，決不是他在對(duì)抗，而是他受制于現(xiàn)在的病才與家人作對(duì)，從悲憫的角度會(huì)心疼受制于病的孩子蠻可憐，很值得我們愛護(hù)和關(guān)心。

3. 尋找平衡，在接觸創(chuàng)傷和不接觸創(chuàng)傷中達(dá)致平衡。

在PTSD的治療中，平衡觀是非常重要。在喚起負(fù)面的感受和認(rèn)知的時(shí)候，我們緊接著需要喚起和重塑積極的認(rèn)知和感受來勾兌，達(dá)致平衡，創(chuàng)傷與創(chuàng)傷成長意義的平衡，相信大腦的自我修復(fù)功能，常習(xí)之，踐行之，形成習(xí)慣，接觸創(chuàng)傷和不接觸創(chuàng)傷的動(dòng)態(tài)平衡中達(dá)致康復(fù)。

4.其他的策略，包括身體各種放松的訓(xùn)練。身心統(tǒng)一，心理問題，長時(shí)間會(huì)令身體失能，治療時(shí)候，身體放松，情緒才能安撫，心理才會(huì)放松，心情才會(huì)變好，工作關(guān)系才能真正有效。

5.社會(huì)比較中，要進(jìn)行積極的跟他人的比較，這個(gè)在中國文化中，是最需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)。日常生活中，細(xì)數(shù)自己的得著，而非失去；才能真正感恩生活，珍惜生活，積攢生活的快樂和美，才能真正享受愉快的人生。

好了，大致我今天講的部分就在這兒，我們期待我們下一次再見。

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文字稿整理人：陳美言、李春燕、杜肖涵、向亮螢、張雨欣、韓婧怡

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本文編輯：侯思怡

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