最近，碰到一些案例，主要訴求就是要修改既往診斷。患者并不認(rèn)同雙相障礙的診斷，認(rèn)為雙相障礙是重性精神疾病，診斷后可能會受到社區(qū)的隨訪跟進(jìn)，患者往往對此十分抵觸。
有些激進(jìn)的患者甚至?xí)碡?zé)備醫(yī)生: “難道就你水平高，其他醫(yī)院/醫(yī)生說我是抑郁癥，你卻說我是雙相?”或許真是醫(yī)生水平高，先于他人準(zhǔn)確識別出了雙相障礙。當(dāng)然，也有可能是診斷不夠謹(jǐn)慎。最近，門診就碰到這樣一位患者，青少年時期曾因失戀有情緒不穩(wěn)、哭泣等表現(xiàn)，醫(yī)生又問出來她曾有1-2天感覺心情好、話較多，就落筆診斷了雙相。其后的數(shù)位醫(yī)生也未否定這個診斷，因患者已經(jīng)停藥近2年，情況穩(wěn)定，只是改為“雙相障礙，緩解期”。因患者忌諱社區(qū)隨訪，加之留學(xué)申領(lǐng)獎學(xué)金遇到困難，故來診要求醫(yī)生更改診斷。
其實，依據(jù)病史記錄當(dāng)時其抑郁發(fā)作也難認(rèn)定，短時表現(xiàn)話多、情緒較好更不能成為診斷輕躁狂的確切證據(jù)，個人認(rèn)為當(dāng)時雙相障礙的診斷存疑。細(xì)想，當(dāng)時醫(yī)生可能抱著“年輕患者的抑郁發(fā)作多數(shù)是雙相障礙”這樣的理念，現(xiàn)在看來診斷略顯主觀，只是當(dāng)時也未能預(yù)計會給患者帶來麻煩。
雖理解上述年輕女孩子的苦惱，但更改診斷也并非易事，需要更加慎重。
記得大約在２０年前，某研究室的一位老師在和美國的醫(yī)生交流后考我一個問題，她說：“在美國住院患者中雙相的占比約為３０％，為何你們醫(yī)院住院患者中所占比率如此低？”
當(dāng)時，雖缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，感覺病房里逾90%的患者是精神分裂癥，抑郁癥也不多見，鮮見雙相障礙患者?？紤]到即便有文化和人種差異，這種診斷率的巨大差異可能主要源于認(rèn)識不足，存在誤診和漏診。
相比單相抑郁，雙相障礙的臨床表現(xiàn)會更加復(fù)雜。以雙相抑郁為例，可以在相當(dāng)長的時間里表現(xiàn)出抑郁癥狀，甚至反復(fù)的抑郁發(fā)作，如果看不到確切的輕躁狂發(fā)作，很多就診斷為單相抑郁了。也有部分年輕起病、長期診斷精神分裂癥的患者，經(jīng)過隨訪，其實就是雙相。近年來，雙相障礙的診斷率有明顯提高，更多來自醫(yī)生理念的改變、對疾病了解的深入、診斷水平的提高。至于，雙相障礙起病有無有年輕化趨勢，總體患病率有無升高，目前還不肯定。單相抑郁和雙相抑郁的治療原則不同，必須提高識別能力，盡早確診。對未識別出來的雙相障礙如若僅使用抗抑郁藥治療會增加快速循環(huán)、混合心境狀態(tài)及加速轉(zhuǎn)躁的可能性，且有可能增加自殺風(fēng)險！那么，哪些臨床表現(xiàn)可以有助于識別雙相障礙呢？１、病史特征：具有心境障礙家族史，早年起病、頻繁發(fā)作的抑郁，疾病時間長，癥狀的急性發(fā)作或快速緩解，頻繁更換工作，人際關(guān)系不穩(wěn)定，環(huán)性氣質(zhì)或精力旺盛型性格等；２、癥狀特征：包括睡眠增加、貪食、精神運動遲滯、發(fā)作性心境波動、共病焦慮、精神病性癥狀及自殺意念；３、對抗抑郁藥的反應(yīng)：對多種抗抑郁藥療效不佳、或起效迅速，與藥物激活作用相關(guān)的不良反應(yīng)，如失眠、易激惹和焦慮等。首先，對以抑郁癥狀起病的患者，尤其是低齡患者要仔細(xì)詢問有無上述特征，這有助于識別雙相障礙。對于那些情緒不穩(wěn)定、抑郁體驗不深刻、藥物迅速起效的患者，醫(yī)生千萬別自我感覺好，應(yīng)考慮有雙相的可能。當(dāng)然即便問出來了，如果沒有肯定的輕躁狂/躁狂發(fā)作表現(xiàn)，并不能僅依據(jù)此診斷雙相障礙，更多的是起警示作用。
曾經(jīng)，聽到過“抑郁癥診斷擴(kuò)大化”這樣的表述，那么，有無雙相障礙診斷的“擴(kuò)大化”呢？答案是肯定的，有！１、就診時間不足，病史詢問和精神檢查不到位，沒有明確患者所表述的愉悅、情緒好，其臨床意義是什么；
２、診斷理念超前，流調(diào)資料顯示青少年等低齡發(fā)病的抑郁，多數(shù)都是雙相，依據(jù)可疑或先入為主的所謂輕躁狂癥狀診斷為雙相障礙；３、混淆了那些具有陽光、外向、樂觀和富于成就的輕躁狂氣質(zhì)和輕躁狂發(fā)作之間的界限；
４、過于強(qiáng)調(diào)軟雙相特征、情感高漲氣質(zhì)等概念，將理論概念輕易推廣到臨床診斷。臨床的診斷還是應(yīng)該緊扣診斷標(biāo)準(zhǔn)，這樣的診斷才更確切。
診斷雙相Ｉ型，需要明確的躁狂和抑郁發(fā)作病史；雙相ＩＩ型，需要有明確的抑郁發(fā)作和輕躁狂發(fā)作。明確抑郁發(fā)作可能還不是難點，而輕躁狂的認(rèn)定會較為困難，患者在抑郁相時，常忽視曾有的情感高漲，或者更喜歡輕躁狂狀態(tài)下的那種愉悅，認(rèn)為那才是他們的“正?！睜顟B(tài)。如何區(qū)別輕躁狂氣質(zhì)和輕躁狂發(fā)作也是個核心難點。一般認(rèn)為，要抓住輕躁狂的發(fā)作性特征，是一種和平時明顯不同的情感高漲體驗，而輕躁狂氣質(zhì)顯然是一種更持續(xù)、穩(wěn)定的特質(zhì)。至于說軟雙相特征，所謂輕躁狂氣質(zhì)顯然不能等同于診斷雙相障礙所需的輕躁狂癥狀標(biāo)準(zhǔn)，雖有識別作用，但不應(yīng)刻意夸大其診斷價值。為避免麻煩，診斷雙相障礙應(yīng)嚴(yán)格參照診斷標(biāo)準(zhǔn)。對一些有潛在雙相又無法確診者可以先過渡診斷，這種“漏診”有時實屬無奈，如果能對患者有所保護(hù)，那等看到明顯的輕躁狂發(fā)作，再敲定診斷也是可行的。只是即便“漏診”，可別漏了相應(yīng)治療，尤其是青少年或年輕患者，如果只考慮到針對抑郁癥狀的治療，單用抗抑郁藥甚至強(qiáng)效抗抑郁藥聯(lián)用并不妥當(dāng)。此時，使用轉(zhuǎn)躁風(fēng)險低的藥物或聯(lián)用情感穩(wěn)定劑是更可取的選擇，治療過程中密切監(jiān)測患者的情緒變化，特別關(guān)注自傷、自殺風(fēng)險，及時調(diào)整用藥，必要時住院治療防范風(fēng)險，也有助于明確診斷。
最后，還是那句話：不典型的病例診斷不易，如果還不能確診，就多隨訪，假以時日方能做出更準(zhǔn)確的診斷。
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