【一般資料】
患者女,63歲
【主訴】
因“反復(fù)咳嗽咳痰10月余，加重10d”，于2012年9月23日人院。
【現(xiàn)病史】
患者人院前10個(gè)月，受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色黏痰或泡沫痰，于社區(qū)醫(yī)院抗感染治療后好轉(zhuǎn)。此后癥狀反復(fù),久咳后氣促，氣溫變化及早晚咳嗽明顯。
7個(gè)月前在某三甲醫(yī)院住院治療，X線胸片示心肺未見(jiàn)異常，具體治療方案不詳，癥狀緩解出院。3個(gè)月前在我院耳鼻喉科門(mén)診行鼻竇CT檢查提示鼻甲萎縮、慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲，并行手術(shù)治療。
術(shù)后患者仍反復(fù)咳嗽、咳疲，長(zhǎng)期間斷服用中藥及抗生素治療。10d前氣溫下降，患者咳嗽加劇，痰量增多，遂收人我科住院治療。
【既往病史】
既往體健。
【查體】
體溫36.9脈率89次/min，呼吸頻率19次/min，血壓139/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)?？诖綗o(wú)發(fā)紺，咽部充血，有濾泡增生，雙側(cè)扁桃體無(wú)明顯腫大。頸軟,氣管居中，雙肺叩診呈清音，呼吸音低，未聞及干、濕性啰音。
血常規(guī)：白細(xì)胞4.19x10VL,中性粒細(xì)胞0.79，嗜酸粒細(xì)胞0.00，血紅蛋白137g/L,紅細(xì)胞4.83x1012/L；空腹血糖、電解質(zhì)、腎功能、肝功能、血脂均未見(jiàn)特殊異常。肺功能示通氣功能輕度減退。
【診斷治療】
人院后3次痰培養(yǎng)1次提示金黃色葡萄球菌陽(yáng)性、2次銅綠假單胞菌陽(yáng)性。胸部CT示左肺下葉基底段見(jiàn)條絮狀密度增高模糊影，提示左肺下葉感染征象。
結(jié)合藥敏試驗(yàn)，給予哌拉西林/舒巴坦抗感染，同時(shí)給予祛痰止咳、降低氣道高敏性治療,10d后患者咳嗽、咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，但仍有陣發(fā)性咳嗽及氣促，雙肺呼吸音偏低,未聞及干、濕性啰音。
給予支氣管舒張劑吸人后癥狀可緩解，但療效仍不滿(mǎn)意。復(fù)查胸部CT示左下肺心旁區(qū)見(jiàn)少許條絮狀密度增高模糊影，肺紋理聚集，周?chē)梢?jiàn)氣腫征，與前次比較病灶明顯吸收，部分征象不能除外阻塞性病變。
與患者溝通后行支氣管鏡檢查示左下葉開(kāi)口可見(jiàn)肉芽組織堵塞管腔，術(shù)中患者咳嗽劇烈，耐受差，血壓高達(dá)200/110mmHg，靜脈滴注硝酸甘油降壓，活檢后停止操作，返回病房。支氣管鏡活檢病理報(bào)告霉菌團(tuán)。遂給予氟康唑抗真菌治療。
1周后患者咳嗽頻率降低，但仍有陣發(fā)性咳嗽，以刺激性干咳為主。再次行支氣管鏡檢査，鉗夾清除肉芽組織等覆蓋物后，左下葉開(kāi)口可見(jiàn)一金屬樣物覆蓋,完全阻塞氣道，隨后取出異物證實(shí)為錫箔紙。術(shù)后追問(wèn)病史，患者回憶，咳嗽初期曾使用過(guò)封口帶錫箔紙的西瓜霜噴劑。
討論】【
咳嗽是呼吸系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀之一。臨床上將咳嗽超過(guò)8周,且以咳嗽為唯一或主要癥狀，胸片無(wú)明顯病變者稱(chēng)為慢性咳嗽。我國(guó)多個(gè)多中心及前瞻性研究探索慢性咳嗽病因構(gòu)成,認(rèn)為上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流性咳嗽及嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等為慢性咳嗽最常見(jiàn)病因，均未提及支氣管異物或歸為少見(jiàn)病因。雖少見(jiàn)病因占比例較小,但涉及面廣，常常導(dǎo)致部分慢性咳嗽長(zhǎng)期被誤診,從而增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
隱匿性支氣管異物尚無(wú)準(zhǔn)確定義?；颊咭话銦o(wú)明確異物吸入史,異物多阻塞一側(cè)葉或段支氣管，初期癥狀較輕，常因異物阻塞支氣管引發(fā)感染，出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰甚至咯血等癥狀就診。
0BFB常因異物體積小,或與血管影、鈣化灶重疊，滯留時(shí)間久致質(zhì)地疏松，或是植物性異物，導(dǎo)致X線胸片及肺CT無(wú)直接征象，因而不易被及時(shí)診斷。王志虹等提出的解剖學(xué)診斷程序是診斷慢性咳嗽最有效的方法，可使95.3%的慢性咳嗽患者明確診斷，91.1%的患者咳嗽癥狀消除或緩解。
按照慢性咳嗽診斷流程圖，慢性咳嗽患者首先應(yīng)考慮上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、胃食道反流、嗜酸細(xì)胞性支氣管炎等慢性咳嗽常見(jiàn)疾病。
但曹?chē)?guó)強(qiáng)等在一項(xiàng)多中心研究中發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽單一病因占75.45%，雙重病因占20.37%，三重以上病因占4.10%；王志虹等發(fā)現(xiàn)單一病因占80.2%，復(fù)合病因占19.8%；賴(lài)克方等研究發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽單一病因占82.7%，二重病因占16.2%。
所以當(dāng)按照診斷流程治療效果不甚理想，咳嗽反復(fù)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮多重病因，盡早行支氣管鏡檢查排除有無(wú)異物及其他病因可能。異物可因病程長(zhǎng)而被包在肉芽腫內(nèi)，故支氣管鏡檢查也可能因經(jīng)驗(yàn)不足而忽略了異物的存在。
本例患者首次支氣管鏡檢查未見(jiàn)直接異物征，經(jīng)活檢時(shí)有移動(dòng)感,但因患者咳嗽劇烈,血壓顯著升高而未進(jìn)一步處理。第二次支氣管鏡檢查時(shí)充分鉗夾清除肉芽組織等覆蓋物后才得以暴露異物。
本例患者主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，久咳后氣促，在外院診斷治療時(shí)，臨床醫(yī)生盲目抗炎平喘治療，僅滿(mǎn)足于臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而未嚴(yán)格按照診斷流程圖進(jìn)一步檢査（如肺功能、肺部CT、支氣管鏡檢査等）排除多重病因，這可能是導(dǎo)致本例患者慢性咳嗽病因長(zhǎng)期未能明確的主要原因。
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