慢性胃炎，屬中醫(yī)“胃脘痛”、“痞滿”范疇。其病有虛實(shí)寒熱及氣血之辨。但在臨床中常呈現(xiàn)出相兼證候，如寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)俱現(xiàn)、升降失序、氣滯血瘀等。故其治療，不可偏執(zhí)一法，而應(yīng)寒熱平調(diào)、補(bǔ)消兼施、升降有序、氣血并舉等。以冀在和法中達(dá)到陰陽平衡、病去正復(fù)之效。
1．寒熱平調(diào) 慢性胃炎，每見寒熱錯(cuò)雜證候，如既有喜熱惡寒之飲食習(xí)性，每食生冷之物即胃脘痞滿；又有口苦口干苔黃而膩之熱象，時(shí)或出現(xiàn)口腔潰瘍，對(duì)此筆者常選《傷寒論》半夏瀉心湯，隨證增減，獲效頗多。方中半夏、干姜辛溫散寒，黃連、黃芩苦寒清熱。前人稱其具“辛開苦降”之功。辛開者，夏、姜之辛熱以開之；苦降者，連、芩之苦寒以降之。乃取“陰陽兩解，不攻痞而痞自散，所以寒熱互用”。（《醫(yī)方集解》）它如左金丸（《丹溪心法》），取黃連與吳茱萸，一寒一熱，寒者正治，熱者從治，故能相濟(jì)而立功。為主治肝火胃寒吞酸嘈雜之良劑。
2．補(bǔ)消兼施 在慢性胃炎證候中，虛實(shí)俱現(xiàn)者亦然不少。如夙有中氣虛餒，少氣乏力之脾胃氣虛證；又有胃脘痞塞，食后隱痛之氣滯證。單純補(bǔ)虛則不利于消脹止痛，而一味行滯則有悖于中氣恢復(fù)。筆者喜用《傷寒論》厚樸生姜半夏甘草人參湯治之。方中既有厚樸、生姜、半夏散邪以除滯氣，又有人參、甘草補(bǔ)中以復(fù)中氣。是治療中虛氣滯痞滿的代表方劑。它如六君子湯、香砂六君子湯等，均為寓消于補(bǔ)的方劑。只是在應(yīng)用時(shí)，要視虛實(shí)之多寡，或補(bǔ)消參半，或三補(bǔ)七消，做到補(bǔ)而不滯，消而無耗。這方面的經(jīng)驗(yàn)，名醫(yī)施今墨先生的健脾和胃藥對(duì)，可資參考。
3．升降有序 在慢性胃炎中，清氣不升、濁氣不降的清濁混淆現(xiàn)象亦較常見，如清氣下陷而見泄瀉，濁氣不降而見嘔惡、脹滿。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生瞋脹。”但此證與脾陽不振有密切關(guān)系。欲升清則有礙于降濁，欲降濁則有礙于升清。張仲景將升清與降濁熔于一爐，創(chuàng)四逆散方。方中柴胡疏肝升清，透達(dá)陽氣；枳實(shí)降濁導(dǎo)滯，行氣散結(jié)；佐以芍藥甘草酸甘解痙，為治療因肝郁而致脾胃不和之良方。或用于脘腹痛，或用于泄瀉后重，或用于陽郁之厥等。元代李東垣創(chuàng)升陽益胃湯，方中既有升清之參、術(shù)、芪、柴，又有降濁之半、連、芩、澤等，是治療脾胃虛弱、清陽不升、濁陰不降的著名方劑。它如柴胡疏肝散、逍遙散等，均含有升清降濁之意。
4．氣血并舉 上腹部痞滿與疼痛是慢性胃炎常見病狀。其疼痛主要原因是氣滯血瘀，古人云：“氣滯則脹，血瘀則痛。”但也不盡然，氣滯亦可生痛，血瘀亦可增脹。只是氣滯多兼肝郁，與脅肋不舒共見，還會(huì)出現(xiàn)噫氣，噎嗝等。對(duì)于血瘀證，不管是否有刺痛，凡舌質(zhì)紫暗，亦多考慮為血瘀。凡氣滯血瘀之痛，余常取丹參飲（陳修園《時(shí)方歌括》）治之。方取丹參活血祛瘀，佐以檀香、砂仁行氣止痛，氣行血活，胃氣得安，何痛之有！它如金代劉河間的金鈴子散，方取金鈴子疏肝行氣，延胡索活血祛瘀，為理氣活血止痛之方。凡胃脘痛有定處，伴見舌質(zhì)紫暗者，是為首選方藥。
清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中談到和法時(shí)云：“寒熱并用，燥濕并用，升降斂散并用，非雜亂而無法也，正法之至妙也。”將兩種不同氣味、不同趨向、不同作用的藥物擬為一方，這是中藥相反相成配伍的慣例。它是根據(jù)病證矛盾的復(fù)雜性而擬定的。在應(yīng)用時(shí)要注意四個(gè)問題：一是必須在明確證候性質(zhì)前提下應(yīng)用此法；二是取效關(guān)鍵在于藥量，藥量多少取決于證候虛實(shí)、寒熱、升降之孰重孰輕；三是慢性胃炎發(fā)作多與季節(jié)變化有關(guān)，因此，要依據(jù)六氣變化而加減，如春季多風(fēng)可加柴胡、防風(fēng)，夏季多火可加黃連、梔子，長(zhǎng)夏多濕可加藿香、佩蘭，秋季多燥可加沙參、麥冬，冬季多寒可加干姜、附子等。四是慢性胃炎與飲食不節(jié)有關(guān)，故可隨證加入焦三仙、檳榔、雞內(nèi)金、萊菔子、大黃等以助消化。
張景岳，名介賓、字會(huì)卿，明代著名醫(yī)家。其自幼天資聰穎，對(duì)諸子百家窮研博覽，精通易理 ，尤精于醫(yī)術(shù)。不僅十分重視醫(yī)學(xué)理論的研究，同時(shí)對(duì)臨床實(shí)踐也極為重視，倡“陽常有余，陰常不足”之說，治療主張補(bǔ)陰溫陽，慎用寒涼攻伐，臨證時(shí)常用補(bǔ)陰溫陽方藥。被后世稱為一代溫補(bǔ)宗師，是對(duì)中醫(yī)學(xué)有重大影響的人物，臨床經(jīng)驗(yàn)頗為豐富，臨床屢收奇效。茲就其對(duì)脅痛一證的辨證論治介紹如下。
脅痛一證與肝膽關(guān)系最為密切。“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。然而心肺脾 胃腎與膀胱亦有脅痛之病。…凡以焦勞憂慮，而致脅痛者，此心肺之所傳也；以飲食勞倦而致脅痛者，此脾胃之所傳也；以色欲內(nèi)傷水道壅閉而致脅痛者，此腎與膀胱之所傳也。至本經(jīng)無非肝膽之病矣。”（《景岳全書?雜證謨?脅痛》）臨證時(shí)首先辨清外感與內(nèi)傷，然后再視具體證型，進(jìn)行討論。
1 外感脅痛
外邪侵襲，邪犯少陽，樞機(jī)不利，引發(fā)寒熱而致脅痛不止，心煩喜嘔而聾者，治宜和解少陽，用小柴胡湯（柴胡、半夏、人參、黃芩、生姜、甘草、大棗）或柴胡飲（柴胡、白芍藥、炙甘草、陳皮、生姜、當(dāng)歸）或河間葛根湯（葛根、桂枝、川芎、細(xì)辛、防風(fēng)、麻黃、枳殼、芍藥、人參、炙甘草）。若外邪未解而兼氣逆脅痛者，用柴胡舒肝散（柴胡、陳皮、川芎、枳殼、白芍藥、甘草）。若元?dú)獗咎?，陰寒外閉，邪不能解而脅痛畏寒者，用大溫中飲（熟地、白術(shù)、當(dāng)歸、人參、炙甘草、柴胡、麻黃、肉桂、干姜）。
2 內(nèi)傷脅痛
2.1 肝膽氣逆情感所傷，肝膽之氣不舒，上逆攻沖兩脅脹痛，噯氣口苦，治宜舒肝利膽，用排氣飲（陳皮、木香、藿香、香附、枳殼、澤瀉、烏藥、厚樸），或推氣散（片姜黃、枳殼、桂心、甘草），或沉香降氣散（沉香、砂仁、香附、炙甘草），或木香調(diào)氣散（木香、白檀香、白豆蔻、丁香、炙甘草、藿香、砂仁）。
2.2 情志傷肝
2.2.1 郁結(jié)傷肝情志不舒，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，氣滯不暢，中脘不快，痛連兩脅或痰多者，治宜舒肝理氣，用香橘湯（香附、半夏、橘紅、甘草、生姜、大棗）。
2.2.2 暴怒傷肝肝氣上逆，胸脅脹滿，噯氣頻作，治宜舒肝理氣，用解肝煎（陳皮、半夏、厚樸、茯苓、紫蘇、白芍藥、砂仁生姜、白介子、枳殼、香附、藿香）。
2.2.3 怒氣傷肝憤恚過激，因而動(dòng)火，脅痛脹滿，煩熱或動(dòng)血者，治宜舒肝理氣，用化肝煎（青皮、陳皮、白芍藥、丹皮、梔子、澤瀉、浙貝母）。
2.2.4 氣滯不舒情志郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝失調(diào)達(dá)，肺失宣肅，胸脅疼痛而兼喘者，治宜調(diào)暢氣機(jī)，用分氣紫蘇飲（蘇葉、桔梗、桑白皮、草果仁、大腹 皮、茯苓、陳皮、炙甘草）。
2.2.5 憂郁傷肝憂思過度，傷及肝血，兩脅疼痛者，治宜舒肝解郁，用枳實(shí)散（枳實(shí)、白芍藥、雀腦芎 、人參、生姜、大棗）。
2.2.6 悲煩傷肝悲哀煩惱，損傷肝氣，兩脅竄痛，腰腳重滯，治宜舒肝理氣，用枳殼散（枳殼、細(xì)辛、川 芎、桔梗、防風(fēng)、葛根、甘草）。
2.2.7 因驚氣逆驚則氣亂，氣血失調(diào)，脅痛不已者，治宜鎮(zhèn)驚降逆，用桂枝散（桂枝、枳殼）。
2.3 肝腎氣滯肝腎之脈瘀阻，氣滯不通，自下而上，痛連兩脅，治宜舒肝腎，用木通散（木通、青皮、茴香、蘿卜子、川楝子、滑石、莪術(shù)、木香）。
2.4 食積停滯胃失和降，飲食停積，腑氣不暢，脅肋作痛，胃脘脹滿者，治宜消食導(dǎo)滯，用大和中飲（陳皮、枳實(shí)、砂仁、山楂、麥芽、厚樸、澤瀉）。
2.5 痰飲停伏脾失健運(yùn)，停痰聚飲，胸脅疼痛者，治宜滌痰逐飲，用導(dǎo)痰湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草、膽南星、枳殼）加白芥子。
2.6 肝火內(nèi)郁肝郁化火，蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，二便不利，兩脅痛甚者，治宜清肝瀉火，用當(dāng)歸龍薈丸（當(dāng)歸、龍膽草、、梔子仁、黃連、黃柏、黃芩、蘆薈、大黃）或左金丸（黃連、吳茱萸）。
2.7 瘀血損傷
2.7.1 跌墜血瘀跌撲損傷，血流脅下作痛者，治宜活血化瘀，用復(fù)元活血湯（柴胡、天花粉、川山甲、當(dāng)歸、大黃、紅花、甘草、桃仁）。
2.7.2 血滯脅腹瘀血停聚，脅腹連痛者，治宜活血化瘀，用芍藥散（白芍藥、玄胡、肉桂、香附）或決津煎（當(dāng)歸、澤瀉、牛膝、肉桂、熟地、烏藥）。
2.8 勞傷虛損
2.8.1 肝脾血虛血虛經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛，甚或寒熱脅疼者，治宜舒肝健脾，用逍遙散（當(dāng)歸、白芍藥、白術(shù)、茯神、甘草、柴胡）。
2.8.2 肝腎虧損肝腎虛衰，精血不足，而致脅肋隱隱作痛，頭身疼痛，心悸不寧，或婦人經(jīng)血不調(diào)，經(jīng)后作痛者，治宜滋補(bǔ)肝腎，用補(bǔ)肝散（熟地、白術(shù)、棗仁、獨(dú)活、當(dāng)歸、川芎、黃芪、山藥、五味子、山茱萸、木瓜）或用左歸飲（熟地、山藥、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸）或用大補(bǔ)元煎（人參、山藥、熟地、杜仲、當(dāng)歸、山茱萸、枸杞子、炙甘草）或用小營(yíng)煎（當(dāng)歸、熟地、白芍藥、山藥、枸杞子、炙甘草）。
2.8.3 耗傷心脾憂思過度，損傷心脾氣血，痛引兩脅者，治宜補(bǔ)益心脾，用三陰煎（當(dāng)歸、熟地、炙甘草、白芍藥、棗仁、人參）或七福飲（人參、熟地、當(dāng)歸、白術(shù)、炙甘草、酸棗仁、遠(yuǎn)志）。
2.8.4 勞傷肝脾勞倦過度，損傷肝脾氣血，兩脅隱痛者，治宜補(bǔ)益肝脾，用大營(yíng)煎（當(dāng)歸、熟地、枸杞子、炙甘草、杜仲、牛膝、肉桂）或大補(bǔ)元煎（人參、山藥、熟地、杜仲、當(dāng)歸、山茱萸、枸杞子、炙甘草）。
綜上所述，張氏認(rèn)為脅痛一證與肝膽關(guān)系最為密切，和其它臟腑亦有聯(lián)系，臨證隨證靈活變通用方，對(duì)此證辨證施治，非常詳細(xì)，分型列方藥有十幾條之多。風(fēng)邪侵襲少陽，經(jīng)病脅痛，兼寒熱表證者，為外感，否則皆為內(nèi)傷。其治療上有以下幾個(gè)特點(diǎn)：對(duì)肝膽不舒，治用柴胡、木香、香附、烏藥、片姜黃等舒肝理氣；對(duì)情志傷肝，治用柴胡、紫蘇、白芍藥、枳殼、青皮等舒肝解郁；對(duì)痰飲食積，治用白芥子，陳皮、枳實(shí)、砂仁、山楂、半夏、膽南星等化痰消食；對(duì)瘀血阻滯，治用大黃、桃仁、紅花、當(dāng)歸、玄胡、川山甲等活血化瘀。此外，在遣方用藥上注重使用柴胡，因其味苦，微辛，入肝膽二經(jīng)，具散邪解表，舒肝解郁，行氣止痛之功，是治療本證首選良藥佳品。其次，白芥子也是常用之品，因其味大辛氣溫開滯，止痛消痰療飲，對(duì)氣滯痰凝者效果尤佳。這些經(jīng)驗(yàn)，用之臨床屢試不爽，應(yīng)引起重視。
對(duì)肝膽不舒，治用柴胡、木香、香附、烏藥、片姜黃等舒肝理氣；
對(duì)情志傷肝，治用柴胡、紫蘇、白芍藥、枳殼、青皮等舒肝解郁；
對(duì)痰飲食積，治用白芥子，陳皮、枳實(shí)、砂仁、山楂、半夏、膽南星等化痰消食；
對(duì)瘀血阻滯，治用大黃、桃仁、紅花、當(dāng)歸、玄胡、川山甲等活血化瘀。
淺析張仲景苦辛法的臨床運(yùn)用
苦辛法是將苦寒與辛溫兩種性味不同的藥物配伍運(yùn)用，苦寒藥物能清熱燥濕、瀉火解毒、堅(jiān)陰止利，并有健胃作用；辛溫之品多能發(fā)散行氣、行水蠲飲、溫中散寒、燥濕化痰、降逆止嘔，且有辛辣之味，也能刺激食欲。二者相伍，一陰一陽，一寒一熱，一升一降，一開一泄，謂之辛開苦降；能斡旋中焦、調(diào)理氣機(jī)、升清降濁、疏通胃腸，增進(jìn)食欲，且辛散無動(dòng)陰之弊，苦寒無礙陽之害，相得益彰；目的在于調(diào)和胃腸、肝膽氣機(jī)，所以，也屬于和解法，此法亦被后世醫(yī)家所推崇和拓展。
1.痞證 以胃脘部脹滿不適為主癥，《傷寒論》131條：“病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也”，151條：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。”是謂胃氣素虛，寒從中生，因而誤下，表熱內(nèi)陷，兩相搏結(jié)，以致寒熱互結(jié)，升降失司，痞塞于中?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“清氣在下，則生餮泄，濁氣在上，則生月真 脹。”故可見心下痞滿，嘔而腸鳴，腹痛下利等癥。此時(shí)必須斡旋中焦氣機(jī)，以使升降相因，仲景列有半夏、生姜、甘草三瀉心湯(149、157、158條)，為苦辛法的代表方劑，目的在于和中泄痞，均用半夏、干姜辛溫散寒開結(jié)，黃芩、黃連苦寒泄熱燥濕，人參、大棗、甘草甘溫補(bǔ)虛，辛苦合用，有降逆止嘔，開結(jié)散痞的作用。三方之別，在于半夏瀉心湯重在痞而兼嘔；若見干噫食臭，脅下有水氣，食滯為主者，上方減干姜(至二兩)，另加生姜(四兩)為君，名生姜瀉心湯，以和胃散水泄痞；若重在脾虛，下利日數(shù)十行，完谷不化，不取生姜之辛散，而加重甘草(至四兩)為君，以健脾泄痞，即甘草瀉心湯(當(dāng)有人參)。觀此三方，病機(jī)為寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)互見，主癥為心下痞滿，兼癥亦有側(cè)重，故在開結(jié)泄瀉的前提下，僅用一藥之變易。
另有狐惑一證，頗類似口、眼、生殖器三聯(lián)癥。仲景亦用甘草瀉心湯，意在甘草與芩連清熱解毒，配以干姜苦辛殺蟲。
2.嘔利 痞證可見嘔利，但并不為其主癥，若因寒熱錯(cuò)雜，上下不和，以嘔利為主者，應(yīng)用辛開苦降法以調(diào)和胃腸功能。原文172條：“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。”《金匱要略·嘔吐噦下利》篇亦云：“干嘔而利者，黃芩加半夏生姜湯主之。”是謂太少合病，少陽里熱偏重，或腸中濕熱，暴注下迫自利；而胃有寒飲，上逆而嘔，出現(xiàn)嘔利并見的上寒下熱證，故有黃芩湯清腸熱而止利，加半夏、生姜溫胃寒降逆止嘔。
若上熱下寒，胃為客熱，腸中寒凝，胃腸不和，傳化失司者，因胃熱氣逆欲嘔或食入即吐，腸寒不得成聚，腹痛或下利者，則用黃連湯(173條)或干姜黃芩黃連人參湯(359條)。前者即半夏瀉心湯去芩加桂枝，以助干姜之溫通；后者以干姜、人參逐寒扶正，芩連清上熱止嘔，且有通寒格反佐之意。
3.小結(jié)胸 結(jié)胸的成因與痞證有別，謂“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸。”(131條)證有大、小結(jié)胸及寒實(shí)結(jié)胸之方，仲景用苦辛之品為主治療小結(jié)胸證，目的在于清熱化痰。就小結(jié)胸證而言，由于內(nèi)有痰飲，表證誤下，邪熱內(nèi)陷，以致痰熱互結(jié)于心下，癥見心下滿，按之則痛，不按不痛，脈象浮滑。飲邪宜化，邪熱宜清，用小陷胸湯(138條)清熱開結(jié)滌痰，方中黃連清熱開結(jié)，半夏燥濕化痰；苦辛相配，配以甘寒滑潤(rùn)的瓜蔞實(shí)，以增清熱滌痰之功?！肚Ы鸱健返狞S連溫膽湯，《醫(yī)方考》的清氣化痰丸，立意與小陷胸湯相同，且更臻完備。
以清熱化痰的角度而言，仲景的澤漆湯、鱉甲煎丸、侯氏黑散均伍以黃芩、半夏、生姜之類，意趣相同。
4.奔豚 《金匱要略》對(duì)奔豚癥狀的描述，謂“少腹有氣，上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止。”相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的神經(jīng)官能癥、癔病等，因誘發(fā)因素不同，有肝發(fā)與腎發(fā)奔豚之分。肝發(fā)奔豚，由于情志因素(驚恐刺激)，肝郁氣結(jié)，化熱上沖，兼有腹痛，往來寒熱等癥，當(dāng)以泄肝安胃、降逆止痛治之，故仲景用奔豚湯，方中李根白皮為君，亦用黃芩泄肝清熱，半夏、生姜和胃降逆。
5.蛔厥 胃中虛寒，隔上有熱，蛔蟲喜暖惡寒，又善鉆小孔，以致蛔動(dòng)不安，上擾胸膈，竄入膽道，造成寒熱錯(cuò)雜的蛔厥證。原文338條云：“晟厥者，其人當(dāng)吐蟲尤，今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蟲尤上入其膈故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔又煩者，蟲尤聞食臭出，其人常吐蟲尤。蟲尤厥者，烏梅丸主之。”根據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)，蛔蟲得酸則靜，得辛則伏，得苦則下，故借烏梅之酸，斂肝安蛔；黃連、黃柏與干姜、川椒等藥苦辛相配，苦酸辛甘合用，共奏溫臟安蛔之功，亦寓苦辛殺蟲之意。
張仲景對(duì)芩、連與姜、夏的配伍運(yùn)用，目的在于開結(jié)泄痞，調(diào)和胃腸，清化痰熱，泄肝(膽)和胃，化濕殺蟲，溫臟安蛔等方面，主要應(yīng)用指征有：(1)胃脘部脹滿不適；(2)干嘔或嘔吐；(3)腸鳴或腹痛下利；(4)不欲食或饑不欲食。
苦辛法的運(yùn)用，并非苦味藥與辛味藥等量齊投，而以苦為主，以辛為輔，苦多辛少，故說是清熱和解法之變通。但具體情況，又當(dāng)分別對(duì)待，如寒重?zé)彷p者，亦應(yīng)辛溫重于苦寒，如黃連湯，則用黃連三兩，而半夏半斤，干姜三兩，且尚有桂枝，故非絕對(duì)而論。當(dāng)然對(duì)濕勝陽微者，應(yīng)用不宜。同時(shí)根據(jù)病情，針對(duì)病機(jī)，伍以補(bǔ)中，宣表、化痰、祛瘀、利水等法，靈活運(yùn)用。
