沒有金剛鉆，瓷器活還真是攬不了，對于醫(yī)生來說，手中的診療設備來個鳥槍換炮式的大升級，肯定是喜笑顏開的事。當年有一位師兄，幾乎是用詠嘆調(diào)的口吻向Dr.Why贊美著腹腔鏡的推廣：“以前做個腸癌手術，只有主刀在里面切切切，我們旁邊拉鉤什么都看不到，現(xiàn)在多好，步驟看的清清楚楚……”
新技術和設備的使用，確實解放了醫(yī)生也造福了患者，比如心腦血管疾病患者一般不會陌生的動態(tài)血壓儀。上周發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的一項大規(guī)模隊列研究顯示：在預測高血壓患者的5年內(nèi)死亡風險和心血管風險，評估預后上，動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）比傳統(tǒng)的診室血壓測量準確度高出50%[1]！
得了高血壓雖然不會一個傳染倆，但也別把它不當回事……真的很危險的
高血壓的危害，相信也不用Dr.Why絮絮叨叨一大堆了，中風和冠心病最主要的危險因素之一，又患者眾多，誰能不怕呢？去年年底美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心臟病學會（ACC）一改動高血壓臨床指南，各路媒體和學術期刊就是鋪天蓋地的解讀和報道，架勢簡直不亞于諾獎……
要確診高血壓，自然就得測血壓，而相較傳統(tǒng)的診室血壓測量，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測有不少優(yōu)勢，它可以記錄患者血壓晝夜節(jié)律的變化、評價治療效果、還能發(fā)現(xiàn)“白大衣高血壓”（White-coat Hypertension，即就診測量時血壓升高，但平時自測或24小時監(jiān)測血壓正常的人群）和隱匿性高血壓患者[2]。
其實現(xiàn)在的動態(tài)血壓儀已經(jīng)重量降到不到1斤，挺好攜帶的了……
然而患者們平時去門診，往往無緣一睹動態(tài)血壓儀的真容，血壓計讀數(shù)一出，那邊估計取藥單都寫好了……這倒不是醫(yī)生們偷懶。由于是24小時監(jiān)測，患者戴著ABPM機器的時間至少需要一天，再加上預約機器、檢測報告出爐和拿結果復查等步驟……跑過醫(yī)院的讀者應該都知道，這么一套程序下來得多麻煩。
就是由于便利性、費用、缺乏統(tǒng)一的血壓分段指標、預測預后價值缺乏大規(guī)模數(shù)據(jù)證實等問題，雖然ABPM的好處醫(yī)生們幾乎都清楚，但對于是否推廣它的使用，各路專家也是爭論不休[3-4]。目前只有英國、日本、澳大利亞等少數(shù)國家在相關指南中推薦使用ABPM評價血壓，我國還主要局限于住院患者。
用，還是不用？循證醫(yī)學，循證醫(yī)學，能拿隊列數(shù)據(jù)和臨床試驗說話，就不要在期刊上斗嘴嘛。為了驗證ABPM在高血壓管理中的價值，西班牙高血壓學會于2004年啟動了一項全國范圍級的隊列研究[5]，本次研究使用的數(shù)據(jù)正是來源于這項隊列中近6.4萬名中老年受試者的資料。
研究團隊將受試者按血壓測量的結果分為了四組：持續(xù)性高血壓（診室測量≥140/90mmHg，ABPM≥130/80mmHg）、白大衣高血壓（診室測量≥140/90mmHg，但ABPM正常）、隱匿性高血壓（診室測量正常，但ABPM≥130/80mmHg）和正常血壓，隨訪時間平均達到4.7年，過程中有3800余名受試者因各種原因去世，其中近1300名死于高血壓最嚴重的后果——心腦血管疾病。
本次研究中85%的診室血壓測量是通過電子血壓計完成的，水銀血壓計在慢慢退出歷史舞臺了…
ABPM果然不是吃素的。在研究團隊參考性別、年齡、吸煙、BMI等因素調(diào)整數(shù)據(jù)后，普通血壓計測得的患者收縮壓升高1個標準差（19mmHg），基本對預測患者預后失去了提示意義，但ABPM測量升高1個標準差（14mmHg），仍然會提示患者在5年內(nèi)的全因死亡和心血管死亡風險上升54%！
而且，ABPM也確實起到了揪出隱匿性高血壓的價值，這些很可能被醫(yī)生忽略的患者（約占受試者整體的8%），死亡風險竟會比正常人上升192%，比持續(xù)服用高血壓藥物治療的患者還要危險！同時本次研究也證明，“白大衣高血壓”并不是可以用暫時緊張等理由一筆帶過的事，出現(xiàn)這種情況的人群（28%）與正常人相比，死亡風險也會上升79%。
當年Dr.Why在大學入學的體檢，似乎就是白大衣高血壓……雖然那會正值盛夏
論文主要作者之一，倫敦大學學院教授Bryan Williams表示：“這項迄今為止最大規(guī)模的研究無疑是變革性的，研究結果清晰地表明，ABPM在預測高血壓患者的心腦血管疾病和死亡風險方面比傳統(tǒng)血壓測量更好，它應該成為醫(yī)生們評價血壓的常規(guī)策略，以便于實現(xiàn)早診斷、早治療，從而挽救患者生命?！盵6]
而在《新英格蘭醫(yī)學雜志》同期配發(fā)的社論中，賓夕法尼亞大學教授Raymond Townsend表示，希望本次研究能夠推動類似的隊列研究在美國開展，從而進一步推廣ABPM的使用[7]，因為目前美國ABPM的低使用率相當程度是由于醫(yī)保買不了單，而動態(tài)血壓儀又價格偏高導致的[8]。
雖說已經(jīng)有外國吃瓜群眾在吐槽“這研究真的不是動態(tài)血壓儀廠商在打廣告嗎？”，但Dr.Why真心覺得，生死面前無小事，多買個儀器的費用，能比得上中風心梗發(fā)作住一天ICU的錢嗎？上醫(yī)治未病，能早點把高血壓控制住是多好的事情啊，現(xiàn)實世界可不帶讀檔和買后悔藥的選項。
ACC和AHA指南一調(diào)，全球就多了幾億高血壓患者。做做題多了解點相關知識，于人于己都是好事。
特約醫(yī)生點評
說句實話，看完這篇文章后，我是很吃驚的，很少見有自媒體能把嚴肅的學術問題，寫得如此重點突出，邏輯流暢。既然Dr.Why已經(jīng)寫得那么專業(yè)了，那么我也不做更多的引經(jīng)據(jù)典了，從一個醫(yī)生的角度和大家聊聊血壓以及動態(tài)血壓。
眾所周知，要想確定一個平面上的點的位置，需要有縱橫兩條線交匯，才能把這個點定位準確，高血壓的評估也是如此。橫線是日常血壓監(jiān)控，而縱線就是文中所提到的動態(tài)血壓監(jiān)測。通過對用戶一天40次到48次的血壓監(jiān)測，最大程度的去復現(xiàn)患者日常生活的血壓情況，換句話說，就是為高血壓患者畫出一天的血壓波動曲線，大致就是下圖這個樣子，并且通過計算平均值，來確定用戶是否真的患有高血壓。
如果患者真的有高血壓，那么在我們已經(jīng)知道，各種降壓藥物的起效時間，持續(xù)時間以及降壓幅度時，我們可以根據(jù)他的真實血壓曲線，進行準確的藥物干預。如果患者已經(jīng)在服用降壓藥，我們同樣可以用這個曲線來明確藥物的有效性以及安全性，這里的安全性是指會不會因為服用降壓藥物，而導致出現(xiàn)血壓過低的情況。
總而言之一句話，動態(tài)血壓檢查，是將患者全天的真實血壓情況，以數(shù)據(jù)的方式展現(xiàn)在醫(yī)生面前的一種檢查措施。避免了很多經(jīng)驗性用藥而產(chǎn)生的用藥物誤差。
目前國家衛(wèi)計委在推動1000萬次動態(tài)血壓檢查計劃，就是要提高高血壓診斷的準確率，但真正做這個檢查的還是很少。所以我目前就在積極推動動態(tài)血壓檢查項目，希望用互聯(lián)網(wǎng)降低大家的動態(tài)血壓檢查時間成本。
紙短情長，作為后記已經(jīng)說的太多，有未盡之意，歡迎大家留言討論。
作者：閔穎，自稱“一個在醫(yī)療圈兒里打了20年滾的胖子醫(yī)生，專業(yè)不錯，廚藝不錯，酒量不錯”，給自己的醫(yī)術評價只有六個字：有溫度的態(tài)度！
參考資料：
1.Banegas J R, Ruilope L M, Sierra A d l, et al. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(16), 1509-1520.
2.Pickering T G, Shimbo D, Haas D. Ambulatory blood-pressure monitoring[J]. New England Journal of Medicine, 2006, 354(22): 2368-2374.
3.Head G A. Ambulatory Blood Pressure Monitoring Is Ready to Replace Clinic Blood Pressure in the Diagnosis of Hypertension: Pro Side of the Argument[J]. Hypertension, 2014, 64(6): 1175-1181.
4.Redon J, Lurbe E. Ambulatory blood pressure monitoring is ready to replace clinic blood pressure in the diagnosis of hypertension: Con Side of the Argument[J]. Hypertension, 2014, 64(6): 1169-1174.
5.Banegas J R, Ruilope L M, de la Sierra A, et al. High prevalence of masked uncontrolled hypertension in people with treated hypertension[J]. European Heart Journal, 2014, 35(46): 3304-3312.
6.http://www.dailymail.co.uk/health/article-5630895/Blood-pressure-measured-wrong-scientists-claim.html
7.Townsend R R. The Value in an Ambulatory Blood-Pressure Registry[J]. New England Journal of Medicine, 2018, 378(16), 1555-1556.
8.https://health.usnews.com/health-care/articles/2018-04-18/whats-the-best-way-to-track-your-blood-pressure
