對糖尿病人來講，在糖尿病診斷之初，就應檢測尿微量白蛋白，以后每半年～1年檢查一次，以便于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。
作者｜山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華
來源 | 醫(yī)學界內分泌頻道
臨床病例
王先生患糖尿病已20多年，長期口服優(yōu)降糖及二甲雙胍治療，血糖控制在7.0～8.0 mmol/L之間，并無自覺癥狀，他自己感到很滿意。最近半年來，多次發(fā)現(xiàn)血壓較高，在150/90～160/100 mmHg間波動，口服降壓藥之后，血壓控制仍不理想，化驗尿常規(guī)正常。
在一次義務咨詢活動中，醫(yī)生提醒他：患糖尿病多年且伴有高血壓病，應警惕腎臟病變，建議他去醫(yī)院作一次微量蛋白尿測定。次日他就去醫(yī)院做了檢查，檢測結果：24小時尿白蛋白定量是60毫克，醫(yī)生告訴他，出現(xiàn)微量蛋白尿是一個不良的信號，說明他的腎臟已存在早期損害。
糖尿病腎病是糖尿病患者的主要慢性并發(fā)癥之一，也是終末期腎病的主要原因。據(jù)報道，病程超過25年的1型及2型糖尿病患者中，糖尿病腎病的累計發(fā)病率高達25％～40％。
糖尿病腎病呈緩慢進展經過，最早表現(xiàn)為腎臟體積增大及腎小球濾過率增加；以后由于腎小球濾過壓增高和濾過膜上電荷改變，尿中開始出現(xiàn)微量白蛋白（MUA），但無球蛋白增加，屬于“選擇性蛋白尿”，病人腎小球濾過率尚在正常范圍，也沒有任何臨床癥狀，此階段即“早期糖尿病腎病”。
隨著病情的進展，腎小球基底膜濾孔增大，大分子物質可以通過而出現(xiàn)大量“非選擇性蛋白尿（即臨床蛋白尿）”，同時隨著腎小球濾過率的下降，血尿素氮、肌酐開始升高，病人開始出現(xiàn)浮腫及血壓升高，此階段即為“臨床糖尿病腎病期”。
隨著病情的進一步發(fā)展，患者逐漸出現(xiàn)腎功能不全及尿毒癥，即“終末期糖尿病腎病”，此時治療將會非常困難。
糖尿病腎病早期主要表現(xiàn)為尿微量白蛋白的增加，因此，通過定量檢測尿微量白蛋白可以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病。早期糖尿病腎病的診斷標準如下：
如果糖尿病患者在3個月內連測2～3次，尿微量白蛋白排泄率均達20～200微克/分鐘或者24小時尿白蛋白定量均達30～300毫克，同時排除導致蛋白尿的其他原因（如泌尿系感染、運動、原發(fā)性高血壓、慢性腎小球腎炎等），即可診斷為“早期糖尿病腎病”。
需要強調的是，“微量蛋白尿”的檢測是一項特殊的生化檢測項目，普通的尿常規(guī)檢查是測不出微量蛋白的，普通尿常規(guī)所測的蛋白尿是“臨床蛋白尿”，而非“微量蛋白尿”。 一旦普通尿常規(guī)查出臨床蛋白尿，說明病人腎功能損害已不是早期，病情往往已經不可逆轉。由此可知，檢測尿微量白蛋白對糖尿病腎病的早期診斷，早期治療有重要的參考價值和臨床意義。因此，美國糖尿病協(xié)會推薦對新診斷糖尿病患者立即篩查微量蛋白尿，以后每年篩查一次。
據(jù)統(tǒng)計，如果不加控制，大約50％“早期糖尿病腎病”患者將在5～10年內進展到臨床期糖尿病腎病，一旦進入到這個階段，病人腎功能衰退將不可逆轉，約25％的病人可在6年內、50％病人在10年內、75％病人在15年內發(fā)展為終末期腎功能衰竭，從出現(xiàn)“臨床蛋白尿”到死于尿毒癥的平均時間約為10年；每日尿蛋白＞3.0克者多在6年內死亡。
微量蛋白尿不僅是診斷早期糖尿病腎病的重要指標，同時也是一種獨立的心血管病危險因素，提示病人存在早期血管通透性異常以及動脈粥樣硬化，對于高血壓和心血管疾病的進展、預測、治療效果評價等同樣具有重要參考價值。
當然，還有許多危險因素可加重糖尿病腎臟損害，其中最重要當屬高血壓。糖尿病是冠心病的危險因素，若糖尿病患者同時合并高血壓則會進一步增加其并發(fā)冠心病、腎病、腦卒中以及外周血管疾病的危險性。我國糖尿病患者合并高血壓的患病率約為50％，所以對糖尿病合并高血壓患者進行降壓治療顯得格外重要。
在糖尿病腎病的早期，病人往往沒有任何臨床癥狀，唯一的改變就是尿微量白蛋白增加，如果搶在這個階段積極治療，腎臟病變多半是可以逆轉的。而當普通尿常規(guī)查出蛋白尿時，說明病人蛋白流失已經非常嚴重，腎臟病變已不是早期，逆轉的可能性幾乎沒有。因此，對糖尿病人來講，在糖尿病診斷之初，就應檢測尿微量白蛋白，以后每半年～1年檢查一次，以便于糖尿病腎病的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。
