五苓散方劑應(yīng)用
腳多汗癥
口服五苓散，每次9克，每日3次，用溫開水沖服。同時用五苓散水外搽患處，每日早、晚各1次。一般用藥3-5天內(nèi)治愈。
小兒遺尿癥
口服五苓散，每次9克，每日3次，用溫開水送服，5天為1個療程。
頑固性頭痛
口服五苓散，每次9克，每日3次，用溫開水送服，5天為1個療程。適用于陽虛水飲內(nèi)停之癥，熱盛者不宜使用。
前列腺炎
口服五苓散，每次9克，每日3次，用溫開水送服。10天為1個療程，服至癥狀消失時止。
痰飲
寒熱咳喘，痰多稀白，胸脅脹滿，面目下肢浮腫，目眩，心悸，舌苔白滑，脈弦滑，重按無力。用五苓散(湯)加半夏6克，陳皮、甘草各5克，大棗5枚，水煎服?？却鬁p，咯痰不爽者，加杏仁10克。
尿潴留
膀胱區(qū)脹痛，觸痛明顯，表情痛苦，小腹脹滿，小便涓滴不出，舌紅，苔薄潤，脈沉緊。用五苓散(湯)加烏藥、酒制大黃、地龍各10克，水煎服。重用澤瀉、豬苓、茯苓各20克。
水腫
浮腫，小便不利，腹脹，納呆，便溏，舌淡，苔白滑，脈濡緩。尿常規(guī)有腎炎改變。用五苓散(湯)加蒼術(shù)10克、厚樸5克、生姜2片、大棗5枚。水煎服
腹脹
腹脹是臨床上常見的一個證狀。其發(fā)病原因很多，治療方法豐富多端。五苓散治療范圍僅限于氣化失常，水濕停滯，或者是由于脾失健運之功，使氣 機不暢，或是濕濁不化，留滯于中焦所引起的腹部脹滿。凡此類型腹脹，一般臨床表現(xiàn)為：腹部脹滿，腸鳴矢氣，午后尤甚，食欲不振，食后脹滿更甚，厭飲水，小 便短少，或大便稀溏，身重乏力，天陰下雨尤甚，或下肢有輕微浮腫，脈沉，舌胖，苔膩等。
背寒冷
孫會文醫(yī)案：孫某某，男，55歲。近一年來，患者背部有手掌之大發(fā)冷處，即使穿棉背心也覺寒風(fēng)襲入。某醫(yī)投于當(dāng)歸生姜羊肉湯乏效，延余診治。脈弦滑，苔白濕潤，辨證為“飲留心下”，選方五苓散治療?；颊叻?5劑，背冷得良，隨訪一年安好
按語：心之腑在背，飲留心而不去，阻礙陽氣布散，致使背部寒冷?！胺蛐南掠辛麸嫞淙吮澈淙缯拼蟆?，《金匱》一語點明此案之病因。而飲為陰邪，遇寒則聚，得溫始行。五苓散有溫陽化飲之力，使心下留飲去而背冷除。
五苓散功用 趙錫武
論五苓散功用
《傷寒論辨霍亂病脈證并治法》日：“霍亂頭痛發(fā)熱身疼痛，熱多飲水者，五苓散主之。寒多不用水者，理中丸主之?！笔且杂魉c不用水以別寒熱而定二方之取舍，其用義則尚易知，而《傷寒論>所論之霍亂是否與現(xiàn)代之霍亂相同?然其吐瀉傷津則同，而五苓散如為利水之專劑則吐瀉既已傷津，何能再用利水之劑，以重傷其津?以此可以證明五苓非純?yōu)槔畡?，而是恢?fù)脾胃正常之功能。仲景云： “陰陽自和必自愈”，以此可知“陰陽不和必不愈”。
〈內(nèi)經(jīng)〉以陽明為市，太陰為使，是說脾主輸運而為胃行其津液。 (素問?太陰陽明論，云： “脾病而四肢不用何也?歧伯日；四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉．”以上說明人之饑漏)雖表現(xiàn)于口腹，而饑渴實由于周身組織需要補充營養(yǎng)。然飲食雖由口入腹，，但不能直接至于諸經(jīng)，必須經(jīng)過胃之腐熟，脾之機能失常，則則胃不能將飲入之水，輸脾歸肺注脈而致運化失常。五苓散為中焦淡滲健脾之劑，能恢復(fù)脾之功能，使脾陽振則吐瀉止而小便始利。非小便利而吐瀉方止。多飲暖水)是補充失去之體液，以滌血中之余邪。五苓散加人參名春澤湯，蓋取古詩： “春水滿四溢”之義。正如(素問?經(jīng)脈別論'所云： “飲入于胃，游溢精氣氣上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”。以上是言正常之生理，以此可以說明當(dāng)生理功能恢復(fù)正常時，則使失去之體液得以補充，有害之水邪得以排除可證五苓散之作用在于恢復(fù)上述功能。
前人以五苓散能利水，遂認(rèn)為五苓散為利水之專劑而未能知五苓散之全能。五苓散證之“渴”與“小便不利”。是因不能水精四布則渴欲飲水，不能下輸膀胱，膀胱無水則小便何由而利'渴與小便不利皆非膀胱蓄水所致，而五苓散亦非專于利水，五苓散能以有用之之水代謝有害之水有人誤以水入則吐之水逆證認(rèn)為是胸中蓄水，其實是胃中蓄水方能水入則吐。如為胸中蓄水不但不能水入則吐，而亦非五苓散所能治。五菩散主治水逆證，-?即水人即吐之病，但不能洽胸中之留飲，懸飲、支飲。所以應(yīng)明確認(rèn)清。古人所稱水逆為胸中蓄水，乃胸胃名稱之誤。 <血證論)曰：水邪不去則水陰亦不能生，故五苓散去水邪而即能散津止渴，并能發(fā)汗退熱，以水邪去則水陰布故也。然水陰不滋，則水邪亦不能去，故小柴胡通達(dá)津液而即能下調(diào)水道”．小柴胡者今多以其為和解之劑，但古時《本草經(jīng)》載明，柴胡藥效為推陳致新，能行行腸胃中結(jié)氣。故有通達(dá)津液，下調(diào)水道之功。水陰滋，水邪去，是并行而不悖，而非有孰先孰后之分。五苓散之用白術(shù)重在健脾脾，陴健則水去而津不傷，脾虛則水去而津傷，因脾虛不能輸精于肺，則水精不能四布，故揭。若不能下輸膀胱則小便不利。若直驅(qū)膀胱，則小便自利，大便反硬，桂枝附子湯，條后自注云：“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，可證，以此可知五苓散不但利水止渴而對小便頻數(shù)者亦能止，曾治一患者范x x小便一日七八次服五苓散后減為一日三次。
嘔吐后渴是傷津液，故渴急予飲水已足以止渴，何以再用苓術(shù)。而苓術(shù)究是生水還是利水?正如柯韻伯所云： “本方治汗后表里俱熱，燥渴煩躁不眠等證，全同白虎。所異者，在表熱末解及水逆與飲水多之變癥耳。若謂此方是利水而設(shè)，不識仲景之旨矣，若謂用此以生津液則非滲拽之味所長也”。飲人之水是有形之札而止渴者是無形之水，無形之水是由有形之水運化而來，苓術(shù)非止渴藥，而五苓散用苓術(shù)而能止渴者是恢復(fù)脾肺運化之功能所致。
五苓散是健運中焦，促進(jìn)脾之吸收，肺之布散，化有形之水為無形之札補充體液中因吐瀉而消失之札排除經(jīng)過吐瀉后所殘留之廢水，既非專于利水，亦非專于止渴，但其功用既能利水亦能止渴。
《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗整理與繼承》
用五苓散經(jīng)驗
在臨床運用五苓散時強調(diào)要詳析五苓散之病機，要求我們學(xué)習(xí)《傷寒論》要深入領(lǐng)會原文之要旨。認(rèn)為五苓散證的病機在于“氣不化水”。氣化失司，水津不布，故見口渴；水液潴滯，則見小便不利；同樣氣化失司，水不化氣，也可表現(xiàn)為尿多之證。因此，掌握了五苓散之病機為“氣不化水”，在臨床上便可靈活運用，治療各種疾病
?？梢姷叫夯蚶夏曛蛞忸l頻、多尿之患者。小兒多先天不足，膀胱氣化不利，水不化氣而表現(xiàn)為多尿；老年人則往往氣血陰陽俱虛，氣虛則膀胱氣化不利，出現(xiàn)尿意頻頻，甚至不能自控而遺尿此類病人若從腎虛論治，運用補腎澀尿之法，效果常不甚佳。因為老年人之尿多（尤其夜尿多）甚至遺尿不僅僅因為腎虛，而氣虛所致膀胱氣化功能失司則是其直接原因。因此，其治療應(yīng)溫腎化氣，稍佐固攝以納腎，老師常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等獲得滿意療效
遺尿癥之患者以青少年較為多見，往往僅有遺尿一癥，白日無所苦，看似常人，辨證比較困難。有人從腎虛論治，認(rèn)為腎主水液，或用收澀之品，但往往效果不佳年老體弱之人，說腎虛尚有道理，但年輕體壯之人，面色紅潤，體質(zhì)甚佳，講其腎虛于理不通，青少年之遺尿的病機為“氣不化水”，膀胱氣化功能減弱，而于夜間自遺。治療取五苓散加減，以助氣化，約膀胱，俾氣化行，陽氣通，中土健，則遺尿自止患者遺尿1個月余，家人每于夜間叫醒其排尿，仍時有遺尿，甚為所苦。問診得知其口不干，不怕冷，小腹不脹，納食睡眠如常。觀其發(fā)育良好，體形稍胖，智力正常，小便常規(guī)亦正常，舌淡紅、苔薄白而潤，脈緩而有力。遂與五苓散加減：桂枝10g，茯苓15g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，石菖蒲10g，遠(yuǎn)志6g。本方用五苓散加石菖蒲、遠(yuǎn)志兩味，取其溫通心陽、寧心開竅之功。服5劑后患者遂告曰，近5日沒有遺尿，又服5劑后改為間日1劑，共服20劑，至今未再遺尿
癃閉證，若只從活血化瘀施治，用諸如穿山甲、王不留行等類藥物，于本病并無稗益，因為老年性前列腺肥大既是病理變化，也是生理的必然，豈能用活血攻破藥根治，這也是不符合臨床事實的，但從膀胱氣化不利，腎虛不能布化來認(rèn)識小便淋瀝不通，是有道理的，因為老年腎衰，氣化功能失常，開合失司而小便不利西醫(yī)手術(shù)是根本治療辦法，但用中藥也不失為有效之舉，因其有增生之實體，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以漸消增生之實體。男，75歲，以夜尿頻（7～8次/夜），點滴而下，前來就診。B超顯示：前列腺肥大伴有慢性炎癥。問診得知小腹有時脹痛，小便點滴，大便1～2天一次，質(zhì)軟，舌淡紅、有齒痕，苔白，脈微弦。給予五苓散加減：桂枝10g，茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，白術(shù)10g，臺烏10g，香附10g，牛膝15g。3劑后，小腹脹痛明顯減輕，小便能自行排出，尿量增加。
女，60歲，自51歲絕經(jīng)后汗出增多，按植物神經(jīng)功能紊亂、更年期綜合征治療多年，未能根治。1999年國慶節(jié)前后加重，每天換10多次衣服，自覺惡寒、肢冷，背惡寒尤甚，須穿羽絨衣，蓋大棉被，面色（白光）白，四肢清冷而腫脹，大便稀軟，小便量減少，口淡，舌胖有齒痕，夜臥難安，脈緩而弱。擬方五苓散加味：白術(shù)10g，茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝10g，生黃芪15g，防風(fēng)10g。水煎溫服，日1劑。小便明顯增多，一夜尿5次，汗隨尿止，次日感覺全身舒適，肌膚清爽，5劑后，汗出基本停止，全身腫脹感明顯減輕，面色較紅潤，大便成形，守方共服25劑，汗出身暖，精神倍增，臨床痊愈。多年痼疾得以治愈。
從氣數(shù)圖看五苓散證治
常言道“無規(guī)矩不成方圓”，先秦時期《內(nèi)經(jīng)》的作者們開篇就言“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”。河洛八卦陰陽術(shù)數(shù)之理不明，望聞問切四診之術(shù)不精，則欲求醫(yī)道之神通難矣。古圣人垂五音相體之法，流傳至今，世莫能用，上工心知其意而口不能言，中工口誦其辭而心迷厥旨，下工不曉五聲在人各具一體，聞聲診病之術(shù)知之者鮮矣。而古中醫(yī)學(xué)的最顯著特色就是陰陽術(shù)數(shù)共論，方與術(shù)結(jié)合，先推理后歸納，術(shù)是推理，方是歸納，術(shù)是規(guī)矩，方是方圓，有方無術(shù)的半部《傷寒論》盡管已傳世一千多年，但終因不得仲景之術(shù)，歷代注家俱不得其旨，盲人摸象，百家爭鳴，難于一貫，故錢潢曾在《傷寒溯源集》中感慨的說：“仲景之旨晦而不彰者久矣”。傷寒論研究史上的難點之一五苓散證的“太陽膀胱蓄水”之說就是不得仲景之旨而形成的錯誤提法，至今影響醫(yī)壇，甚至寫入教材中，殆誤后人。
五苓散之證治首見于《傷寒論》濕病脈證并治篇中，云：“濕氣在內(nèi)，與脾相搏，發(fā)為中滿，胃寒相將，變?yōu)樾篂a，中滿宜白術(shù)茯苓厚樸湯，泄瀉宜理中湯，若上干肺，發(fā)為肺寒，宜小青龍湯，下移腎發(fā)為淋漓，宜五苓散”。眾所周知，六淫濕邪為病，邪隨體化，首犯太陰2/7，太陰虛寒中滿，宜用白術(shù)茯苓厚樸湯，太陰虛寒泄瀉宜用理中湯，是其正治之法，若外感濕邪犯太陰，上干于肺，發(fā)為肺寒，則宜用小青龍湯，小青龍湯之治在太陰2/7故也，若太陰2/7濕邪下移腎，即由太陰2/7下移陽明1/6，濕邪犯腎，腎合膀胱，膀胱氣化不通，發(fā)為淋漓，此時則宜用五苓散，通陽化氣，健脾燥濕，膀胱氣化行則水道得通，淋漓之病除矣。由此可知，此條之五苓散證治在2/7太陰和1/6陽明之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”一說，注家之非不言而明。
五苓散之證治二見于《傷寒論》太陽病篇中，云：“太陽病3/8，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水，少少與之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”。寒傷太陽3/8與腑熱相爭為病,本宜用桂枝湯微發(fā)其汗，以驅(qū)邪外出，但汗不得法，致令大汗出，汗多亡陽，亡津液，導(dǎo)致胃中干，胃不和則臥不安，故煩躁不得眠也，胃津竭則欲得水以自救，此時病家宜少少與之，令胃氣和則愈。若脈浮，浮主表，知太陽3/8之邪未解，而寒邪入里化熱與太陰2/7濕邪相合，濕熱移腎下傳陽明1/6，腎合膀胱，膀胱之開合腎主之，腎氣寒則膀胱亦寒，腎氣熱則膀胱亦熱，今太陰2/7濕熱之邪移入陽明1/6腎中，腎熱而膀胱亦熱，且膀胱之性是寒遺熱閉，故小便不利。微熱消渴者，是陽明1/6虛熱故也。此時宜用五苓散利其小便，使?jié)駸嶂皬男”愣鰟t病解。以病測藥，則五苓散中之桂枝應(yīng)是肉桂，由于歷代傳抄之誤而致此，何以見此。桂枝和肉桂雖同本，但藥用部分不同，藥性有別，桂枝是肉桂樹的嫩枝，而肉桂是桂皮，肉桂性熱而偏入下焦，為溫腎陽，助命火之要藥，桂枝性溫而偏于上行，能解表散寒，旁走四肢。五苓散之治在三焦，而以中下焦為主，尤其主下焦，肉桂專入下焦是其所長，所以五苓散中桂枝應(yīng)為肉桂才符合臨床，此千古傳抄之誤除傅青主獨具慧眼外，無人道及，今筆之于此，學(xué)者宜深思之，才能明白五苓散之證治。今小便不利是腎氣不行，借肉桂之性專入腎中以補命門之火，引甘淡滲濕之豬苓澤瀉利水之藥，俱入腎中，又有白術(shù)茯苓健脾燥濕之藥，同群共濟，脾腎之氣健，腎氣得通，則膀胱水道暢通無阻，諸證自愈。古人名方大有深意，為何稱五苓散，以數(shù)定象，五者，脾也。脾為胃行其津液，脾氣健則腎氣亦健，脾腎之氣行則飲食入胃而化津液，輸布全身，何病不愈。此條之五苓散證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。
五苓散之證治三見于“太陽病3/8，發(fā)汗已，脈浮弦，煩渴者，五苓散主之”。正常情況下，太陽病3/8發(fā)汗后則脈靜身涼而病愈，今發(fā)汗后脈仍浮弦，知病還不除，浮為風(fēng)為表，弦為寒，太陽3/8風(fēng)寒之邪未除必然入里化熱，與太陰2/7濕邪相合，而成濕熱之患，胃中津液不足，兼有濕熱，故爾煩渴思飲，但還未到“大煩渴不解，脈洪大”，飲不解渴，隨飲隨消的陽明1/6消渴之人參白虎湯證的程度，此時宜用五苓散在引濕熱之邪從小便而出的同時兼生津液，以供太陰2/7胃肺之所需，故知五苓散有多向調(diào)節(jié)之功能，不專通三焦利水道，通中有生，利水而不傷津，此先圣制方之巧，有不可思議之妙，非淺學(xué)能窺其項背，五苓散的臨床應(yīng)用范圍很廣，但對于此條，歷代注家俱不得其旨，所以傷寒大家錢潢在解釋此條時說“此條義理深微，最不易解，若以常法論之，則脈之浮數(shù)，當(dāng)云浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，似與上文脈浮而數(shù)，可發(fā)汗用麻黃湯之同類矣。以證之煩渴論之，則煩為熱邪在里，渴則胃中熱煩，又當(dāng)與白虎加人參湯證相類矣。而長沙以五苓散主之，似乎以熱治熱，其義令人不解，所以歷代注家俱不得其旨”。不得其旨者何止此條，傳書不傳訣，傳訣不傳書，秘笈自珍，師徒授受，父子單傳，傳男不傳女，是古人之通病，風(fēng)俗使然，仲景雖為醫(yī)圣，豈能脫俗，不得已而為之，反觀諸多五術(shù)絕技，都是如此，豈止有方無術(shù)的半部《傷寒論》而已。此條之五苓散證治尚在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。
五苓散之證治四見于“傷寒4/8，汗出而渴，小便不利者，五苓散主之，不渴者，茯苓甘草湯主之”。本條是仲景專為女子病傷寒而設(shè)的方法論之一，其傳變路線是4/8 5/9 6/1 7/2......，傳經(jīng)傷寒4/8，按日計傳，傳變極速，汗出而渴者，證在陽明6/1，何故？太陽4/8之寒邪入里化熱，與陽明6/1虛熱相合，腎火有余而腎水不足，水不養(yǎng)火，虛火浮游，故有此虛渴之證，《內(nèi)經(jīng)》陰陽別論篇云“二陽結(jié)謂之消”。二陽者，陽明6/1也，消者，隨渴隨飲，飲不解渴，此渴雖甚，但還未到人參白虎湯證之消渴程度，故用五苓散而解之。小便不利者，陽明6/1虛熱之邪入腎，腎熱而膀胱亦熱，膀胱之性寒遺熱閉，故小便不利。《內(nèi)經(jīng)》陰陽別論篇又云“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”。二陽者，陽明6/1也，心脾者，少陰5/9也，二陽之病，由心脾傳來，用氣數(shù)圖表示，即5/9 6/1，不得隱曲者，小便癃閉不利也，女子不月者，月經(jīng)不通，經(jīng)水不調(diào)也。此時只能用五苓散通三焦利水道，生津液，更在妙用肉桂引火歸源，導(dǎo)熱下行，從小便而出，熱去則汗出口渴小便不利之證悉除。若僅有汗出，小便不利而不渴者，則知邪尚在少陰5/9之中，而未傳入陽明6/1，故僅用茯苓甘草湯以治少陰5/9即可，因此湯與桂枝甘草湯，苓桂術(shù)甘湯等類方一樣，治在少陰5/9，桂枝甘草二味溫通心脾之陽，茯苓健脾燥濕，生姜助胃以生津液，心脾上中二焦之氣得通，則津液輸泄正常，汗出小便不利之證自愈。由此可知，茯苓甘草湯也是治水的重要方劑。綜觀諸家對此條的注釋，少有深得仲景之旨者，傷寒大家徐靈胎云“此方之義，從未有能詮釋者，蓋汗出之后而渴不止，與五苓人所易知也，乃汗出之后并無渴證，又未指明別有何證，忽無端而與茯苓甘草湯，此意何居”？徐氏的困惑和諸家對眾多條文的隨文順釋，不得其旨，都是有方無術(shù)的半部《傷寒論》造成的。百家有百家之傷寒，而非仲景之傷寒，學(xué)者抱殘守缺，罕通著者之意，道之不傳也久矣。此條五苓散之證治，也在陽明6/1和即將下傳的太陰7/2之間，對照氣數(shù)圖，觀其傳變路線，心中有數(shù)就可以明白仲景的臨證思路和立方之旨，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。
五苓散之證治五見于“（太陽）中風(fēng)3/8發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。太陽3/8中風(fēng)發(fā)熱，一般情況下，六日經(jīng)盡而解，今六七日仍不解而煩，知邪仍在太陽3/8表和太陰2/7里之間，即“有表里證”，因為太陰2/7有熱，故渴欲飲水，但水入則吐者，是因胃中原有濕邪，濕邪下移腎，入陽明1/6之中，與陽明1/6之虛熱相合，腎合膀胱，腎熱而膀胱亦熱，膀胱之性是寒遺熱閉，膀胱熱則小便閉結(jié)，關(guān)門不開，內(nèi)經(jīng)云“胃為腎之關(guān)”，下關(guān)不開，則上關(guān)不能受，胃氣上逆，故雖渴欲飲水，但飲水則吐，不受納而外出，仲景稱之為水逆，此時宜用泄凈腑之法，用五苓散溫腎利水，通利小便，導(dǎo)邪下行，使胃中濕熱之邪，從水道而出，則上下得通而病愈。道醫(yī)傅青主先生云“胃為水谷之海，為五臟六腑之大源也，凡水入于胃，胃只能容水而不能行水，所恃者脾之散水以行于肺，肺之通水，以入于膀胱，腎之化水以達(dá)于小腸，因脾虛則不能散胃之水精于肺，肺虛則不能通胃之水送于膀胱，腎虛則不能司胃之關(guān)門，使其輸泄”。青主所論極是，五苓散之功，正合肺脾腎三臟而治之，溫養(yǎng)三焦，通調(diào)水道，故其效若神。此條五苓散之證治，也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。
五苓散之證治六見于“太陽病3/8，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣燥煩，心中懊儂，陽氣內(nèi)陷，心下因堅，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之，若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃，五苓散主之”。太陽病3/8，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，證在太陽3/8之表，動數(shù)則為熱痛，證在太陰2/7和陽明1/6之里，此表里俱病之證也。頭痛發(fā)熱而反惡寒者，表邪未除也，微盜汗出者，陽明1/6虛熱故也，凡遇此表里俱病，本宜先解表后清里，則治不為逆，反此則變證百出，但醫(yī)者臨證不辨病證之所在，不知正確之治法，而誤用下法，故仲景云“病發(fā)于陽3/8反下之，熱入于里，因作結(jié)胸”。此時導(dǎo)致表邪內(nèi)陷熱入于里，變證蜂起。胃能消谷而不能化水，所恃者脾之散水以行于肺，肺之通水，以入于膀胱，腎之化水以達(dá)于小腸，今因誤用下法，而傷損胃脾肺之氣，使胃中水谷不化而停滯，且胃弱腎虛又生痰涎，邪陷入里之熱與水濕痰涎食等有形之物互結(jié)，而成上濕下燥熱實之證，隔內(nèi)拒痛，短氣燥煩，心下因堅等諸證并作，陽氣內(nèi)陷者，胃氣即陽氣，心中懊儂者，欲痛不痛之狀也，對于此種癥狀，仲景稱之為結(jié)胸，此時只能用大陷胸湯之攻劑，以驅(qū)逐之，內(nèi)有芒硝之軟堅散結(jié)，甘遂之泄熱逐水去濕，大黃之推陳致新，三藥相伍，同群共濟，瀉熱逐水之力猛，且甘遂有毒，故須中病即止，不可過量，故仲景有“得快利，止后服”之淳淳告戒。凡遇結(jié)胸之病，用大陷胸湯固佳，但不若用傅青主之化結(jié)湯平穩(wěn)，天花粉15克 枳殼3克 陳皮3克 麥芽10克 天門冬10克 桑白皮10克 神曲10克，一劑即結(jié)胸開，而津液自生也。若雖經(jīng)醫(yī)者誤治而用下法，但未形成結(jié)胸之證，僅僅是頭汗出，余處無汗，劑頸而還，知是表邪入里化熱，太陰2/7胃中有熱而帶濕也，小便不利，身必發(fā)黃者，是太陰2/7之濕熱，上犯于肺，肺主皮毛，故肌膚發(fā)黃，濕熱之邪下移陽明1/6腎中，腎合膀胱，膀胱受胃腎之熱，氣化不行，小便閉塞，此時宜用茵陳五苓散以利之，則濕黃諸證自愈。蓋水濕必歸膀胱以散邪，非肉桂不能引入膀胱，但肉桂只可少用，非桂枝可多用也。此條之茵陳五苓散證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。
五苓散之證治七見于“病在陽3/8，應(yīng)以汗解之，反以冷水噀之，灌之，其熱被劫不得去，彌而更煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散，若不愈者，與五苓散”。病在陽指太陽3/8中風(fēng)發(fā)熱，本當(dāng)發(fā)汗以解表，醫(yī)見身熱不退，不求病源施治，反以冷水噀灌之，噀灌皆古法也，即口含冷水噴其身，或用冷水澆其身，雖可暫退其身熱，但熱與水結(jié)，導(dǎo)致皮毛閉塞，玄府致封，表熱郁閉內(nèi)陷而里熱更甚，肉上粟起者，即汗孔遇冷水而毛聳肌束也，也就是俗稱的起“雞皮疙瘩”。因表邪內(nèi)陷太陰2/7，入里化熱犯胃和肺，故有意欲飲水之證，但胃有停飲，脾有濕而反不渴，加之胃弱腎虛而生痰，形成表閉里有濕熱兼痰飲之證，此時用文蛤散以散之。以藥測病，麻杏石甘四藥清肺熱，姜棗宣胃和中，借文蛤苦咸之性下走陽明1/6腎中，滋陰生水，墜痰軟堅，清熱勝濕。若服文蛤散而病不愈者，改服五苓散之利水神劑?；瘹馍?，轉(zhuǎn)運中府，使在內(nèi)濕熱之邪從小便而出。此條之五苓散證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。
五苓散之證治八見于“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴，而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”。醫(yī)理不明，藥性不清，辨證不細(xì)是中醫(yī)臨床之通病，欲求醫(yī)理明，必須熟讀《黃帝內(nèi)外經(jīng)》，欲求藥性清，必須通曉《神農(nóng)本草經(jīng)》和歷代以來續(xù)入之《本草》，欲求辨證細(xì)，非仲景和傅青主之書莫屬?！秱摗冯m是斷簡殘編之書，但當(dāng)年仲圣刻在竹木簡上時頗費心力，故力求言盡簡而意盡詳，詳此略彼，詳彼略此，詳略互補的省文格式，處處可見，有時理法不在文字內(nèi)，而在文字外，非才高識妙者，不能探其理致，致使學(xué)人煞費苦心，絞盡腦汁，臨證實踐后才有所獲，故須在無字處求之，才能明白仲景學(xué)說之真諦。本條文之難解處在“本”字上，“本”字明則理法方藥就可一線貫通。仲景云“病發(fā)于陰，而早下之，因作痞”，陰者，在此指太陰2/7是也，太陰病不可下，“若下之，則胸下結(jié)堅”。欲明“本”之含義，還得從《內(nèi)經(jīng)》中求之，《內(nèi)經(jīng)。平人氣象論》篇云“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死”，春夏秋冬四季皆以“胃氣為本”，又云“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也。人無胃氣曰逆，逆者死”。又在《內(nèi)經(jīng)。玉機真藏論》篇云“五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也，臟氣者，不能自致于手太陰（以數(shù)定象屬7），必因于胃氣，乃至于手太陰也”。人以胃氣為本，有胃氣則生，無胃氣則死，“保胃氣存津液”是經(jīng)方治病的原則，由此可知，此條之“本”字是指太陰2/7的胃而言，即病發(fā)于太陰病，太陰病2/7不可下，下之則為逆，下之則變證百出。本是太陰病2/7，醫(yī)者不知正確治法，反下之，損傷胃氣，胃氣以降為順，反此則逆，胃氣上逆則火生。胃為陽土，心為胃之母，肺為胃之子，脾為胃之兄，胃氣上逆則胃火盛，胃火盛則惡心火之助，胃火衰則喜心火之生，心母見胃子受困，救子心切，則心火發(fā)動以救胃，肺見胃母受窮，也竭盡全力而救之，則肺火也動以濟窮，心肺二火之氣降入胃中與胃火之氣相合，無形之火熱之氣充徹于胃，于是心下痞證作，此痞乃氣痞，痞者，塞也。胃氣逆亂，氣機不順，痞塞不通，此時服三黃瀉心湯，瀉心以救胃，非真瀉心也，以黃連之苦入心下心火，以黃芩之苦入肺下肺火，借大黃下降之性走而不守以降胃氣，三藥共濟，同心協(xié)力，本該痞解而病愈，何故與瀉心湯反痞不解，而變證蜂起，因下多亡陰，苦寒傷胃，殊不知，太陰2/7之下是陽明1/6，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“胃為腎之關(guān)”，腎見胃火之盛，豈能見死不救，胃火之盛是由于腎水之衰，腎水旺則火熄，腎水衰則火旺，腎見胃火之旺，欲濟水而救之，但水衰而火旺，自顧不惶，水不敵火，腎水衰則腎火亂動，于是陽明1/6腎中之虛火上浮，而“其人渴，而口燥煩，小便不利”之證生，此時救腎水以救胃則緩不濟事，故用五苓散泄凈府之法以生津液則病可愈，此乃急則治標(biāo)，緩則治本之法也。重用肉桂引火歸源，溫陽通氣，利水生津，導(dǎo)熱下行。仲景臨證，步步為營，絲絲入扣，理法方藥一以貫之。醫(yī)道之通神由此可見。胡希恕先生是傷寒大家，他對此條的理解是“本以下之，是說里有停水而誤用下法，下后胃中空虛，則水乘之逆迫于胃，故心下痞，其人渴而口燥煩，小便不利者，是五苓散證，故與瀉心湯則痞不解”。并又加按語云“此亦誤下里有水氣的太陽病，表不解則水伴沖氣以上逆，故心下痞，渴而口燥煩，小便不利，為五苓散證，故用瀉心湯則不效”。余細(xì)觀仲景條文，是心下痞瀉心湯證在前，五苓散湯證在后，豈有“為五苓散證，故用瀉心湯則不效”之說。胡老之注釋似是而非。學(xué)者閱后自明，類似注釋之著，比比皆是，令人閱后一頭霧水，不知所從，故傅青主先生在論述對待前賢著作的態(tài)度時說“不可不知其說，亦不可盡倚其說”。此條之證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水之說”。
五苓散之證治九見于“太陽病3/8，寸緩，關(guān)浮，尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之，如其未下，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明1/6也。小便數(shù)者，大便必堅，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，以法救之。渴而飲水多，小便不利者，宜五苓散”。太陽3/8中風(fēng)表虛病應(yīng)現(xiàn)陽浮陰弱之脈，今寸緩關(guān)浮尺弱，知表邪以入里化熱進(jìn)入太陰2/7之中，出現(xiàn)此表里俱病之脈證，發(fā)熱汗出復(fù)惡寒是表邪未解，不嘔心下痞是太陰2/7有熱，但胃氣上逆不甚，此乃醫(yī)者誤用下法而致的變證。如果太陽3/8中風(fēng)，未經(jīng)誤治而出現(xiàn)不惡寒而渴者，知表邪以傳入陽明1/6之里而成虛熱之證。大腸燥熱傷津，煎熬腎水，腎中水火俱不足，腎的氣化功能失常，故小便數(shù)大便堅。因陽明1/6虛熱和陽明6/2實熱有別，故不會形成承氣湯證，所以雖十日不大便也無所苦，但是陽明1/6虛熱可導(dǎo)致腎中虛火浮游，故渴欲飲水之消渴證生，此時應(yīng)少少與之飲水，依法施治。若病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)渴而飲水多，小便不利時，則宜用五苓散溫陽化氣，利水生津，使脾腎功能恢復(fù)正常而病愈。對于小便數(shù)而致大便硬，何以還用五苓散以利小便？歷來注家多有爭論，甚則以為此條文有誤，此乃不識五苓散之功用的原因。殊不知，五苓散具有雙向調(diào)節(jié)之功能，小便數(shù)可治，小便閉也可療，其中肉桂溫腎之功，引火歸源之妙在五苓散組方中起著決定性作用，何故，人生于火而死于寒，膀胱之氣化腎主之。此條之五苓散證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。
五苓散之證治十見于“諸黃家，但利其小便，五苓散加茵陳蒿主之”。諸黃疸病，盡管有多種，臨床不可不辨，但概言之，無不成于濕熱，多用利小便之法，使?jié)駸嶂皬男”愣鰟t疸病可愈，茵陳五苓散是首選方。仲景此條是指太陰2/7濕黃而言，“太陰多發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”，太陰2/7本宜濕化，與陽明1/6之熱相合，脾虛不能分消水濕，腎氣不行，則膀胱之氣化不利，寒遺熱閉，水道不通，濕熱無處可泄，以致郁久而成黃，唯有用茵陳五苓散，白術(shù)茯苓健脾燥濕，茵陳解濕熱，特別是肉桂一藥引豬苓澤瀉化氣利水消濕，俱入腎中以通膀胱之氣，使?jié)駸嶂皬男”愣龆∮?。此條之證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。
五苓散之證治十一見于“霍亂已，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多，欲飲水者，五苓散主之，寒多，不飲水者，理中丸主之”。仲景將霍亂病置于六病篇之外與雜病之吐利同篇共論，大有深意，以示霍亂吐利和雜病吐利的鑒別與診治，此良苦用心，無有能識者，以致諸家紛紜，歧義百出。對于霍亂病，《內(nèi)經(jīng)》有論無方，有方有論者，始于《傷寒論》?；魜y病的癥狀是嘔吐而利，但嘔吐而利者，不都是霍亂，其有飲食不節(jié)而致的上吐下瀉雖與霍亂之證同，但不是霍亂，而是雜病之吐利，所以仲景云“霍亂屬太陰2/7，霍亂必吐利，吐利不必盡霍亂?；魜y者，由寒熱雜合混亂于中也。熱氣上逆故吐，寒氣下注故利。其有飲食不節(jié)，壅滯于中，上者竟上則吐，下者竟下則利，此名吐利，非霍亂也”?；魜y的病位在太陰2/7，夏秋交接之季，人身外熱內(nèi)寒，暑熱之邪犯肺與太陰2/7脾胃寒濕之氣相合，寒熱雜合，混亂于腸胃中，暑熱之氣上逆故吐，寒濕之氣下注故利，故知霍亂之作是暑熱與寒濕之氣夾雜而成。今霍亂已，即霍亂的上吐下瀉之證已解。但頭痛發(fā)熱身痛者，是霍亂余邪未盡所致，暑熱犯上則頭痛發(fā)熱，寒濕下注則身痛，但余邪不甚，故無上吐下瀉之證。而熱多欲飲水者，知太陰2/7濕熱之邪已并入陽明1/6之中而成此虛渴證，故用清熱利濕生津的五苓散，使?jié)駸嶂皬男”愣?，五苓散在此非治霍亂而是治霍亂愈后的變證之劑。寒多不飲水者，知寒濕之氣尚在太陰2/7，未入陽明1/6，故用理中丸，健脾燥濕，燥濕是標(biāo)，健脾是本，中者脾也，脾之中氣健，則四維升降有序而病愈。此條的關(guān)鍵之處在“已”字上，由于歷代傳抄之誤，到宋本《傷寒論》時已將“已”字漏掉，故注家多誤以為“頭痛發(fā)熱身疼痛”是霍亂兼有表證，此說非也。霍亂之作只有上吐下瀉之證，并無表證。仲景明言“嘔吐而利，此名霍亂”。又云“病有發(fā)熱頭痛身痛，惡寒吐利者，此屬何病，答曰此非霍亂?；魜y自吐下，今惡寒身痛，復(fù)更發(fā)熱，故知非霍亂也”。此條之“非”字，到宋本時也已漏掉，一字之差，霄壤之別。由此形成了后世醫(yī)家對霍亂病篇的看法極不統(tǒng)一，傷寒大家陳亦人在其所著的《傷寒論求是》中云“從霍亂的病變部位來看，自然與太陰病關(guān)系最切，然而太陰病的吐利病勢不急，而且不一定兼表證，霍亂則大多表里證同具，病勢急驟而病變撩亂”。余細(xì)觀仲景對霍亂病的治療，都是針對太陰2/7而診治，并不兼有表證，也從未使用解表之藥，故知陳老的“霍亂則大多表里證同具”之說與仲景所論不一致，有違仲景之旨，學(xué)者宜精思而后行，不可盲從。陳老與劉渡舟等諸多名家都是中醫(yī)學(xué)院派的代表人物，雖說他們不是文字之醫(yī)，但與民間中醫(yī)有別。余在閱讀他們的著作時，始終抱著“不可不知其說，亦不可盡倚其說”的態(tài)度。此條之五苓散證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。
五苓散之證治十二見于“病人臍下悸，吐涎沫而頭眩者，此有水也，五苓散主之”。理解本條的關(guān)鍵是“臍”字，臍乃人之生門死戶，又曰氣海關(guān)元，稟先天之祖氣，是生命之根本，臍通命門，腎中命門火衰，則臍下悸，命門五行屬火，為脾之母，而脾非命門之火則不生，火衰則脾虛，脾虛則不能為胃行其津液，脾虛則胃中停飲不化，水犯肺則吐涎沫而頭眩，故仲景云“此有水也”。用五苓散利水之神劑則病可愈，其中肉桂入腎溫補命門之火，以補先天之不足，其功甚大。由此可知，此條之證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。小兒易發(fā)癲癇者，雖因飲食失宜，亦由先天母腹之中，先受驚恐之氣，導(dǎo)致稟氣不足，及至后天而病作，五苓散加味治療癲癇（俗稱羊羔瘋）有奇效
“五苓散”驗案集
一、蓄水
俞長榮醫(yī)案：一程姓病人，證見高熱口渴，譫語不眠，小便短赤，脈浮洪大。連給大劑人參白虎湯三劑，不但證狀元減，口渴反而增劇。我素遵家訓(xùn)(家父酬胃：傷寒方治病效若樣鼓，但用之不當(dāng)，禍亦不淺。凡傷寒用藥逾三劑而病不減者，就要退讓高明，萬勿固執(zhí)己見，貽誤病人。先祖有“傷寒不過三”遺訓(xùn))，因此向病家告辭，請其改延他醫(yī)?？墒遣〖铱嗫嗤炝?，誠懇之情，又使我難以推卻。正躊躇間，恰病者鄰居程某來訪，謂：他不知醫(yī)理，但聞鄉(xiāng)前輩某曾治一病人，口渴喜熱飲，后用桂附之類云云。我猛然大悟，急問病者，喜熱飲否?答道：喜熱飲，雖至手不可近，亦一飲而盡。再細(xì)察其舌，質(zhì)紅無苔而滑。因思：脈浮洪大，發(fā)熱，雖似白虎證，但口渴喜熱飲實非白虎湯所宜。此乃無根之火上浮，故口渴喜熱，舌紅而滑；虛火擾及神明，故譫語，火不歸位，膀胱氣化失職，故小便短赤。當(dāng)按膀胱蓄水證治之。選用五苓散改湯劑，桂枝用肉桂以引火歸元(每劑用桂八分研末，分兩次沖服)。僅兩劑，熱退口和，小便清利。后調(diào)理半月復(fù)元。 (《傷寒論匯要分析b1964：57—58)
按語；辨證眼目為渴喜熱飲、舌滑，為太陽膀胱蓄水，津凝不滋所致，與五苓散化氣行水，津布則口和熱退而病愈。
二、水逆
江應(yīng)宿醫(yī)案；一仆人，19歲?；紓l(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，號叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈。(《名醫(yī)類案1957；124)
按語：本案乃蓄水之重證。水蓄于下，膀胱氣化功能失職，水飲內(nèi)停，氣不布律，津液不能敷布于口，故渴欲飲水。然而內(nèi)停之水飲較重，上千胃腑，胃失和降，故所飲之水，必拒而不受，以致水入則吐，而吐后仍然渴飲。于是飲水而渴不解，嘔吐而水飲不除，大論謂之“水逆”，乃蓄水之嚴(yán)重者，可用五苓散化氣行水以治其本。
三、消渴(尿崩癥)
李克紹醫(yī)案：王某，男，7歲，1975年7月13日就診。患兒多飲多尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查尿比重為1、007，診斷為“尿崩癥”，治療無效。診見神色、脈象無異常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊似的。因思此證可能是水飲內(nèi)結(jié)，阻礙津液的輸布，所以才渴欲飲水，飲不解渴。其多尿只是多飲所致，屬于誘導(dǎo)性，能使不褐少飲，尿量自會減少。因與五苓散方：
白術(shù)12克，茯苓9克，澤瀉6克，桂枝6克，豬苓s克，水煎(《傷寒解惑論》1978：126)
按語：舌苔白滑是辨識水氣內(nèi)停的一個主要特征。水氣內(nèi)停，滓液不布，則見口渴，飲多則溲亦多。臨床要審時度勢，緊抓主證，不可坐等小便不利、發(fā)熱之證俱全，才施以五苓散治療。當(dāng)然，如果消渴見舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)者，則為陰律虧虛，本方又當(dāng)為禁用之列。
四、失音
劉渡舟醫(yī)案：碧某，女，1987年10月26日就診。病失音四個多月，已到了不能言語的程度，而由其家人代訴病情。曾服用大量滋陰清熱之品及西藥，均末獲效?；颊咭魡o聲．咽喉憋塞，口渴欲飲，頭目眩暈。間其大便尚調(diào)，惟排溺不利，色白而不黃。切其脈沉，視其舌則淡嫩，苔水而滑。治須溫陽下氣，上利咽喉，伐水消陰，下利小便．方用五苓散為最宜。
茯苓30克，豬苓15克，澤瀉16克，白術(shù)10克，桂枝10克。
服藥5劑，咽喉憋悶大減，多年小便不解癥狀亦除。惟有鼻塞為甚，嗅覺不敏，于上方加麻黃o．5克，續(xù)服3劑，病愈。從此未見復(fù)發(fā)。(北京中醫(yī)學(xué)院學(xué)報19B9；＜3＞：20)
按語：此水氣不化，津液不行，陽氣不能溫照，陰氣上蔽咽喉之證。夫津液者，可滋潤官竅，今水蓄而不化津，則有凝必有缺．是以咽干、口渴欲飲、小便不利迭現(xiàn)。水為陰邪，頭為諸陽之會，陰水上凌，則頭目眩暈。舌脈之象，亦皆為陰凝不化之證。前醫(yī)不識，見有咽干口渴，以為肺胃律液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助陰伐陽，使水凝不去。須用五苔散溫陽化氣，上利咽喉，下通小便，待水化律布而病愈。
五、呃逆
彭國鈞醫(yī)案：范某某，男，46歲?；歼滥?天，伴口吐清水，腹脹滿，小便不利曾在當(dāng)?shù)胤兴幎∠闶恋偕?shù)劑而不能止，于1987年4月2日來我院中醫(yī)門診求治。證見面白，精神疲倦乏力，頭暈，不喜言語，呃聲沉緩有力，時時欲吐，腹部脹大，煩躁不知所就，舌淡、苔白，脈浮弦，證屆水飲寒邪，阻遏中焦，胃失和降，氣機逆亂。仿《傷寒論》：“傷寒，呃而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈?！彼煊枰晕遘呱⒓恿冀?劑，諸癥悉除。(湖南中醫(yī)雜志1989；(4)；15)
按語：中焦本寒，又加水飲停滯，胃氣失和，致發(fā)呃逆。故用五苓散溫化水飲，加良姜以溫胃散寒，寒飲一去，胃氣和降，呃逆自止。
六、癲癇
劉景棋醫(yī)案：陳某某，男，45歲，1979年7月20日初診。患癲癇已三年，為受驚后而起，最初每月數(shù)發(fā)，近半年來每天發(fā)作，發(fā)則不省人事，驚叫抽搐，項背強直，口吐涎沫，每次發(fā)作約持續(xù)八至十二分鐘，屢用西藥，未能控制。口渴自汗。苔薄白，脈浮滑。辨證：氣化不行，水飲上沖。治則：化氣行水，怯風(fēng)止痙。處方：
茯苓18克，豬苓18克，桂枝18克，白術(shù)18克，澤瀉30克，鉆地風(fēng)30克，千年健30 克，鉤藤30克，防風(fēng)21克。
服6劑已控制發(fā)作。服24劑，臨床治愈。療后3年無復(fù)發(fā)。(《經(jīng)方驗肥987：101—102)
按語；五苓散治病痛，國內(nèi)外均有報道，本方對水飲型癲癇，療效甚佳。
七、解顱(腦積水)
楊君醫(yī)案：李某某，男，9個月?；純撼錾笾恋?個月前一切正常，第7個月后，發(fā)現(xiàn)有手不靈活，有腿活動能力較差，之后患兒頭部明顯迅速增大，到8個月時雙眼已呈“落日”狀，頭部青筋顯露，顏面紫紅，頭不能拾，四肢不能活動，身體極度消瘦。頭圍56厘米，前后囪門擴大而飽滿，凸出于顱骨。先后經(jīng)數(shù)個醫(yī)院診斷為腦積水。
處方：茯苓、大腹皮各15克，豬苓、澤瀉、牛膝、車前子各10克，白術(shù)5克，桂枝2克。水煎頓服。
服藥后尿量明顯增多，大便亦呈稀水狀，至服完第6劑藥后，囪門明顯凹陷，面色漸轉(zhuǎn)紅潤。前后共服藥27劑，息兒四肢漸能活動，頸部亦有力，能抬頭活動，囪門未再凸起而痊愈。服藥期未出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。7年半后追訪，患兒已9歲，精神飽滿，智力良好，沒思過其它疾病，頭圍仍為56厘米，惟右手腕部以下發(fā)育欠佳，活動力較差。身高、體重均與同年齡健康兒童無異。(新醫(yī)藥學(xué)雜志1978)
按語：腦積水癥類似中醫(yī)“解顱”。有虛實之別屬實者，每由水液內(nèi)蓄、上泛顱腦而發(fā)；屬虛者，多由精不生髓、骨不得充，以致囪門開大所致。由于五苓散具有滲濕利尿作用，既可以減少腦脊液的產(chǎn)生，又增加了腦脊液的吸收，從而降低了顱內(nèi)壓，對腦積水屬實者有效。此例腦積水兼見目腫、消瘦、四肢不能活動，顯系脾腎功能失調(diào)，水液內(nèi)蓄上泛所引起．故主以五苓散，27劑即獲痊愈。
八、頭痛
嚴(yán)仲慶醫(yī)案：顧某某，女，24歲，1983年1月23日入院。發(fā)作性頭痛，伴右半身抽搐，短暫意識障礙反復(fù)發(fā)作近三年。曾4次住院治療，發(fā)作期間漸趨縮短，多次腦電圖、腦血流圖及顱片檢查無異常發(fā)現(xiàn)。四天前上夜班，突然感到劇烈頭痛，兩側(cè)太陽穴及前額尤甚，經(jīng)治療無效而收入本科病房，擬診為血管神經(jīng)性頭痛，癲癇待排。診見頭痛欲裂，入夜益劇，甚則四肢捶床，抱頭痛哭，口干，渴飲，舌紅、苔微黃而少，脈細(xì)數(shù)。予清熱平肝，祛風(fēng)滌痰之劑不應(yīng)。細(xì)詢之，知其雖口干渴飲，但小便卻不多。故撇開頭痛一癥，但從口干渴飲，小便反不多入手，于五苓散原方：
豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝各l0克。
是夜頭痛即未發(fā)作。7劑后痛止出院．囑續(xù)服一個月年余，末見復(fù)發(fā)。(新中醫(yī)1989；(5＞；47)
按語：水蓄膀胱，經(jīng)脈不利，不通則痛。治用五苓散通利膀胱經(jīng)脈之水氣，則經(jīng)通竅暢而愈，足見經(jīng)方之鬼斧神工。
九、耳鳴
吳克純醫(yī)案：徐某某，男，32歲，l982年9月8日診。思者耳鳴3月余，曾服小柴胡湯、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、耳聾左慈丸、補中益氣湯等60余劑皆乏效。到診：兩耳內(nèi)有蟬鳴之聲，時或如風(fēng)入耳，聽音不清。查體質(zhì)壯實，飲食、大便正常，小便日數(shù)次，色淡不黃，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈浮，兩耳內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常變化。此清竅不暢而致耳嗚。以上病治下，上竅不暢，瀉下竅，以利小便之法治之。試投五苓散加味；
澤瀉30克，茯苓、白術(shù)各15克，豬苓12克，桂枝、石菖蒲各9克。
服一劑后，小便次數(shù)增多，耳鳴漸減，連服5劑，耳鳴消失。(新中醫(yī)19895＜5)：47)
按語：腎開竅于耳，主二陰。腎不化氣，水泛清竅，亦可致耳嗚、耳聾。采用五苓散化氣行水之法，利小便，泄下竅，下竅通而上竅暢，耳鳴隨之而愈。
十、眩暈
董圣群醫(yī)案：張某某，女，37歲。反復(fù)發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐四年，再發(fā)作加劇4天。經(jīng)五官科檢查，診斷為內(nèi)耳眩暈病。舌質(zhì)淡苔白，脈濡。
處方：澤瀉20克，豬苓12克，茯苓12克，白術(shù)lo克，桂枝10克，
每日一劑，煎湯200毫升，分三次服。服藥三天后眩暈、耳嗚、惡心、嘔吐明顯減輕，服藥一周后癥狀完全消失。
按語：以方測證，還應(yīng)省口渴，小便不利等癥，方為用五苓散的對之機。
十一、能近怯遠(yuǎn)證(假性近視)
錢光明醫(yī)案：楊某，男，14歲，1985年6月10日初診。患兒近來視力下降，1985年5月在校普察視力，雙眼均為o．1，經(jīng)本院眼科檢查角膜透明，無水腫和云翳；晶體透明，眼底視盤清，A ：F＝2／3，黃斑部光反射存在。排除眼科其他疾患，診斷為假性近視。后經(jīng)同學(xué)介紹求治，余想五苓散為通陽化氣利水之劑，似可緩解睫狀肌水腫痙攣狀態(tài)，詢知渴欲飲水，查舌淡苔白厚，脈和緩，子五苓散：
澤瀉20克，豬苓、云苓、焦白術(shù)各10克，桂枝8克(治療中停用其他一切中西藥)，水煎服。
5劑后自覺視力好轉(zhuǎn)，上課可不戴眼鏡，上方再予10劑。一月后復(fù)查視力：左眼為o．5，右眼為o．6，繼服上方5劑，以資鞏固。
按語：假性近視屬中醫(yī)“能近怯遠(yuǎn)證”，古人認(rèn)為是陽微陰盛，以致陽被陰浸，光華發(fā)越于近，多用定志九或補腎藥治療。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為假性近視為在校青少年的眼科多發(fā)病，多因不正確的看書引起睫狀肌水腫痙攣，而失其調(diào)節(jié)的一種功能性變化，五苓散為通陽化氣利水之劑，據(jù)報道有緩解睫狀肌水腫痙攣的作用，故守本方而取效。
十二、低熱
孫會文醫(yī)案：劉某某，男，53歲。低效月余，體溫37．5—38℃，病者倦怠無力，脘腹痞悶，口談乏味，大便稀溏，化驗大便常有不消化食物。脈沉弦，苔白膩。辨為濕困脾胃，方處五苓散治之。病者服藥10劑，諸癥均見好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，繼用人參健脾丸善后。
(湖北中醫(yī)雜志1982；(4)；36)
按語：本案低熱，脈證合參，當(dāng)為濕困脾胃，遵“內(nèi)經(jīng)：必伏其所主，而先其所因”之原則，除濕乃是當(dāng)務(wù)之急。五苓散健脾滲利水濕，濕去脾胃功復(fù)則低熱得除。蓋發(fā)熱一證，成因繁多，貴在審因論治，切忌妄投苦寒，否則，冰胃敗脾，不一而足。
十三、背寒冷
孫會文醫(yī)案：孫某某，男，55歲。近一年來，患者背部有手掌之大發(fā)冷處，即使穿棉背心也覺寒風(fēng)襲入。某醫(yī)投于當(dāng)歸生姜羊肉湯乏效，延余診治。脈弦滑，苔白濕潤，辨證為“飲留心下”，選方五苓散治療?；颊叻?5劑，背冷得良，隨訪一年安好。(湖北中醫(yī)雜志1982；(4)：36)
按語：心之腑在背，飲留心而不去，阻礙陽氣布散，致使背部寒冷。“夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大”，《金匱》一語點明此案之病因。而飲為陰邪，遇寒則聚，得溫始行。五苓散有溫陽化飲之力，使心下留飲去而背冷除。
十四、脾虛外感(胃腸型感冒)
錢光明醫(yī)案：王某，女，1歲3個月，1987年3月24日診。患兒兩天發(fā)冷發(fā)熱，鼻塞流涕，出汗，昨夜又瀉下水樣便4次，今晨瀉下4次，尿少，舌淡苔白厚，指紋談，體溫36．4℃，證局外感風(fēng)寒，水濕內(nèi)停，氣化失常，治當(dāng)健脾祛濕，兼以解表，方用五苓散：
澤瀉6克，豬苓、茯苓、白術(shù)各3克，桂枝2克，水煎服。
1劑后腹瀉止，鼻塞失，舌苔轉(zhuǎn)薄。2劑而諸癥皆除，病愈未發(fā)。(國醫(yī)論壇1988；＜2＞：28)
按語：外感風(fēng)寒，內(nèi)兼脾虛濕停，故用五苓散外解風(fēng)寒，內(nèi)利水濕而愈。
十五、汗出
王殿威醫(yī)案：王某某，男，25歲，1980年6月初診。自1978年患胸膜炎之后，便開始出汗，經(jīng)過抗結(jié)核治療一年后，胸膜炎已痊愈，但出汗卻有增無減。白天動則汗出，夜晚寐則汗出，以后漸次增多，甚則身如洗浴，神疲乏力，極易感冒，飲食不佳，大便不爽，服中藥達(dá)數(shù)十劑，有從陽虛治療，用益氣溫陽，固表斂汗，服藥后反增煩熱；有從陰虛治療，滋陰降火，固陰止汗測汗出愈甚。余診其舌苔白膩，脈緩無力，辨證屆濕阻中州，脾陽不振，中陽不得外達(dá)。治宜溫陽化氣，健脾除濕。方用：
白術(shù)10克，澤瀉10克，豬苓6克，云苓6克，桂枝5克。2劑。
汗出十愈八九，再服2劑，三年之頑疾競獲痊愈。隨訪一年末見復(fù)發(fā)。(中醫(yī)藥學(xué)報1986；(5＞，43)
按語：足太陽膀胱經(jīng)主一身之表，為人身之藩籬，攝衛(wèi)徹邪。今水濕內(nèi)盛，蓄于膀胱，氣化不振，則在表之衛(wèi)氣虛弱，失于固攝而見汗出。當(dāng)此之時，務(wù)利膀胱水濕，復(fù)其氣化，以振奮衛(wèi)氣，則不補氣而肌表固，不止汗而汗自止矣。此經(jīng)病治腑之法也。
十六、血崩(功能性子宮出血)
張祥福醫(yī)案，楊某某，女，35歲，1978年5月12日診。思者素體肥胖，月經(jīng)過多，先后無定期，經(jīng)期7天，淋漓不絕，今日中午突然小腹劇痛，經(jīng)血暴崩如注，經(jīng)某醫(yī)院診治用止血藥、輸液等急救處理無效，轉(zhuǎn)請余診治。證見面色蒼白，四肢冰冷，頭汗如珠，口吐濁沫，小腹劇痛，喜按，舌質(zhì)淡胖嫩，邊有淤點，苔白微膩，脈澀。實驗室檢查：血紅蛋白6．5克，白細(xì)胞5200／立方毫米，中性65％，淋巴細(xì)胞30％，單核細(xì)胞2％*診斷：暴崩(功能性子宮出血)，證屬痰濕中阻胞官。治以益氣止血，通陽利濕。
方擬五苓散加曬參10克、阿膠10克(烊化兌服)、三七10克(研末沖服)服2劑，5月14日復(fù)診；精神大振，四劑轉(zhuǎn)溫，血崩緩?fù)?，原方續(xù)服5劑，漏血盡止而愈(湖南中醫(yī)雜志1989；46＞：19)
按語：患者素體肥胖，頭暈胸悶，口吐濁沫，舌胖苔膩，乃痰濕內(nèi)停之象。痰濕內(nèi)阻胞宮，沖任不固，而為血崩，治以五苓散通陽利濕，并加曬參、阿膠、三七以益氣養(yǎng)血止血，標(biāo)本兼治，故獲良效。
十七、痄腮
姜曉醫(yī)案：袁某，男，11歲，1986年3月11日診?；純喝涨笆几形猴L(fēng)寒，納差，繼而發(fā)燒，體溫38、5℃，兩腮腫痛，惡心欲吐，不思飲食。曾服普濟消毒飲，病反加劇，昨夜體溫升至39．2℃，頭痛嘔吐，胸中煩悶?？淘\：面色蒼白，兩腮腫痛，嘔吐頻作，吐出物盡為水液，吐后渴飲，水入復(fù)吐，且伴睪丸水腫，小便不利。舌淡苔白，脈滑數(shù)。診斷；療腮、水逆證。病機：瘟毒上結(jié)，水飲內(nèi)停。治法：通陽化氣，行水解肌。方藥；五苓散。
桂枝6克，茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)各l0克。搗末，分作三次，水送吞服。
1劑后不再嘔吐，脘腹覺暢，能進(jìn)飲食，頭痛減輕，體溫38．2℃。繼用原方作湯劑，并加山豆根10克，魚腥草20克以解毒散結(jié)。2劑后，諸癥消失，腮腫亦平，惟精神稍差，飲食欠佳，隨用參苓白術(shù)散調(diào)理善后。(四川中醫(yī)1988；(4＞；27)
按語：痄腮治以清熱解毒法多，而本案上有渴而欲飲，水入即吐；下有小便不利，睪丸水腫。顯系五苓散證，乃脾胃陽虛，水飲內(nèi)停所致。故治不宜再用常法，而徑用五苓散收功。
五苓散的臨床運用相當(dāng)廣泛，本方略加變通，或與其他方劑合用，可以用來治療多種水邪蘊郁的病證。本方加茵陳，名為“茵陳五苓散”，治療濕邪而小便不利的黃疸證；本方加寒水石、生石膏、滑石，名為“桂苓甘露飲”，治療濕邪郁而化熱的小便不利，煩熱而口渴。本方去桂枝加人參、肉桂，名為“春澤煎：，治療年高體弱，正氣不足，中氣虛衰，腎功能不全而小便不利者；本方加蒼術(shù)、附子，名為“蒼附五苓散”，治療素體陽虛，寒濕內(nèi)生，證見腰眼發(fā)涼，兩足冷，腰腿酸重，小便不利等癥；本方合平胃散，名為“胃苓湯”，治療平素喜食厚味肥甘，久而濕濁內(nèi)停，而使胃脘脹滿，小便不利；本方加川核、木通、小茵香，是陳修園治療疝氣的經(jīng)驗方，臨床證明，凡疝氣而見小便不利，舌苔白滑者，用之甚佳。(《經(jīng)方臨證指南》1993：41—42) 沿用了2000年的皮膚緊致劑
這個藥很簡單，也很便宜，就五味藥：茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝。張仲景在原方中沒有標(biāo)明它的美容功效，只是說“渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之”。這個人的癥狀是矛盾的，口渴，想喝水，但喝水進(jìn)去之后又要吐，這種矛盾的癥狀就說明了這個方子的治療潛力。
我有一個研究張仲景《傷寒論》的同學(xué)，到非洲去做艾滋病的中藥研究，當(dāng)?shù)厝贬t(yī)少藥，中國的醫(yī)生都得是全科的，什么病都得看。有一天，來了個非洲胖女人，她得了“尿崩癥”，每天得去幾十次廁所，而且每次小便量都不少。
按照西醫(yī)學(xué)的理論，“尿崩癥”是因為大腦的垂體出了問題，治起來是個棘手的事，總之是要通過藥物使她的尿減少。如果在中醫(yī)，一般的醫(yī)生都要用酸收的辦法止尿了，所以她也吃過用金櫻子、覆盆子等組成的藥，也吃過“五子衍宗丸”，這些藥都是中醫(yī)用來治遺尿的?！案才枳印保櫭剂x，吃了這個藥，尿盆就可以扣過去不用了，但是對這個胖女人無效。我這個同學(xué)就給她開了“五苓散”。旁邊的人一看方子就嚇一跳，因為豬苓、澤瀉、茯苓都是利尿的，這個人現(xiàn)在已經(jīng)一天幾十次小便了，吃了豬苓、茯苓、澤瀉之類的利尿藥，還不得站不起來了？但是，這個病人吃了兩天之后，小便就真的少了，再吃，眾人很驚奇，誰也沒想到利尿藥居然把尿給止住了。
其實，這就是張仲景“五苓散”的精華所在！其中除了利尿藥之外，還有一個桂枝，桂枝是做什么的？就是溫通陽氣的，這個人之所以喝多少尿多少，就是因為沒有陽氣去蒸化水液，所以一邊是水液原封不動地尿出去，一邊是怎么喝水也解不了的口渴，關(guān)鍵是喝進(jìn)去的水根本沒被身體所用。
用利尿的茯苓、豬苓、澤瀉，是為了去除喝了過多但又排不出去的水飲，這些水停在體內(nèi)可以抑制陽氣的升發(fā)。比如，有的人感冒了，或者尿路感染了，知道多喝水，結(jié)果感冒或者感染倒是好了，但胃卻喝壞了，發(fā)熱好了之后總覺得有水汪在胃里，這就是因為過多的水液折傷了陽氣。用桂枝就是為了幫助恢復(fù)被喝水再次傷到的陽氣，陽氣恢復(fù)了，就能蒸化水液了，而且也可以防止以后的水液潴留。
打個比方，在自然界，水蒸化了就成了云，在人體，水蒸化了就可以滋潤全身，或者說為全身所用，渴也就止住了?！?strong style="BACKGROUND-COLOR: #ffff66;COLOR: black">五苓散”的價值在于，不僅用了利尿的中藥，把多余的水排出去，更重要的是，用了可以幫助水分蒸化的桂枝！它可以使喝進(jìn)去的水，變成有利于身體的“云”！
對晚上喝點水就眼睛腫、臉腫的女孩子，其實不是喝水多的問題，而是她們體內(nèi)的能量沒有蒸化水液的能力，某種程度上和那個尿崩的女人是一個病理，這個時候要用桂枝來幫助。兼顧了利水和溫陽，并且藥性很平和的“五苓散”，其實是個可以使女性面部緊致的藥物，它比前面所說的“紅豆薏米粥”的功效要大，因為紅豆和薏米是食物，而且性質(zhì)很平和，能解決的是寒熱不明顯的、程度比較輕的水腫，如果這個人面部臃腫的程度嚴(yán)重，而且有虛寒的性質(zhì)，比如不愿意喝水，或者雖然口渴，但只能喝很少的水潤潤嗓子，否則就覺得水汪在肚子里，而且從來不敢喝涼水，這就是虛寒了，就可以用“五苓散”了。
這種藥現(xiàn)在藥店有成藥可以買到，可以根據(jù)說明書服用，一天兩次，一次6—9克，如果身體較胖，體重較高，可以稍微增加用量，每天可以服用3次。如果只是覺得自己有面部臃腫的問題，想借此改善，可以減少用量，一天服用一兩次，每次6克就可以。
“五苓散”里的桂枝也提示我們，很多溫性的調(diào)味品是可以用在生活中，逐漸地、點滴地改善虛寒體質(zhì)的，比如和桂枝效果類似的桂皮，就是我們燉肉時常放的作料，還有生姜，都是女性特別是年過40的女性應(yīng)該常吃的。特別是當(dāng)你發(fā)現(xiàn)自己的皮膚開始松弛，甚至出現(xiàn)了和年齡不相符的臃腫，桂皮、生姜能點滴地補助陽氣，通俗點說就是，它們能增加身體的代謝率，幫助水液蒸化出去。五苓散方：
豬苓十八銖，去皮澤瀉一兩六銖白朮十八銖茯苓十八銖桂枝半兩，去皮，右五味，搗為散，以白飲和，服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。
71）太陽病，發(fā)汗后，大汗出、胃中干、煩躁不得眠，欲得飲水者；少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮、小便不利、微熱、消渴者，五苓散主之。
（72）發(fā)汗已，脈浮數(shù)、煩渴者，五苓散主之。
?。?3）傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。
?。?4）中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。
?。?41）病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散；寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。
（156）本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈。
（244）太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散。
（386）霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。
（金匱）假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之。
昨天就遇兩個五苓散證。 一個在醫(yī)院病房看望病人時，同病房一病人，因小便數(shù) 不分晝夜，而又兩腳水腫已兩年而住院，已開刀刮了膀胱內(nèi)壁。我問之，平素易口渴嗎？回答是，以前不太喝水，聽說多喝水好，現(xiàn)在有點喝習(xí)慣了。問小便有時黃有時清白 ，大便干。胸腹無所苦。（244條云： 小便數(shù)者，大便必鞕，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之，渴者，宜五苓散。）但多年來無食欲，不知饑飽。（不知饑飽，小柴胡顆粒可服。但去藥房買藥，幾家都說，此藥是治發(fā)熱的，不能消食，叫其用消食藥，可笑，消食藥能治五食欲癥。去年曾治過一因車傷后，留一后遺癥不知饑飽，無食欲。我用小柴胡湯加川穹，當(dāng)歸。服一劑而即感舒服多，三服而愈。中醫(yī)人竟如此看待小柴胡。中醫(yī)真的休矣。）另一個是來我處做推拿的人民醫(yī)院醫(yī)生。問我，手腳煩熱是怎么回事？我問是怎么個熱法。說晚上睡下不久就覺手腳發(fā)熱，欲入冰水而后快，但手按之，其皮膚不覺有熱，但第二天睡醒后不覺得熱。問其是否越到冷天越煩熱。說到冷天卻不覺煩熱。再問之，其心下脹悶，如有物堵住，口易渴而喝水則感淡口。早晨起床抽支煙，多口苦，舌苔涎滑。腳氣不發(fā)了，且不出腳汗了。小便正常,大便四天一次。我說是水飲證。他說網(wǎng)上查是陰虛內(nèi)熱。且已看中醫(yī)服藥兩個多月，藥多用生地，葛根，知母，黃柏，青蒿之類的。亦曾服過知柏地黃丸。不見寸效。不知他們是如何辨證的，無怪乎不見效。我見議當(dāng)服五苓散。根據(jù)是：綜合72，74，156條，72條，有煩渴，脈浮數(shù)，病在表且有熱，雖本病無脈象，但也不見有陰證。煩熱見于熱天而不見于冷天，病當(dāng)屬陽。且舌苔涎滑，口易渴而喝水則感淡口，屬于飲證，宜五苓散。
