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第38課 素問(wèn)·玉機(jī)真臟論2
繼續(xù)講課，病氣逆?zhèn)靼?，總結(jié)說(shuō)呢，“一日一夜五分之，此所以占死生之早暮也”，上面不是說(shuō)疾病從哪兒受、藏于什么地方、舍于什么地方，傳到哪一臟死嘛，這句話舉例是按時(shí)間來(lái)算，比如說(shuō)把一晝夜分為五個(gè)時(shí)段，每個(gè)時(shí)段和一個(gè)臟相應(yīng)，所以可以占卜、推測(cè)死活的早晚。比如說(shuō)肝之病在什么時(shí)辰呢？應(yīng)該在屬于金的那個(gè)時(shí)辰死亡，可以得出這樣的一個(gè)預(yù)測(cè)來(lái)。這個(gè)時(shí)辰和臟腑的相應(yīng)啊，我們?cè)谥v《太陰陽(yáng)明論》的時(shí)候曾經(jīng)提到過(guò)一下，就是“脾不主時(shí)，寄旺于四季之末各十八日”，那不是按五時(shí)把365天、或者一晝夜分為五個(gè)時(shí)段，有那么一個(gè)分法。我在當(dāng)時(shí)也提到過(guò)，后世在“脾不主時(shí)”的基礎(chǔ)上又進(jìn)一步發(fā)展，很重要的觀點(diǎn)就在于脾主時(shí)啊、比其它臟所主的時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)了，脾占三分之一，雖然脾是占了總時(shí)數(shù)的三分之一，但是它還按肝心脾肺腎五個(gè)方面來(lái)看，具體是這樣的：子丑寅卯辰巳午未申酉戌亥，這不是十二辰嘛，它是按這么劃分的，寅卯時(shí)屬于肝木、巳午兩個(gè)時(shí)辰屬心火、辰未戌丑四個(gè)時(shí)辰屬脾土、申酉兩個(gè)時(shí)辰屬肺金、亥子兩個(gè)時(shí)辰屬腎水，是這樣一種配屬法。
時(shí)臟五行規(guī)類表
五行
木
火
土
金
水
五臟
肝
心
脾
肺
腎
四季
春
夏
長(zhǎng)夏
秋
冬
時(shí)日
甲乙
丙丁
戊己
庚辛
壬癸
時(shí)段
平旦
日中
日昳13︰00-15︰00
下晡
夜半
寅卯
巳午
四季(辰未戌丑)
申酉
亥子
3︰00-7︰00
9︰00-13︰00
7-9、13-15、19-21、01-03
15︰00-19︰00
21︰00-01︰00
說(shuō)明：時(shí)段里每日12個(gè)時(shí)辰分為四季(寅卯辰、巳午未、申酉戌、亥子丑)，其四季意指四季之末，相當(dāng)于一年四季中最后一個(gè)月的意思。《內(nèi)經(jīng)》一說(shuō)“脾主長(zhǎng)夏”、一說(shuō)“脾不獨(dú)主時(shí)，而既旺于四季之末”。
按這種配屬方法，就可以占死生之早暮了，比如剛才我說(shuō)了病在肝，至其所不勝而死，肝所不勝是肺金，所以到申酉時(shí)病就加重或者死亡(逆?zhèn)鲀晌欢?。就是用這樣的辦法來(lái)推測(cè)哪一臟之病，它傳變到什么時(shí)候其病熱加重或者死亡的時(shí)間。這是按時(shí)辰來(lái)推算的，當(dāng)然你按季節(jié)推算也可以，比如肝病到秋季容易死亡，是啊，肝屬木嘛，其所不勝是肺金在秋。肺病容易在夏天死亡，因?yàn)樾幕鹪谙目朔谓稹＿@就是說(shuō)一年相當(dāng)于一天的劃分法，所以《靈樞·順氣》上還有“一日分為四時(shí)”的說(shuō)法，把一天就分為春夏秋冬四時(shí)這樣來(lái)看待(春節(jié)前上網(wǎng)查王教授的資料時(shí)，才知其于2009年6月因病去世，享年72歲，歲數(shù)不算大呀。其實(shí)用望診的方法也可以看出他病之端倪：頭發(fā)特白、天靈蓋有一片黑氣，應(yīng)是腎有病，而其病氣之源在肝，病情應(yīng)在長(zhǎng)夏加重或者不治，不知對(duì)否)。
上面所說(shuō)的是逆?zhèn)?，這樣傳變病情加重，往往可以出現(xiàn)死亡，所以就說(shuō)“至其所不用，病乃死”，而且按這個(gè)道理還可以根據(jù)時(shí)間、一年也好一天也好，來(lái)推測(cè)疾病在什么時(shí)間會(huì)加重或死亡，也就是推測(cè)“其所不勝之時(shí)”。
下面第二個(gè)自然段就是講順傳了，傳變順序和上面所說(shuō)的不一樣。黃帝問(wèn)“五臟相通，移皆有次”，五臟是相互聯(lián)系的，由此及彼，互相之間是有一定的次序的。而“五臟有病，則各傳其所勝”，五臟有病的時(shí)候，容易傳到它所克、所勝之臟，比如肝病容易傳脾、脾病容易傳腎，這種傳變方法叫“各傳其所勝”，也就是要說(shuō)的順傳，是按相克的關(guān)系傳變。但是如果這樣傳變的話，我們應(yīng)該可以及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，比如肝有病，除了治肝之外，你知道了“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，應(yīng)當(dāng)肝脾一塊兒治、或者先健脾都可以，先把脾氣充實(shí)起來(lái)，讓肝的病氣不要再傳變了，這個(gè)治療方法都是正確的。
但是如果說(shuō)“不治”，明明知道疾病要往那里傳了，你還沒(méi)治，它這一病傳可就重了。所以不治的話，則“法三月，若六月，若三日，若六日，傳五臟而當(dāng)死”，就是說(shuō)3個(gè)月、6個(gè)月，或者說(shuō)3天、6天，等五臟都傳遍了，于法當(dāng)死亡。盡管是順傳，如果你不繼續(xù)、不及時(shí)地予以治療的話，讓它一個(gè)勁兒地傳下去、五臟都傳遍，那就很危險(xiǎn)了。但是“三月、六月，三日、六日”是怎么看的呢？如果按日夜各傳一臟、也就是一天傳兩臟，日夜各傳一臟，白天傳一臟、夜里傳一臟，那就三日傳遍，也就是“三日”死；如果一晝夜傳一臟，就是六日傳遍，也就是六日死。月份也一樣，“三月”死是一氣（十五日為一節(jié)氣）傳一臟，那三個(gè)月不就是六氣了嘛，所以“三月”死；如果是一個(gè)月傳一臟的話，六個(gè)月臟傳遍，所以是“六月”死。它是根據(jù)病情不同，有輕有重，所以有的以日夜來(lái)記，有的要以月來(lái)計(jì)。但是呢，如果你不正確治療的話，它傳來(lái)傳去、傳遍五臟，就病勢(shì)危重了。
下面說(shuō)“是順傳其所勝之次”，意思是上面所說(shuō)的這種傳變方法是指的順傳，就是按五臟相克傳的次序，比如說(shuō)肝病傳脾，然后傳腎、然后傳心、然后傳肺、然后再傳之肝，好、六個(gè)階段，它是這樣傳變的。那么什么樣的病情可以判斷死亡之期呢？根據(jù)什么來(lái)推斷是“三月死”、“六月死”，還是“三日死”、“六日死”，或者說(shuō)這病還沒(méi)有到死的時(shí)候就趕緊治療，依據(jù)什么來(lái)判斷呢？它說(shuō)“別于陽(yáng)者”，這個(gè)陽(yáng)就是說(shuō)的胃氣，別于陽(yáng)就是能夠從脈象上知道胃氣盛衰多少，胃氣已經(jīng)失去了2/3了，這個(gè)病情就比較重了，失去1/3了，病情就不算太重，全無(wú)胃氣了，那就危險(xiǎn)了。“知病從來(lái)”，所以在診脈的時(shí)候，知道了胃氣盛衰的情況，就可以判斷疾病是從哪兒傳來(lái)的，總之是相勝傳嘛?！皠e于陰者，知死生之期”，這個(gè)陰是指的真臟脈，能夠在脈象上辨別出真臟脈來(lái)，呀哎、這個(gè)脈“如循刀刃責(zé)責(zé)然”，那這種肝脈可主弦得太厲害了，是肝病、肝的真臟脈出現(xiàn)。能夠認(rèn)識(shí)到肝的真臟脈、心的真臟脈、脾的真臟脈，也就是能夠辨別出五臟的真臟脈的時(shí)候，這樣的醫(yī)生就可以“知死生之期”，所以是“言知至其所困而死”，“言知”的知字在《太素》里沒(méi)有，也可以，有知字也沒(méi)什么不通的，知道這個(gè)病情加重的時(shí)間嘛，可以判斷這個(gè)病人什么時(shí)候嚴(yán)重、什么時(shí)候可以緩解?！八А本褪恰捌渌粍佟敝畷r(shí)嘛。
上面這一段是講的疾病的逆?zhèn)骱晚槀鞯膯?wèn)題，教材在［理論闡釋］強(qiáng)調(diào)了疾病的傳變方式，在137頁(yè)上。首先提到的是逆?zhèn)?、也就是子病傳母，二是順傳、也就是相勝傳。然后“占其死生之早暮”呢，無(wú)非是按五行相克、“至其所不勝”之時(shí)的問(wèn)題，來(lái)推測(cè)疾病傳變的次序和疾病危重的時(shí)間。
下邊講第二個(gè)段落，這里講的是病有“以次序傳”和“不以次序傳”，上面所講的逆?zhèn)?、順傳都是“以次傳”，這里所講的有“以次傳”的，也有“不以次傳”的?；蛘哒f(shuō)除了上邊所說(shuō)的傳變之外，還有其它的傳變規(guī)律。我先讀一遍：
［原文］
是故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也。今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也?；虮圆蝗省⒛[痛，當(dāng)是之時(shí)，可湯熨及火灸刺而去之。弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣。弗治，肺即傳而行之肝，病名曰肝痹，一名曰厥，脅痛出食，當(dāng)是之時(shí)，可按若刺耳。弗治，肝傳之脾，病名曰脾風(fēng)，發(fā)癉(dàn)，腹中熱，煩心，出黃，當(dāng)此之時(shí)，可按可藥可浴。弗治，脾傳之腎，病名曰疝瘕(jiǎ)，少腹冤(mèn)熱而痛，出白，一名曰蠱，當(dāng)此之時(shí)，可按可藥。弗治，腎傳之心，病筋脈相引而急，病名曰瘛(chì)，當(dāng)此之時(shí)，可灸可藥。弗治，滿十日，法當(dāng)死。腎因傳之心，心即復(fù)反傳而行之肺，發(fā)寒熱，法當(dāng)三歲(日)死，此病之次也。
然其卒發(fā)者，不必治于傳，或其傳化有不以次，不以次入者，憂恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。因而喜，大虛，則腎氣乘矣，怒則肝氣乘矣，悲則肺氣乘矣，恐則脾氣乘矣，憂則心氣乘矣，此其道也。故病有五，五五二十五變，及其傳化。傳，乘之名也。
大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動(dòng)形，期六月死，真臟脈見(jiàn)，乃予之期日。大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩頸，期一月死。真臟見(jiàn)，乃予之期日。大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱、脫肉破胭。真臟見(jiàn)，十月之內(nèi)死。大骨枯槁，大肉陷下，肩髓內(nèi)消，動(dòng)作益衰。真臟來(lái)見(jiàn)，期一歲死，見(jiàn)其真臟，乃予之期日。大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，腹內(nèi)痛，心中不便，肩項(xiàng)身熱，破胭脫肉，目眶陷。真臟見(jiàn)，目不見(jiàn)人，立死；其見(jiàn)人者，至其所不勝之時(shí)則死。急虛身中卒至，五臟絕閉，脈道不通，氣不往來(lái)，譬如墮溺，不可為期。其脈絕不來(lái)，若人一息五、六至，其形肉不脫，真臟雖不見(jiàn)，猶死也。真肝脈至，中外急，如循刀刃，責(zé)責(zé)然如按琴瑟弦，色青白不澤，毛折，乃死。真心脈至，堅(jiān)而搏，如循薏苡子，累累然，色赤黑不澤，毛折，乃死。真肺脈至，大而虛，如以毛羽中人膚，色白赤不澤，毛折，乃死。真腎脈至，搏而絕，如指彈石，辟辟然，色黑黃不澤，毛折，乃死，真脾脈至，弱而乍數(shù)乍疏，色黃青不澤，毛折，乃死。諸真臟脈者，皆死不治也。
黃帝曰：見(jiàn)真臟曰死，何也？岐伯曰：五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也；臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也。故五臟各以其時(shí)，自為而至于手太陰也。故邪氣勝者，精氣衰也。故病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真臟之氣獨(dú)見(jiàn)，獨(dú)見(jiàn)者，病勝臟也，故曰死。帝曰：善。黃帝曰：凡治病察其形氣色澤，脈之盛衰，病之新故，乃治之無(wú)后其時(shí)。形氣相得，謂之可治，色澤以浮，謂之易已；脈從四時(shí)，謂之可治；脈弱以滑，是有胃氣，命曰易治，取之以時(shí)；形氣相失，謂之難治；色夭不澤，謂之難已；脈實(shí)以堅(jiān)，謂之益甚；脈逆四時(shí)，為不可治，必察四難，而明告之。所謂逆四時(shí)者，春得肺脈，夏得腎脈，秋得心脈，冬得脾脈；其至皆懸絕沉澀者，命曰逆四時(shí)。未有臟形，于春夏而脈沉澀，秋冬而脈浮大，名曰逆四時(shí)也。病熱脈靜；泄而脈大；脫血而脈實(shí)；病在中，脈實(shí)堅(jiān)，病在外，脈不實(shí)堅(jiān)者；皆難治。
下面串講，“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，這和前面講的“風(fēng)者，百病之始也”是一個(gè)意思，風(fēng)為陽(yáng)邪，為六淫之長(zhǎng)，常為六淫之病的先導(dǎo)，它邪侵犯時(shí)往往先有風(fēng)邪侵入、或相攜侵入，因?yàn)轱L(fēng)邪的行最速、善行而數(shù)變，所以它無(wú)孔不入，然后把其它邪氣帶進(jìn)來(lái)，這是“百病之長(zhǎng)”的一個(gè)方面。另外，風(fēng)邪致病引起很多的變化，所以是百病之長(zhǎng)。當(dāng)然，本篇的意思，看來(lái)主要是說(shuō)它是外邪、六淫之首，引導(dǎo)著其它邪氣侵犯人體的意思。因?yàn)槭裁?？因?yàn)橄旅嬲f(shuō)了“今風(fēng)寒客于人”，首先說(shuō)的是外感病、風(fēng)寒，客于人就是侵犯人體，“正氣為主，邪氣為客”嘛。侵入人體它有一個(gè)順序，就是一個(gè)從表入里，這樣一個(gè)疾病的發(fā)展變化過(guò)程，邪氣深入的過(guò)程。首先是體表的部位，“使人毫毛畢直”，汗孔收縮使毫毛畢直，就是俗話所說(shuō)的起雞皮疙瘩，一受涼、一受風(fēng)就突然起雞皮疙瘩，汗孔一收縮，毫毛就直起來(lái)了。然后就“皮膚閉而為熱”，汗孔收縮，皮膚就密閉，衛(wèi)氣不能正常地宣散、郁于體內(nèi)而出現(xiàn)發(fā)熱的癥狀。“當(dāng)是之時(shí)，可汗而發(fā)也”，這個(gè)時(shí)候，病在皮毛，治療的時(shí)候可用發(fā)汗的方法來(lái)把這邪氣發(fā)散出去。因?yàn)樾霸隗w表嘛，發(fā)散一下就能去掉。“或痹不仁、腫痛”，這是說(shuō)沒(méi)有及時(shí)地治療，使病邪深入到了經(jīng)脈，影響血脈了，使得經(jīng)脈不通，因此出現(xiàn)麻痹的癥狀，因?yàn)檠煌?，不能營(yíng)養(yǎng)肌膚，皮膚麻痹不仁、不知痛癢?；蛘呤恰澳[痛”，血脈不通，瘀積而引起腫痛，“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生痛腫”嘛?？磥?lái)病邪開(kāi)始深入了，“當(dāng)是之時(shí)，可湯熨及火灸刺而去之”，說(shuō)在這個(gè)時(shí)候，還可以用熱水浸泡，湯是熱水嘛，熱水浸泡、熱水洗浴的方法，往外發(fā)一發(fā)，這還是偏于體表。或者說(shuō)用“熨”、熨法，是把藥物蒸熱了、煮熱了，包在一個(gè)布袋里，在局部熨燙及“火灸刺而去之”，或者是用針刺法、或者是用艾灸法來(lái)去其寒，因?yàn)椴∫呀?jīng)到經(jīng)脈了、影響到血脈了。
如果這時(shí)候還沒(méi)有及時(shí)治療，說(shuō)“弗治”，就是沒(méi)有治療，那么病邪就又要深入臟器了，深入到哪一臟呢？“病入舍于肺，名曰肺痹”，肺主皮毛，肺和體表相應(yīng)，所以外邪侵犯人體，從毫毛到皮膚、到血脈、到臟器，首先入的肺臟，出現(xiàn)的病證叫“肺痹”，痹就是不通的意思，將來(lái)講痹證還要講，痹的基本意思就是“痹者，閉也”，不通的意思，使肺氣不能宣暢了，宣發(fā)、肅降功能都要受到影響，所以出現(xiàn)“發(fā)咳上氣”，也就是咳嗽，上氣就是喘氣。肺氣不能宣發(fā)肅降了，可以出現(xiàn)咳嗽氣喘的癥狀。
如果還不治，病氣就開(kāi)始在臟器間傳變?！胺渭磦鞫兄危∶桓伪浴?，這就是按上面所說(shuō)的順傳之次了，“傳其所勝之臟”，肺病傳而行之肝，肺金克肝木嘛。傳之肝以后，病名叫“肝痹”，肝氣不通暢了，“一名曰厥”，或者說(shuō)叫做“厥”，厥就是逆，肝氣容易上逆、橫逆(上逆為頭部的癥狀，橫逆為胸脅的癥狀)，“脅痛出食”，因?yàn)楦螝鈾M逆可以引起脅痛，肝經(jīng)布兩脅肋，所以出現(xiàn)脅痛。肝木克脾土，影響到脾胃，所以“出食”，出現(xiàn)嘔吐(為什么不是胃脹，一般來(lái)說(shuō)有火才會(huì)嘔吐)?！爱?dāng)是之時(shí)，可按若刺耳”，在肝痹的時(shí)候，還可用按摩與針刺的方法治療。
“弗治”，還沒(méi)有治，“肝傳之脾”，順傳嘛，傳其所勝嘛、肝木克脾土，“病名曰脾風(fēng)”，到這里叫脾風(fēng)了，肝主風(fēng)木之氣，所以傳之脾叫脾風(fēng)，出現(xiàn)什么癥狀呢？“發(fā)癉”，就是發(fā)黃疸，《內(nèi)經(jīng)》時(shí)沒(méi)有疸字，癉其實(shí)就是相當(dāng)于疸，“膽者，熱也”，最常見(jiàn)到的是黃疸。現(xiàn)在是脾的病，在《內(nèi)經(jīng)》也好，在后世一些個(gè)中醫(yī)書籍、除了近代的一些中醫(yī)書籍之外，說(shuō)黃疸的關(guān)鍵是脾胃，只有近幾十年的中醫(yī)書才說(shuō)黃疸是肝膽。但是不是說(shuō)與肝膽沒(méi)關(guān)系，你說(shuō)病先是由肝來(lái)傳到脾，不是說(shuō)和肝沒(méi)關(guān)系，但是脾胃溫?zé)岵懦霈F(xiàn)黃疸，脾胃不溫?zé)岵怀鳇S疸，不是說(shuō)肝經(jīng)溫?zé)?、肝膽溫?zé)幔文懺趺淳统隽它S疸，在傳統(tǒng)的理論當(dāng)中，不是這么說(shuō)了。它得傳到脾才變黃，脾色黃、脾為土之色?，F(xiàn)在為什么說(shuō)肝膽就是黃疸呢，因?yàn)楦F(xiàn)代的生理、病理聯(lián)系起來(lái)了嘛，可不是、肝炎了，黃疸了，膽汁阻塞了、膽道不通了，瘀出來(lái)了就黃疸了，是和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)聯(lián)系起來(lái)，所以人們?nèi)菀渍J(rèn)識(shí)。因此，現(xiàn)在一些書也這么寫，學(xué)生學(xué)習(xí)也這么學(xué)，其實(shí)從傳統(tǒng)理論上，黃疸絕對(duì)是脾胃的問(wèn)題，脾為黃、脾為土之色。
當(dāng)然病從肝傳到脾出現(xiàn)脾風(fēng)，容易出現(xiàn)黃疸，還有“腹中熱”，這個(gè)就不再是寒的問(wèn)題了，已經(jīng)不寒了，傳變、傳變，這風(fēng)寒之邪到體內(nèi)早變了，再去散寒就不行了，到肺的時(shí)候似乎還可以溫溫肺、宣散宣散，但你看這脾這里已經(jīng)熱了，其實(shí)在肺的時(shí)候也不一定就都是寒了，只有在體表的時(shí)候還是寒，到里邊了以后就不一定是都是寒了。就是到皮膚麻痹不仁、腫痛的時(shí)候都已經(jīng)化熱了，不化熱怎么腫痛啊，痛是可以痛，但很難腫，寒凝不通暢倒是可以痛，但是腫起來(lái)一般說(shuō)那都是有熱造成的。寒腫的情況也有，但那是水腫，這里所說(shuō)的腫是瘡腫的那個(gè)腫。說(shuō)到這里，更明顯地提出來(lái)是“腹中熱”，還有“煩心”，還是熱造成的，熱擾神明、熱擾心神，所以才有“煩心”。“出黃”就是尿黃，有黃疸了，古人也看到了，尿色也黃了。“病在脾，其色黃”，“脾風(fēng)，發(fā)癉”，所以尿黃?！爱?dāng)此之時(shí)”，說(shuō)當(dāng)出現(xiàn)“脾風(fēng)”這個(gè)時(shí)候，已經(jīng)出現(xiàn)黃疸了，尿很黃，心里也煩了，“可按可藥可浴”，還可以用按摩、用藥和洗浴的方法，洗浴出汗也可以去其黃，當(dāng)然這幾種方法看來(lái)應(yīng)該是聯(lián)合使用的，單純洗浴治黃疸？也可以藥浴，有這種方法，就用藥湯來(lái)泡治黃疸，這個(gè)“浴”不是一般的熱水浴了，也就是說(shuō)不像上面所說(shuō)的“可湯熨”的那個(gè)“湯”，那個(gè)湯是熱水，這個(gè)浴看來(lái)主要是指的藥浴，用藥物煎水來(lái)洗浴。第二個(gè)，“可按”是按摩，“可藥”是吃藥、服藥，“可浴”是藥浴，藥水洗浴，這樣還可以、還能治療這種脾風(fēng)。
如果還不治，“弗治，脾傳之腎”，脾土克腎水，脾病就傳之所勝之臟，“病名曰疝瘕”， 疝就是疝氣，瘕就是瘕塊，是指的小腹部的疾病，因此出現(xiàn)了病名叫“疝瘕”，癥狀是“少腹冤熱而痛”，少腹煩悶而熱，同時(shí)還疼痛、小肚子疼痛?！俺霭住?，尿的是白色的、混濁的?！耙幻恍M”，這個(gè)病名還可以叫蠱，蠱是指的有毒的蟲(chóng)子，叫做蠱蟲(chóng)。當(dāng)然這個(gè)蠱就是說(shuō)可以使病人很消瘦，因?yàn)樾皻鈴钠っ?、血脈傳到肺，傳到肝，傳到脾，現(xiàn)在傳到了腎，病程已經(jīng)相當(dāng)?shù)亻L(zhǎng)了，病人已經(jīng)很消瘦、瘦弱了，所以叫做蠱，就好像有蠱蟲(chóng)把人體的氣血都給吞噬掉了，所以就消瘦了?！爱?dāng)此之時(shí)，可按可藥”，這個(gè)時(shí)候，還可能用按摩、服藥的方法治療，說(shuō)還是可以治的。
“弗治”，說(shuō)還不治的話，“腎傳之心，病筋脈相引而急”，引起筋脈的疾病，使心的血脈受到影響，因而不能滋養(yǎng)筋脈，出現(xiàn)了“筋脈相引而急”，就是抽搐的癥狀(與肝病的拘急有區(qū)別)?！安∶获 ?，這是由于血不養(yǎng)筋，瘛就是瘈疭，也就是抽搐、抽風(fēng)?！爱?dāng)此之時(shí)，可灸可藥”，這個(gè)時(shí)候可以用艾灸、服藥的方法治療。
“弗治”，五臟都傳遍了還不治，“滿十日，法當(dāng)死”，五日已經(jīng)傳遍了五臟，又過(guò)五日全身的氣血都耗盡了、陽(yáng)明經(jīng)氣已經(jīng)耗盡、枯竭了，這個(gè)時(shí)候病情很危重或者就要死亡了。
下邊又說(shuō)“腎因傳之心，心即復(fù)反傳而行之肺”，這上邊不是說(shuō)腎傳到心嗎，心反過(guò)來(lái)、如果不死的話，還可以再傳、又傳到肺，不是說(shuō)“法當(dāng)死”，就是必死無(wú)疑，還有不死的情況，它還要傳，再傳的話，又從心傳到肺了。“發(fā)寒熱”，這個(gè)時(shí)候又出現(xiàn)寒熱的癥狀，本來(lái)到肺開(kāi)始之初就有寒熱的癥狀，但是轉(zhuǎn)了一圈回來(lái)，又復(fù)反而傳之肺，又出現(xiàn)寒熱的癥狀，這個(gè)時(shí)候的寒熱癥可就不再是表證了，而是一種危重的現(xiàn)象，所以“法當(dāng)三歲死”，教材注釋這個(gè)“三歲當(dāng)作三日”，滑壽、滑伯仁的《讀素問(wèn)鈔》“三歲”就作三日。因?yàn)榍斑叀笆?，法?dāng)死”，說(shuō)沒(méi)有死，再由心傳到肺，引發(fā)寒熱癥了，病情很危重才發(fā)寒熱癥，這個(gè)寒熱不再是表證的寒熱，所以“法當(dāng)三日死”?！?nbsp;此病之次也”，這又是一種疾病的傳變次序，是從表往里，傳到里之后又按五臟相傳，上段文章所說(shuō)的五臟相克的傳法就是五臟相勝的傳法，“五臟傳”開(kāi)始是從外邪侵表、由表入里，首先傳到肺、由肺開(kāi)始，按五臟相勝來(lái)傳變。
聯(lián)系前面所說(shuō)的，疾病傳變有逆?zhèn)?、有順傳，本段在順傳之前又談到了從表入里傳，這都是有一定的傳變次序，我們據(jù)此可以推測(cè)疾病的發(fā)展、判斷其預(yù)后乃至于病勢(shì)加重的時(shí)間?？梢赃€有一種傳變情況、就是沒(méi)有一個(gè)特定的規(guī)律，這就是說(shuō)，除了一般的之外還有特殊情況，就是下邊這一段所要說(shuō)的了。
“然其卒發(fā)者，不必治于傳”，卒發(fā)就是突然暴發(fā)的疾病，可能由于正氣大虛、也可能由于邪氣太盛，沒(méi)有按上邊所說(shuō)的次序傳變，一下子病情就很深了，《傷寒論》不是有“直中三陰”嘛，它就不是外邪，從太陽(yáng)到少陽(yáng)到陽(yáng)明到三陰，而是外邪直中三陰，直中三陰從《傷寒論》那角度看，無(wú)非是寒邪太厲、太甚、太嚴(yán)重，再有就是人體的陽(yáng)氣大虛、正氣大虛，當(dāng)然《傷寒論》也是本著《內(nèi)經(jīng)》的理論。“然其卒發(fā)者，不必治于傳”，這就是特殊的、一下子就很深入了?！盎蚱鋫骰胁灰源巍保蛘咚矀髯?，但是這個(gè)傳變和前面那幾種傳變次序都不一樣，沒(méi)有次序了，或者說(shuō)這種傳變沒(méi)有明顯的規(guī)律性。那是什么情況打亂了傳變的次序呢？一開(kāi)始就很深入、或者即使有傳變但也沒(méi)有明顯的規(guī)律性呢？是什么原因呢？他說(shuō)“不以次入者，憂恐悲喜怒”，它說(shuō)最常見(jiàn)的原因是情志七種導(dǎo)致的疾病，“憂恐悲喜怒”是泛指七情而言，七情就容易產(chǎn)生致使“不以次傳”的情況，就能直接傷害到某一臟，并不是外邪表從到肺，從肺開(kāi)始順傳或逆?zhèn)?，它一下子就傳到某一個(gè)臟里頭去，病很重，或者說(shuō)從這一臟“不以次”地傳到另一臟。“令不得以其次，故令人有大病矣”，這種情況的病，應(yīng)該說(shuō)是很嚴(yán)重的病，一發(fā)展就很深入了。和外感病不同，外感先傷人形體，七情致病它一下子傷人氣機(jī)、傷人五臟（這里不應(yīng)單純地是七情致病，應(yīng)該是外感再加上七情的輔助而致病吧）。我們不是在《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》里面講過(guò)這樣的話嘛，說(shuō)“喜怒傷氣、寒暑傷形”，喜怒也是泛指七情，它首先傷人氣機(jī)，什么氣機(jī)？當(dāng)然是五臟升降出入之氣機(jī)，首先傷的是五臟、五臟藏神。由于情志致病，首先一下子就傷五臟，不必從表入里、也不用按次序由此臟傳彼臟，所以它說(shuō)這種病反而是很嚴(yán)重的。
下邊又舉例了，七情的問(wèn)題：“因而喜，大虛，則腎氣乘矣”，什么大虛？心主喜、因喜傷心，所以是心氣大虛，心氣虛則腎乘矣、克之，水來(lái)克火來(lái)了。如果心氣不虛，心火、腎水是相互既濟(jì)的、水火既濟(jì)，心氣大虛了，那就出現(xiàn)水病的現(xiàn)象了(喜樂(lè)者，神憚散而不藏，這是喜傷心的癥狀，怎么這里出來(lái)腎水病了呢？)。“怒則肝氣乘矣”，怒傷了肝時(shí)則乘脾，大怒肝氣過(guò)盛、受傷了，那是肝氣盛容易克害脾土之氣，這句話應(yīng)該讀作“怒則肝氣乘脾”，當(dāng)然它本身沒(méi)這個(gè)字，但意思是怒則肝氣乘脾。“悲則肺氣乘矣”，悲則肺氣可以乘肝，“恐則脾氣乘矣”，恐則脾氣乘腎，恐本來(lái)是傷腎，那邊有腎氣虛，所以脾土之氣乘虛而入?！皯n則心氣乘矣”，收則心氣乘肺，“此其道也”，說(shuō)這就是疾病的一種七情致病的傳變次序，這個(gè)傳變沒(méi)有明顯的規(guī)律性(外感乘虛臟，這就是規(guī)律啊。所以說(shuō)這一段的意思，還是外感加七情輔助而致病，這樣才可理解沒(méi)有規(guī)律性這句話。無(wú)法交流探討，也不知我說(shuō)的對(duì)不對(duì))，可以直接傷害到某一臟器，一發(fā)病病情就很深入。
“故病有五，五五二十五變”，所以說(shuō)五臟病有五種(我理解是外界五種邪氣乘虛臟，)，但一臟又可以兼及其它四臟，肝病可以及心、肝病可以及肺、肝病可以及腎、肝病可以及脾等，所以說(shuō)有二十五種病變(乘虛臟之后再按次序傳變)。“及其傳化”，它也有傳變，只是傳變時(shí)候的規(guī)律性不是很明顯，傳變什么？“傳，乘之名也”，這個(gè)傳就是指的乘，乘虛而入的乘、五行生克乘侮的乘，彼虛此就乘(應(yīng)該舉一些例子。本課的紅字部分如果按我說(shuō)的話，與上面幾句話文的文意也不都對(duì)得上，值得進(jìn)一步研究，但與王教授的有些話則能對(duì)得上)。
這一段就是講了外邪從表入里，然后先傷于肺，由肺按五臟相勝而傳。同時(shí)又提到“然其卒發(fā)者，不必治于傳”，這種特殊情況常見(jiàn)于“憂恐悲喜怒”七情導(dǎo)致的疾病，開(kāi)始疾病就入于里，疾病一開(kāi)始就使得全身氣機(jī)紊亂，所以病就比較重。
你看這樣說(shuō)，從病傳得那個(gè)角度來(lái)說(shuō)是很全面的，聯(lián)系上一段先說(shuō)“逆?zhèn)鳌保僬f(shuō)“順傳”，本段又說(shuō)外邪傳入，從表入里，再傳到五臟的問(wèn)題，除此傳變規(guī)律之外，還提到它就沒(méi)有明顯傳變規(guī)律的那種，“不必治于傳”的特殊情況，這樣認(rèn)識(shí)問(wèn)題呢，應(yīng)該說(shuō)才是全面的。如果所有的疾病全按那個(gè)傳變次序去推理，不符合那個(gè)推理的呢？確有不符合那個(gè)傳變次序的嘛、也是客觀存在的。所以從我們《內(nèi)經(jīng)》理論當(dāng)中，也提出這樣的傳變的問(wèn)題，或者沒(méi)有明顯傳變規(guī)律的疾病的傳變，這樣的話，從理論上應(yīng)該說(shuō)是很全面的，也符合臨床實(shí)際。
現(xiàn)在我們就講到這里，下課吧。
第39課 素問(wèn)·玉機(jī)真臟論3
下面我們接著講《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》第二段的［理論闡釋］問(wèn)題，在教材的139頁(yè)，提出來(lái)隨證而治的問(wèn)題，根據(jù)本段記載的“風(fēng)寒之邪從外而侵入，使毫毛畢直，皮膚閉而為熱，弗治，再進(jìn)一步傳變，因而出現(xiàn)痹、腫痛等等影響到內(nèi)臟的疾病”，所以說(shuō)要隨證而治，也就是根據(jù)病證的部位、性質(zhì)而采取適宜的治療方法。其實(shí)在其中還反映出來(lái)要早斷、早治的思想。在毫毛、在皮毛治療的時(shí)候可用汗法，那等到經(jīng)絡(luò)、血脈了，就嚴(yán)重了，再到五臟，就一步一步地深重，那到最后還不治，就可以引起死亡。所以既提到了一個(gè)隨證而治，不能固執(zhí)一端、說(shuō)這是風(fēng)寒侵襲的，到最后五臟都傳遍了，你還去治風(fēng)寒，那肯定是不對(duì)的，應(yīng)該是表現(xiàn)出什么證候來(lái)就應(yīng)該采取什么樣的治療措施，隨著傳變的進(jìn)展，疾病的部位、性質(zhì)也發(fā)生著變化，要隨著證候的變化而治療，這是中醫(yī)治病的一個(gè)很重要的特點(diǎn)。同時(shí)還提出來(lái)早診斷、早治療的思想，不然我們學(xué)習(xí)疾病傳變規(guī)律干什么？學(xué)習(xí)其規(guī)律的目的就是要預(yù)測(cè)疾病將要怎么發(fā)展，因而我要及早地采取治療措施，不單是對(duì)現(xiàn)在的證候采取相應(yīng)措施，甚至于我知道它將要如何傳變，事先就給它阻斷、遏制它的傳變，這不就是早診斷、早治療嘛，這樣才能取得好的治療效果，才能夠最少地、最低限度地減少對(duì)病人正氣的損傷。不然的話，疾病越傳越深，人的正氣也越來(lái)越弱，治療效果肯定就越來(lái)越差，所以要早診斷、早治療，保護(hù)人體的健康，同樣是非常重要的。
關(guān)于疾病的傳變問(wèn)題，教材強(qiáng)調(diào)不要拘泥于五行關(guān)系，要從實(shí)際出發(fā)，就是《內(nèi)經(jīng)》提出的“然其卒發(fā)者，不必治于傳，或其傳化有不以次”。既知道有一般的作化規(guī)律，又知道還有特殊情況，這就全面了。
下面的［臨證指要］強(qiáng)調(diào)了邪氣傳變的規(guī)律問(wèn)題，特別是順傳，它是由表入里，然后相勝傳。在治療時(shí)要“就其近而治療、因其勢(shì)而利導(dǎo)”，比如表證可用汗法，進(jìn)入到筋脈可以用針灸、湯熨，進(jìn)入到肺時(shí)要宣降肺氣等。教材提出，對(duì)這種外邪傳入肺而引起的咳喘，可以用三拗湯、桂枝加厚樸杏子湯等這些方子來(lái)治療。進(jìn)入到肝引起了肝痹，肝氣橫逆?zhèn)ζ⑽缚梢猿霈F(xiàn)嘔吐，對(duì)此要用疏肝降逆之法，比如方用柴胡疏肝散加味。肝木克脾土?xí)r可以出現(xiàn)脾風(fēng)，導(dǎo)致一些脾濕熱的病證、脾濕郁而化熱的一些癥狀，所以出現(xiàn)黃疸、腹中熱、心煩、出黃，這個(gè)時(shí)候應(yīng)該祛濕熱，可以用茵陳五苓散方劑治療黃疸。脾而傳之腎，成為疝瘕之證，出現(xiàn)少腹引痛、煩熱，出白，這是下焦?jié)駸帷Ｏ陆節(jié)駸峁倘挥谐鳇S，但是也有出白，不見(jiàn)得非得是出黃啊。出黃固然是少腹有熱，由于腎在下焦，所以下焦?jié)駸嵋部梢猿霭?，?duì)此應(yīng)清利下焦的方法，比如用萆蔛分清飲之類。腎傳之于心，導(dǎo)致心火過(guò)亢，甚至于出現(xiàn)熱極生風(fēng)、筋脈拘急抽搐這些癥狀(不應(yīng)有拘急，而只是抽風(fēng))，心火過(guò)亢可以神昏，筋脈拘急就可以抽搐，傳變到這里病勢(shì)就很重了，高燒、抽風(fēng)、昏迷啦，對(duì)此可以用清心瀉火、養(yǎng)陰熄風(fēng)等方法，方用清宮湯、清宮啊、不是心包代心用事而為心之宮城嘛，邪氣侵犯心的話，首先由心包代之，盡管這里是心的病，但是治療是因?yàn)樾陌紫仁懿。杂玫氖乔鍖m湯，這個(gè)方子現(xiàn)在看來(lái)有的藥就要斟酌了。比如說(shuō)清營(yíng)湯如果需要用犀角的話，有的臨床醫(yī)生是用羚羊角代替，有的是用廣角、也就是水牛角代，不過(guò)水牛角用的量相當(dāng)大，犀角用1克的話，水牛角得用20、30克。
當(dāng)然，如果不能夠早期、及時(shí)治療，盡管得的是外感病，最后也可以導(dǎo)致死亡。
下邊這一段、也就是139頁(yè)最下面這一段原文，是論五實(shí)、五虛及其生死問(wèn)題。五種實(shí)證、五種虛證都是什么臨床表現(xiàn)，以及什么情況下可生，同見(jiàn)到五實(shí)是死證，五虛同見(jiàn)也是死證，雖然是死證，但不是沒(méi)有可生之機(jī)?，F(xiàn)在我讀一遍：
［原文］
黃帝曰：余聞虛實(shí)以決死生，愿聞其情。岐伯曰：五實(shí)死，五虛死。帝曰：愿聞五實(shí)五虛。岐伯曰：脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀(mào)，此謂五實(shí)。脈細(xì)、皮寒、氣少、泄利前后、飲食不入，此謂五虛。帝曰：其時(shí)有生者何也？岐伯曰：漿粥入胃，泄注止，則虛者活；身汗得后利，則實(shí)者活。此其候也。
一般說(shuō)來(lái)，五實(shí)、五虛都是可以導(dǎo)致死亡的。所以黃帝說(shuō)“余聞虛實(shí)以決死生”，我聽(tīng)說(shuō)根據(jù)疾病的虛實(shí)可以判斷其死生，什么情況下判斷其死、什么情況下判斷其可生呢？所以“愿聞其情”。岐伯回答說(shuō)“五實(shí)死，五虛死”，就是五個(gè)實(shí)證同見(jiàn)是死證，五種虛證同見(jiàn)也是死證。其實(shí)這五實(shí)是指五臟皆實(shí)、五虛是五臟皆虛。五實(shí)、五臟都有邪氣充斥，那就是邪氣太盛了，可以引起死亡；五虛、五臟精氣全大虧了，也會(huì)導(dǎo)致死亡。“帝曰：愿聞五實(shí)五虛”，說(shuō)想聽(tīng)一聽(tīng)五實(shí)是什么呀、五虛是什么呀？它們的主要癥狀有哪些呀？
這里概括說(shuō)，五實(shí)就是下面這五個(gè)實(shí)性的癥狀：“脈盛”，脈搏跳得很盛，是實(shí)脈，脈象是數(shù)、動(dòng)、滑，旺盛，洪脈，這都屬于盛脈。一般地說(shuō)，脈盛是屬于心臟的邪氣實(shí)?！捌帷?，皮膚發(fā)熱，這一般是說(shuō)肺的邪氣實(shí)。“腹脹”，脘腹脹滿，這一般說(shuō)的是脾的邪氣實(shí)，脾不能運(yùn)化了?！扒昂蟛煌ā?，這是腎的邪氣實(shí)，腎主二便，前后不通是大小便不通利?！皭烆Α?，悶是煩悶、瞀(說(shuō)文：氐目謹(jǐn)視也。辭源：眼睛昏花、心緒煩亂)是頭腦昏沉、不清醒，這是屬于肝的邪氣實(shí)，肝的經(jīng)脈上巔頂，肝開(kāi)竅于目，所以出現(xiàn)煩悶、昏瞀的癥狀。以上就是五臟皆實(shí)，所以說(shuō)叫“此謂五實(shí)”。
五虛呢，是指“脈細(xì)”，心的氣血虛，不能充盈于脈，心主血脈，所以脈細(xì)是主的心氣虛。“皮寒”，是說(shuō)的肺虛，肺主皮毛。“氣少”，是說(shuō)的肝虛，肝為少陽(yáng)，是少陽(yáng)生生之氣，所以這里說(shuō)少氣是肝虛。十二臟取決于膽，也是從少陽(yáng)升發(fā)之氣這個(gè)角度說(shuō)的，是氣血生化的時(shí)候一種生氣。“泄利前后”，腎氣虛，腎司二便。“飲食不入”，脾氣虛，當(dāng)然說(shuō)脾也包括胃了，受納運(yùn)化之氣不足了，所以飲食不入?！按酥^五虛”，這就是五虛，五臟皆虛了。
五虛或者五實(shí)同樣是死證，但是呢，黃帝又問(wèn)，“其時(shí)有生者何也”，但是有的時(shí)候五實(shí)證也有活的、五虛證也有活下來(lái)的，說(shuō)這是為什么呢？岐伯回答說(shuō)：“漿粥入胃，泄注止，則虛者活”，能夠吃下湯、吃些粥，而且前后泄利停止了。不是飲食不入嗎、這個(gè)飲食能入了，泄利也停止了，泄利停止就說(shuō)明正氣不再脫了，腎氣可以固了，漿粥入胃說(shuō)明后天之本有所恢復(fù)，氣血又可以化生了，一方面是正氣可以逐漸產(chǎn)生、另一方面是正氣不再脫失了，這種五虛的人可活。“身汗得后利，則實(shí)者活”，身汗是說(shuō)身上出汗，這說(shuō)明表實(shí)可去。后利是說(shuō)大便通暢，說(shuō)明里邪可去，邪氣有了去路，從表去、從里去，那五實(shí)證就可以活了，有可生之機(jī)?！按似浜蛞病保@就是五實(shí)、五虛證的一些臨床表現(xiàn)，以及五虛證之所以可以活，是因?yàn)檎龤饪梢詠?lái)復(fù)而不再丟失，五實(shí)證之所以可以活是由于邪氣有去路。這雖然是分析的證候生死、五實(shí)五虛問(wèn)題，其實(shí)我們?cè)谂R床治療很多的實(shí)證，都應(yīng)該考慮給邪氣一個(gè)什么出路，這是一個(gè)基本的治療思路。對(duì)治療虛證也是，你總得讓它不再脫失才行，如果前后泄利、沒(méi)止住，你給他補(bǔ)什么東西、采用多好的補(bǔ)法也沒(méi)有效果，所以必須想辦法治住這個(gè)泄利不止。所以這里提示給了我們一個(gè)很重要的治療實(shí)證、虛證的思路。
翻過(guò)頁(yè)來(lái)是［理論闡釋］，強(qiáng)調(diào)了五實(shí)證、五虛證的問(wèn)題。這個(gè)我們?cè)谶^(guò)去講“魄門亦為五藏使，水谷不得久藏”的時(shí)候，也提到過(guò)這個(gè)問(wèn)題，說(shuō)魄門不單是脾腎的問(wèn)題，而是五臟之所使，所以泄利反映了五臟的功能盛衰，不要認(rèn)為泄利是個(gè)小事。所以在臨床上治病的時(shí)候，大小不利，從《內(nèi)經(jīng)》角度就提到了，必須先治。病有緩急、標(biāo)本，一般的病都要先治其本，只有出現(xiàn)大小不利的時(shí)候，才要先治其標(biāo)，就是大小便不通暢要趕緊治。當(dāng)然，如果小大不利是病之本的話，更應(yīng)該先治，即使大小不利、包括腹?jié)M是標(biāo)，也要先治。因?yàn)樗鼈兲貏e是腹?jié)M涉及到脾胃氣機(jī)轉(zhuǎn)樞問(wèn)題，腹?jié)M一般是脾胃癥狀，但是呢，脾胃不但是后天之本，還是全身氣機(jī)升降出入之樞紐，所以大小不利要先治、腹?jié)M也要先治，否則，五臟六腑之氣都要受到影響。
下面講本章的第三節(jié)，《素問(wèn)·舉痛論》，在教材的141頁(yè)。因?yàn)檫@一篇有一大部分內(nèi)容是講的14種疼痛的問(wèn)題，舉是舉例、辨析、分辨，因?yàn)槭侵v了多種疼痛，從病因、病機(jī)、癥狀特點(diǎn)上，來(lái)分析14種痛證，所以篇名叫做《舉痛論》。還有一種解釋，懷疑這個(gè)“舉”字是“卒”的誤寫，因?yàn)樵睦镉幸痪洹霸嘎勛渫础钡脑挘哉J(rèn)為篇名應(yīng)叫“卒痛論”，也有一定的道理。只不過(guò)我們沒(méi)選錄痛的部分，因?yàn)橥磳儆诓∽C問(wèn)題，而我們這一章講的是病因病機(jī)。
14種疼痛的病機(jī)就是因?yàn)闅鈾C(jī)不暢、氣機(jī)失調(diào)，堵塞了是失調(diào)、可以疼痛，虛了也是失調(diào)、也可以引起疼痛，所謂通則不痛、不通則痛就是這個(gè)道理。氣血虛了，不能滋養(yǎng)肢體、筋脈、肌肉時(shí)，同樣也可以引起痛。當(dāng)然，疼痛是以實(shí)證為主，是以寒引起的疼痛為主。寒容易使得氣血凝滯，所以容易不通。但是也可以有熱引起的疼痛，這是病證問(wèn)題，將來(lái)咱們要選到的話還要講。但是那是因?yàn)椴C(jī)是氣機(jī)失調(diào)，所以疼痛，而本段講的同樣的氣機(jī)問(wèn)題，是講的九氣為病及其機(jī)理，它的基本病機(jī)同樣是由于氣機(jī)不調(diào)、受阻或者紊亂。我把原文讀一遍：
［原文］
黃帝問(wèn)曰：余聞善言天者，必有驗(yàn)于人，善言古者，必有合于今；善言人者，必有厭于已。如此則道不惑而要數(shù)極，所謂明也。今余問(wèn)于夫子，令言而可知，視而可見(jiàn)，捫而可得，令驗(yàn)于己而發(fā)蒙解惑，可得而聞乎？
岐伯再拜稽首曰：何道之問(wèn)也？帝曰：愿聞人之五臟卒痛，何氣使然？岐伯對(duì)曰：經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲。泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。
帝曰：其痛或卒然而止者；或痛甚不休者；或痛甚不可按者；或按之而痛止者；或按之無(wú)益者；或喘動(dòng)應(yīng)手者；或心與背相引而痛者；或脅肋與少腹相引而痛者；或腹痛引陰股者；或痛宿昔而成積者；或卒然痛死不知人，有少間復(fù)生者；或痛而嘔者；或腹痛而后泄者；或痛而閉不通者。凡此諸痛，各不同形，別之奈何？
岐伯曰：寒氣客于脈外，則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡(luò)，故卒然而痛。得炅則痛立止，因重中于寒，則痛久矣。寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄，則脈滿，滿則痛而不可按也。寒氣稽留，炅氣從上，則脈充大而血?dú)鈦y，故痛甚不可按也。寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛。按之則血?dú)馍?，故按之痛止。寒氣客于挾脊之脈則深，按之不能及，故按之無(wú)益也。寒氣客于沖脈，沖脈起于關(guān)元，隨腹直上，寒氣客則脈不通，脈不通則氣因之，故喘氣應(yīng)手矣。寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛。其俞注于心，故相引而痛。按之則熱氣至，熱氣至則痛上矣。寒氣客于厥陰之脈，厥陰之脈者，絡(luò)陰器，系于肝。寒氣客于脈中，則血泣脈急，故脅肋與少腹相引痛矣。厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股。寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注入大經(jīng)，血?dú)饣舨坏眯?，故宿昔而成積矣。寒氣客于五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽(yáng)氣未入，故卒然痛死不知人，氣復(fù)反則生矣。寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣。
帝曰：所謂言而可知者也，視而可見(jiàn)奈何？岐伯曰：五臟六腑固盡有部，視其五色，黃赤為熱，白為寒，青黑為痛，此所謂視而可見(jiàn)者也。
帝曰：捫而可得奈何？岐伯曰：視其主病之脈堅(jiān)，而血及陷下者，皆可捫而得也。
帝曰：善。余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅(jiǒng)則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。九氣不同，何病之生？岐伯曰：怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣。喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利，故氣緩矣。悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，榮衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?？謩t精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不(下)行矣。寒則腠理閉，氣不行，故氣收矣。炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄。驚則心無(wú)所依，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣。勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣。思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣(《內(nèi)經(jīng)》有時(shí)也夠亂的，九病既有情志、又有外感) 。
“百病生于氣”，那就是說(shuō)很多很多的病，都是由于氣的失常所造成的，很多病因之所以引起疾病，那是由于這些病因?qū)е铝巳梭w之氣的失調(diào)，所以是百病生于氣。“怒則氣上”，發(fā)怒的時(shí)候氣容易上升。“喜則氣緩”，緩是渙散，過(guò)喜時(shí)人的氣就容易渙散?！氨瘎t氣消”，悲哀的情緒可以消耗人的正氣。“恐則氣下”，恐懼可以使人的正氣下陷。“，寒則氣收”，使氣收斂。“炅(jiǒng)則氣泄”，炅就是熱，熱可以使人的氣外泄。“驚則氣亂”，驚就使人的氣亂?！皠趧t氣耗”，過(guò)分的勞累耗傷人的正氣?！八紕t氣結(jié)”，思慮過(guò)度可以使人氣結(jié)，結(jié)滯而不行、停滯下來(lái)凝滯在一起?！熬艢獠煌?，何病之生”，這九種氣是不一樣的，所導(dǎo)致的疾病是怎樣產(chǎn)生的呢？
岐伯回答說(shuō)，“怒則氣逆”，怒就容易使得肝氣上逆，“甚則嘔血及飧泄”，病情嚴(yán)重時(shí)吐血，或者是飧泄，肝木之氣橫逆影響到脾胃而出現(xiàn)飧泄。關(guān)于“怒則氣上”的問(wèn)題，我們?cè)谥v《生氣通天論》的時(shí)候也談到過(guò)，也是講的氣上，說(shuō)“大怒形氣絕，血菀于上，使人薄厥”，那不是血郁于上嘛，那是郁到頭部了，使人薄厥、昏迷不醒了。這里呢，是血隨氣向上，可以嘔吐鮮血、吐血，這在臨床上也不是很少見(jiàn)的癥狀，大怒之下、“嘩”地吐血了，當(dāng)然大怒之下咳血的也有，反正是血從上出了，嘔血一般是從胃出的，咳血是從肺出的，這兒主要還是講的嘔血。木克土嘛，血隨氣往上涌所以嘔血。怒氣太過(guò)、肝木之氣太過(guò)，克害脾土而出現(xiàn)飧泄?！肮蕷馍弦印?，怒則氣上常見(jiàn)這樣的癥狀。
“喜則氣和志達(dá)”，喜本來(lái)是一個(gè)好的情緒，正氣應(yīng)該是調(diào)和，志意也能夠通達(dá)，很能夠達(dá)到愿望，這是喜則氣和志達(dá)。但是如果是喜太過(guò)了，就可以使得氣渙散。“榮衛(wèi)通利，故氣緩矣”，榮就是營(yíng)啊，通達(dá)太過(guò)了氣就容易渙散。
“悲則心系急”，悲怎么就心系急呢？這是說(shuō)悲從心生。同時(shí)又由于心肺都在上焦，所以悲從心生，因此心系急，還可以“肺布葉舉”，就是肺葉張舉，“而上焦不通”，心系急、肺葉張舉(悲與心系還是沒(méi)說(shuō)明白，應(yīng)該是悲引起了與肺相系的心系拘急)，就不能正常地宣降了，所以上焦之氣不通暢了，就導(dǎo)致“榮衛(wèi)不散”，營(yíng)衛(wèi)該宣散而不能宣散，衛(wèi)出于上焦心肺之氣的布散，我們?cè)谥v《營(yíng)衛(wèi)生氣》篇上講到，衛(wèi)氣從上焦宣散。而營(yíng)氣出于中焦，也就是中焦化生水谷精微，“上注于肺，乃化而為血，獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣”，水谷精微在中焦化生之后上輸于肺脈來(lái)化為營(yíng)氣，才能夠布散全身，所以上焦不通就導(dǎo)致了營(yíng)衛(wèi)之氣不能正常地宣散。在講這個(gè)問(wèn)題的時(shí)候，我們?cè)凇稜I(yíng)衛(wèi)生氣》篇、在教材86頁(yè)第二個(gè)自然段，你看有這樣的話嘛，“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此，故獨(dú)得行于經(jīng)隧，命曰營(yíng)氣”，那營(yíng)氣是中焦化生的水谷精微，但是需要上輸?shù)椒蚊}才能夠布散到全身。所以上焦閉使得營(yíng)衛(wèi)不散，營(yíng)衛(wèi)之氣不能夠正常地布散到全身去，不能布散于是就化而為熱，郁就熱，所以說(shuō)“熱氣在中”，熱就變成邪氣了，它就消耗人的正氣，“故氣消矣”，也就是說(shuō)，導(dǎo)致了全身的氣都不足了。
“恐則精卻，卻則上焦閉”，恐的情緒可以使精退卻，恐傷腎，恐就使得精氣衰，下焦的精氣衰，使得上下不能交通了，于是上焦閉。“閉則氣還”，上焦閉了就不能正常運(yùn)行，還就是返還，不能正常宣散就返還，“還則下焦脹”，下焦就出現(xiàn)脹的癥狀，“故氣不(下)行矣”，這個(gè)不字，教材?？闭f(shuō)，《新校正》云，當(dāng)作“氣下行”也。因?yàn)樯衔囊灿新?，“恐則氣下”。
“寒則腠理閉”，寒為陰邪，可以使腠理閉塞，腠理閉就不能夠正常地宣散，所以叫“氣不行”，氣不行所就說(shuō)“故氣收矣”，氣收斂于內(nèi)。
“炅則腠理開(kāi)”，炅是熱，熱使腠理開(kāi)，與寒相反嘛，上面說(shuō)“寒則腠理閉，氣不行”，熱則腠理開(kāi)，因而“榮衛(wèi)通，汗大泄”，開(kāi)了嘛，汗就外泄，大泄就是泄得太多了，熱作為一種病因，可以使汗大泄。汗大泄就氣泄，所以“故氣泄”，衛(wèi)氣就外散、消失。熱可以使人氣虛啊，我們?cè)凇蛾庩?yáng)應(yīng)象大論》中不是講了嗎，“暑傷氣、寒傷形”，“氣傷痛、形傷腫”，汗大泄，氣隨汗出啊。
“驚則心無(wú)所依，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定”，驚是突然地受驚，沒(méi)有任何精神準(zhǔn)備，突然被外界事物刺激而產(chǎn)生驚的癥狀，突然一驚因而出現(xiàn)心無(wú)所依、心就亂了，無(wú)所依附。心一亂了，神也無(wú)所藏，本來(lái)是神藏于心嘛，所以是神無(wú)所歸?？紤]、思慮問(wèn)題也不能夠正確地進(jìn)行了，嚇慌了、忙亂了，不能鎮(zhèn)定下來(lái)?！肮蕷鈦y矣”，這種現(xiàn)象就是所說(shuō)的氣亂。
“勞則喘息汗出”，勞是指的勞累呀，勞累就可以使人氣喘，也可以使人汗出，因此內(nèi)外皆越，汗出是氣外越，喘息是氣內(nèi)越，所以叫“外內(nèi)皆越”，從而使得“故氣耗矣”，使得氣耗散了。
“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行”，思考、思慮問(wèn)題可以使心有所存，因?yàn)樾挠兴?，所以神有所歸，神也要貫注到那兒去，神藏于心嘛。如果過(guò)度地思慮了，就導(dǎo)致了神氣留而不行，神氣都集中到那兒去了，該正常運(yùn)行的不能很好地運(yùn)行，所以就結(jié)滯了，因此說(shuō)“故氣結(jié)矣”。
上面這些話呀，都是從分析病機(jī)的問(wèn)題來(lái)說(shuō)的，這是九氣為病，雖然我們只選了這一段，但是它有很強(qiáng)的理論特點(diǎn)，就是重視七情致病的問(wèn)題。所以教材的［理論闡釋］第一個(gè)強(qiáng)調(diào)了“百病生于氣”，其原因是氣機(jī)的紊亂，百病是很多疾病，甚至可以說(shuō)是所有的疾病?？偨Y(jié)說(shuō)一是氣虛。炅則氣泄是氣虛，勞則氣耗、內(nèi)外皆越是氣虛，喜則氣緩也可以引起氣虛，悲則氣消也可以導(dǎo)致氣虛，九病中炅、勞、喜、悲都可以使氣虛。二是氣結(jié)，比如思則氣結(jié)、寒則氣收，屬于氣滯一類。三是氣機(jī)逆亂一類，怒則氣上、驚則氣亂。四是氣機(jī)下陷，如恐則氣下。五是氣機(jī)閉阻，可以出現(xiàn)昏厥、意識(shí)喪失、呼吸窒息等等，暴厥、薄厥、尸厥等等這些厥證。厥呢、在本段上倒是沒(méi)有提出來(lái)，教材是結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》其它的原文談到了氣機(jī)逆亂的問(wèn)題。
所以在臨床上看病呢，要分析氣機(jī)逆亂的問(wèn)題，是很重要的。是怎么個(gè)亂？是虛，為什么虛、虛在哪里？是實(shí)，為什么引起實(shí)，怎么實(shí)的、實(shí)在什么部位了？等等的，那都要詳加分析。
［理論闡釋］第二個(gè)問(wèn)題是關(guān)于情志致病的問(wèn)題，特別是上節(jié)所講的，情志致病的傳化“不以次”，是卒發(fā)，是一種重病。教材還提到，七情致病首先傷氣，傷什么氣？傷人體之氣機(jī)、傷五臟之氣。首先是犯心，心是五臟六腑之大主，神明出焉，因此情志致病容易影響心，當(dāng)然也影響其它臟。另外，情志本身可以直接致病，同時(shí)還可以在疾病情況下使病情加重或緩解，因此必須加以重視，不但是預(yù)防疾病要調(diào)節(jié)情志，有病之后對(duì)于病人更應(yīng)該注意情志的調(diào)暢。
我們現(xiàn)在就講到這里。
第40課
我們繼續(xù)上課，教材144頁(yè)，還有一小點(diǎn)就是［理論闡釋］的第三點(diǎn)，是關(guān)于驚與恐的問(wèn)題。一般我們說(shuō)驚恐、驚恐，常連在一起說(shuō)，教材說(shuō)有區(qū)別。是、是有區(qū)別：驚是突然暴發(fā)的、不預(yù)知的，這種刺激常常是出現(xiàn)驚；而恐呢是預(yù)知，就是知道將來(lái)的事情要如何、下回又該怎么樣，這是恐懼。但在臨床上呢，有時(shí)候驚恐、驚嚇也出現(xiàn)恐的癥狀，它也傷腎，驚不但是傷心，“驚則心無(wú)所依，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定”，所以說(shuō)從理論上說(shuō)劃分有不同，有預(yù)知和不預(yù)知的區(qū)別，但是在臨床上有的時(shí)候是同時(shí)可以看到相類似、乃至相同的癥狀，驚有恐的癥狀、恐也可以說(shuō)它有驚的癥狀。
下面談七情致病的重要的問(wèn)題，教材的［臨證指要］說(shuō)，一是七情致病治療重在理氣，重在于理氣調(diào)神的問(wèn)題。這方面的論述在《內(nèi)經(jīng)》記載得很多，后世醫(yī)學(xué)家們的醫(yī)案乃至論述也不少，就是有很多的病要通過(guò)調(diào)神、調(diào)理氣機(jī)來(lái)治療。教材上還引了一個(gè)病例，是說(shuō)用針刺的方法，來(lái)治療情志抑郁：一位姓張的女士，28歲，因?yàn)榍橹疽钟簦?jīng)常胸悶不舒、頭痛頭暈，一天與其丈夫發(fā)生口角，突然暈倒，不省人事，四肢厥冷，那不也是厥嘛，怒則形氣厥，這是那種輕癥，看來(lái)像是癔病?？卩淙?、呼吸急促，急給予指切人中、然后按壓肘窩、腿彎兒，然后蘇醒。醒后哭啼不休，少時(shí)又突然抽搐，口噤不開(kāi)、呼吸急促、脈沉弦，給她用舒肝、理氣的方法，加上開(kāi)竅醒神，針刺人中、四關(guān)，針刺內(nèi)關(guān)都可以治愈。那一次治療了之后，這樣的人以后還犯不犯？以后可能還犯、再遇到一個(gè)強(qiáng)烈的刺激她還犯，所以這個(gè)是情緒引起的疾病。當(dāng)然她本身也首先有正氣的不足、氣血不足，再遇到情緒的刺激，她就出這類的病了。
課下閑談的時(shí)候，也有的同學(xué)問(wèn)，說(shuō)他見(jiàn)到病人是由于情緒導(dǎo)致的小便失禁、怎么治？這樣的病例我還真沒(méi)留意治過(guò)這種病證沒(méi)有，但是我想，由于情緒引起的小便不禁(理腎氣唄，但我不懂藥性)，那應(yīng)該調(diào)治情緒，治療也應(yīng)該用理氣的方法。
另外，我治療過(guò)這樣的病例，不只一例，最近就治療2例，兩例都是婦女，一位30多歲的患病若干年了，她稍有精神緊張、特別是夜里，就沒(méi)有次數(shù)地要解小便，她說(shuō)自己旅游去，有一次眼人一個(gè)屋子住，一夜要解20多遍，你說(shuō)你怎么睡覺(jué)呀？即使在家里頭，一夜也得起來(lái)十幾、二十遍，其實(shí)也影響家人睡覺(jué)。她說(shuō)自己都治療好幾年了，到處找醫(yī)生治，當(dāng)然沒(méi)有說(shuō)一直就治幾年就沒(méi)停，是今天不行了就找這個(gè)醫(yī)生治治，明天不行了就又到那里治治，她說(shuō)從來(lái)沒(méi)有好過(guò)。這個(gè)病因很清楚，稍微有點(diǎn)緊張、她還是緊張，盡管旅游去沒(méi)必要緊張，玩兒去了還用緊張嗎，她畢竟換了環(huán)境，跟那些旅游的朋友們住在一起，一個(gè)房間里幾個(gè)人，可能有這種情況，所以她就出現(xiàn)了夜尿多少遍，這不是喝水多引起的，當(dāng)然喝水多了也喝了就尿，她說(shuō)我喝了馬上就得去。其實(shí)這個(gè)方子我開(kāi)的很簡(jiǎn)單，就是開(kāi)的逍遙散(百度 功用：疏肝解郁，健脾和營(yíng)。主治：肝郁血虛，而致兩脅作痛，寒熱往來(lái)，頭痛目眩，口燥咽干，神疲食少，月經(jīng)不調(diào)，乳房作脹，脈弦而虛者)，開(kāi)了幾付藥，后來(lái)她告訴我，吃了一付就好了(庸醫(yī)何其多啊)，這就是疏肝理氣嘛，當(dāng)然還疏肝理脾，總之是疏疏肝，還加了貝母、苦參，因?yàn)檫@位女士舌質(zhì)很紅，有濕熱的現(xiàn)象，既有陰虛、又有濕熱的現(xiàn)象，帶下偏多，盡管當(dāng)歸、貝母苦參丸是治小便難的、小便不通暢的，但這個(gè)不斷地排，它也是屬于小便的問(wèn)題，再加上病有濕熱的現(xiàn)象，所以病機(jī)是相同的，因此就加了貝母、苦參，這就有當(dāng)歸貝母苦參丸了嗎，逍遙散里頭本身就有當(dāng)歸啊，治療因血虛而有濕熱啊，吃了一付就好了，大概過(guò)了個(gè)把月又來(lái)找我來(lái)了，為什么呀，昨天跟丈夫吵了一架，吵完了老毛病就犯了，再找我治，我還開(kāi)逍遙散，她說(shuō)以后怎么辦？我說(shuō)以后你不要老生氣嘛。這個(gè)說(shuō)法，看來(lái)醫(yī)生是隨便說(shuō)，其實(shí)我這也有一種心理暗示，放松一些就沒(méi)問(wèn)題了，自然就會(huì)好。你要是說(shuō)這個(gè)病好不了，我給她吃什么藥也不會(huì)好，我說(shuō)吃逍遙散的效果也會(huì)受到影響，所以醫(yī)生呢有一種心理暗示在里頭，也是必要的，心理治療也是治療，再加上我們疏肝理氣的藥，確實(shí)能夠治療這一類的疾病，或者說(shuō)以后沒(méi)有機(jī)會(huì)老吃湯藥的話，你干脆就買點(diǎn)加味逍遙，不合適時(shí)就吃吃，這是我的建議。這是一例，是個(gè)北京的婦女。
前幾天還有一位從內(nèi)蒙來(lái)的一位74歲的老太太，她當(dāng)年還有股骨頭骨折，后來(lái)不正常的愈合，形成了假關(guān)節(jié)，瘸、瘸倒無(wú)所謂，又難受、疲乏的很啊，食欲也不好，走路都很不方便，雖然她腿痛，其實(shí)也能走。但是因?yàn)橛X(jué)得自己病重，就不走了，到診室來(lái)是她那個(gè)外甥女婿背進(jìn)來(lái)的。問(wèn)來(lái)問(wèn)去，很重要的一個(gè)癥狀是什么呢？說(shuō)我有腎炎、腰痛、過(guò)去血壓高啊，夜里要尿7、8遍，你說(shuō)腿腳又不方便，這太難為她了。摸摸、看看腿也不腫，看看化驗(yàn)單也不是腎炎，年輕的時(shí)候有過(guò)腎盂腎炎。我其實(shí)也給她開(kāi)的是逍遙散，一個(gè)禮拜吃回來(lái)之后，再來(lái)是拄著棍兒、自己進(jìn)來(lái)了，腿痛是那個(gè)假關(guān)節(jié)形成了，我是沒(méi)辦法再給她恢復(fù)正常了，但是夜尿頻就只尿一次了。夜里小便一次應(yīng)該是問(wèn)題不大，不算不正常，其它的一切感覺(jué)都比較不錯(cuò)了，她原來(lái)腰痛什么的，我在逍遙散里頭也加點(diǎn)杜仲、獨(dú)活這一類的藥，自己就拄著棍兒來(lái)了。第二次還是這類的方子再調(diào)一調(diào)吧，哪兒還有不舒服啊，脖梗子不舒服、血壓偏高，加點(diǎn)葛根這類的藥輕輕地調(diào)一調(diào)。第三次來(lái)就比較好了，但還是拄著棍兒，告訴我說(shuō)要回內(nèi)蒙去了，沒(méi)問(wèn)題啦，說(shuō)這個(gè)王大夫確診了我不是腎炎，心里也輕松了、家里也高興了。其實(shí)這個(gè)老太太也是跟情緒有關(guān)系，兒子一吵一鬧、老頭子一吵一鬧她的病就加重，那么給她解釋解釋、說(shuō)一說(shuō)，告訴他沒(méi)有腎炎，情緒也就放松了，再吃些疏肝理氣的藥，她就治愈了。
所以說(shuō)，［臨證指要］強(qiáng)調(diào)重在于理氣調(diào)神，那可不是嗎，臨床上這類現(xiàn)象很多的啊。不要一見(jiàn)到小便不利就一個(gè)勁兒地利小便，說(shuō)這個(gè)尿頻了就一個(gè)勁兒地益腎，那不見(jiàn)得是嘛，不見(jiàn)得非得都去益腎，益腎不反對(duì)，但要根據(jù)病情，恐傷腎的那種尿頻可以益腎。
［臨證指要］第二是提到一個(gè)以情相勝的問(wèn)題，這我們?cè)凇蛾庩?yáng)應(yīng)象大論》里頭講過(guò)嗎，說(shuō)“喜傷心，恐勝喜；怒傷肝、悲勝怒”等等的七情相勝制約方法。但是以情志相制約的方法呢，倒也不完全都是用相克的方法，比如有的人受了恐懼了，那你要用相制約的方法就得用思，思勝恐、土克水嘛，也不見(jiàn)得(對(duì)，他沒(méi)有思的可怎么辦)，他恐懼了，你讓他平靜平靜也可以，“驚者平之”啊，所以以情相勝不要完全拘泥于就得用五行相克的方法。
教材上引了一個(gè)《古今醫(yī)案按·七情·思》的案例。說(shuō)是一女新嫁后，其夫經(jīng)商2年不歸，因而不食，困臥如癡，無(wú)它病，多向里坐臥。面向里坐臥一般都屬于陰、都屬于癲，不是狂，是比較安靜的那種。丹溪診之，肝脈弦出寸口，這是肝脈旺。此思男子不得，氣結(jié)于脾，藥獨(dú)難治，得喜可解。不然令其怒，脾主思，過(guò)思則脾氣結(jié)而不食，怒屬肝木，木能克土，怒則肝氣升發(fā)而沖開(kāi)脾氣之結(jié)。其父掌其面，并呵責(zé)之，號(hào)泣大怒。至三時(shí)許，哭了3個(gè)時(shí)辰。令人慰解之，與藥一付，然后就索粥食矣。朱曰，思?xì)怆m解，必得喜庶不再結(jié)。雖然臨時(shí)解除了思了、氣結(jié)了，但是還得有后續(xù)辦法才行，不然的話她可以再結(jié)，因?yàn)檫@一類的病，就如同我上面所說(shuō)的那個(gè)癔病，你給她扎幾針?biāo)昧?，下次遇到同樣的情況她還會(huì)犯。于是乎，乃詐以其夫有書，說(shuō)是旦夕即歸。后三月，夫果歸而愈。你看看，一是要以情相勝，二是要吃點(diǎn)藥，三是還得要解除那個(gè)疾病的原因，不然的話，她還會(huì)再犯，所以詐以其夫有書信，可以詐一時(shí)，不能詐久了，幸好3月之后丈夫回來(lái)了，這樣就去了病根兒了。所以在臨床上治療這類病，既要有心理的治療，又要有藥物的治療，還得盡量地解除、或者是轉(zhuǎn)移病人的那個(gè)思想，有的是解除不了，她就思念那男子，那男子要是就不愛(ài)她了，這也能解除得了嗎？但是你可以用別的辦法轉(zhuǎn)移她的注意力，不然的話她總是在那里病著。當(dāng)然，看來(lái)這位女子跟丈夫關(guān)系非常恩愛(ài)，倒也是好事。
這一篇我們就講完了，下面講第四節(jié)，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》節(jié)選，在145頁(yè)。這個(gè)篇名中的“調(diào)”就是調(diào)暢，“經(jīng)”就是經(jīng)脈。因?yàn)椤敖?jīng)脈者，決死生，除百病”，很多疾病可以通過(guò)調(diào)暢經(jīng)脈來(lái)治療，所以篇名“調(diào)經(jīng)論”。本篇是很大的一篇論文，我們主要節(jié)選的是病機(jī)的部分。我先讀一下第一段：
［原文］
黃帝問(wèn)曰：余聞刺法言，有余瀉之，不足補(bǔ)之，何謂有余？何謂不足？岐伯對(duì)曰：有余有五，不足亦有五，帝欲何問(wèn)？帝曰：愿盡聞之。岐伯曰：神有余有不足，氣有余有不足，血有余有不足，形有余有不足，志有余有不足。凡此十者，其氣不等也。帝曰：人有精氣津液，四肢九竅，五臟十六部，三百六十五節(jié)，乃生百病，百病之生，皆有虛實(shí)。今夫子乃言有余有五，不足亦有五，何以生之乎？岐伯曰：皆生于五臟也。夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而此成形。志意通，內(nèi)連骨髓而成身形五臟。五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)猓獨(dú)獠缓停俨∧俗兓?，是故守?jīng)隧焉。
這一段要想命個(gè)題目的話，其實(shí)就是講的有余、不足之證及其調(diào)治原則--守經(jīng)隧。
黃帝問(wèn)到說(shuō)：“余聞刺法言”，教材有注釋，“刺法”是指的古代有關(guān)針刺的文獻(xiàn)。古代針刺文獻(xiàn)講，“有余瀉之，不足補(bǔ)之”，這是最基本的道理呀，但是問(wèn)，“何謂有余？何謂不足”？什么叫做有余、什么叫做不足呢？或者說(shuō)都有哪些有余、不足呢？
岐伯回答說(shuō)“有余有五，不足亦有五”，可以分成五類，有余的有五類、不足的也有五類?！暗塾螁?wèn)”，你想問(wèn)哪個(gè)呀？黃帝回答說(shuō)“愿盡聞之”，我都想聽(tīng)聽(tīng)。岐伯回答說(shuō)“神有余有不足，氣有余有不足，血有余有不足，形有余有不足，志有余有不足”，神、氣、血、形、志，其實(shí)又是說(shuō)的心、肺、肝、脾、腎五臟，就是五臟有余、也有不足，總的來(lái)說(shuō)可以這樣講。因?yàn)樾牟厣?、肺藏氣、肝藏血、脾主肉主形體、腎藏志嘛。說(shuō)“凡此十者，其氣不等也”，五臟各有虛實(shí)，可不就是十個(gè)了嘛，當(dāng)然這十個(gè)臟器它們的虛實(shí)是各不相等的，盡管都是實(shí)，心之實(shí)與肝之實(shí)也不一樣。
黃帝說(shuō)“人有精氣津液，四肢九竅，五臟十六部，三百六十五節(jié)，乃生百病”，人可不是單純是五臟的問(wèn)題，人有很多呀、比如精氣津液，還有四肢九竅，人還可以按形體的部位劃分有十六部。這十六部說(shuō)法不一，教材有注釋，有的說(shuō)是十六部經(jīng)脈；《黃帝內(nèi)經(jīng)研究大成》說(shuō)是毛、皮、絡(luò)、經(jīng)、腠、肉、脈、筋、骨、上、下、內(nèi)、外、左、右、中這十六部，那這是我的觀點(diǎn)，因?yàn)槲也榱斯湃说淖⑨尅⒔袢说恼撐?，各有各不同的說(shuō)法，我是根據(jù)本篇所說(shuō)的內(nèi)容來(lái)的，本篇討論了這些問(wèn)題，一會(huì)兒我們?cè)谧x的時(shí)候就可以看到，就討論了這十六部里面的病證，病在皮、病在毛、病在筋等等。人還有三百六十五節(jié)，就是365個(gè)腧穴，節(jié)之交、節(jié)與節(jié)相互交結(jié)的地方那就是腧穴，是神氣游行出入之處。那叫365節(jié)、365穴、365腧，之所以是365，是天人相應(yīng)，天有365日，人有365節(jié)，這個(gè)節(jié)不是指人有365個(gè)骨節(jié)，不要把解剖學(xué)上的那個(gè)骨節(jié)和這個(gè)來(lái)對(duì)號(hào)，因?yàn)榻馄蕦W(xué)上那個(gè)骨節(jié)確實(shí)不是365個(gè)。所以當(dāng)初啊、這當(dāng)初太久了，當(dāng)初西醫(yī)大夫沒(méi)學(xué)中醫(yī)的時(shí)候，一聽(tīng)說(shuō)中醫(yī)有365節(jié)就嘲笑，說(shuō)怎么你們中醫(yī)連多少個(gè)骨節(jié)都不知道。我們說(shuō)的不是骨節(jié)，是365腧穴，不要不懂得腧穴、嘲笑腧穴是不行的，我們自己也要弄清楚，這個(gè)節(jié)是腧穴。黃帝說(shuō)人有這么多的組成部分，可以生出百病，有了形體才有百病而生嘛。但是“百病之生，皆有虛實(shí)”，百病就是有很多很多的疾病，它們都有虛實(shí)。“今夫子乃言有余有五，不足亦有五，何以生之乎”，夫子是對(duì)岐伯的尊稱，說(shuō)您說(shuō)有余、不足各有五，百病是怎么產(chǎn)生出來(lái)的呢？或者說(shuō)五實(shí)、五虛是怎么產(chǎn)生的呢？
岐伯回答說(shuō)是“皆生于五臟也”，都生于五臟，所以說(shuō)是有五，不管氣血津液、還是形體官竅，它們都屬于五臟，百病之生都可以歸屬于五臟去。所以每一臟各有虛實(shí)，因此說(shuō)有余有五、不足有五?！胺蛐牟厣?，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志”，這是我們一直在講的五臟所藏嘛?！岸顺尚巍?，這4個(gè)字教材有注釋，懷疑是衍文?！爸疽馔ǎ瑑?nèi)連骨髓而成身形五臟”，志意是說(shuō)的神、精神，內(nèi)連骨髓是說(shuō)的形，所以“志意通暢、內(nèi)連骨髓”，那就是說(shuō)神和形兼?zhèn)洌疑裥蜗嘁?、相統(tǒng)一，這樣才形成、才有了身體和五臟，這才是個(gè)健康的人，是個(gè)完全的人。你具體說(shuō)“志意通”，它也是指的五神、神魂魄意志；“內(nèi)連骨髓”，這骨髓也是指的形體，所謂的五體、筋骨脈肌皮?？偲饋?lái)說(shuō)還是指的神和形，神形兼?zhèn)?，人體就健康了。
“五臟之道，皆出于經(jīng)隧”，五臟的神氣之道、五臟之氣的出入之道，都是和經(jīng)隧相通的，經(jīng)隧就是經(jīng)脈，隧是深層的嘛、深層的叫隧道?！耙孕醒?dú)狻保?jīng)脈是行五臟的血?dú)獾?，如果是“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”，?jīng)隧不通暢、血?dú)獠缓土?，就可以產(chǎn)生百病，而百病也是通過(guò)經(jīng)隧而聯(lián)系到五臟的。所以雖說(shuō)是百病，最后還可以劃歸到五臟里去?！笆枪适亟?jīng)隧焉”，守是守護(hù)，所以要守護(hù)著經(jīng)隧，不要讓它紊亂，保持經(jīng)隧的通暢，人就可以不受百病的干擾。
這一段首先是用五臟來(lái)概括全身很多的百病，用虛實(shí)來(lái)分析百病的性質(zhì)有虛有實(shí)。［理論闡釋］強(qiáng)調(diào)了經(jīng)絡(luò)的作用及其“守經(jīng)隧”的意義問(wèn)題，這個(gè)應(yīng)該是自學(xué)了。翻過(guò)頁(yè)來(lái)，我們看146頁(yè)的第二段，這一段是講神、氣、血、形、志的有余不足之病及其調(diào)治法，怎么調(diào)治，這就比較具體了，上面所說(shuō)的“守經(jīng)隧”是大的理論原則。我來(lái)讀一遍：
［原文］
帝曰：神有余不足何如？岐伯曰：神有余則笑不休，神不足則悲。血?dú)馕床?，五臟安定，邪客于形，灑淅起于毫毛，未入于經(jīng)絡(luò)也，故命曰神之微。帝曰：補(bǔ)瀉奈何？岐伯曰：神有余，則瀉其小絡(luò)之血，出血，勿之深斥，無(wú)中其大經(jīng)，神氣乃平。神不足者，視其虛絡(luò)，按而致之，刺而利之，無(wú)出其血，無(wú)泄其氣，以通其經(jīng)，神氣乃平。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：按摩勿釋，著針勿斥，移氣于不足，神氣乃得復(fù)。
帝曰：善。（氣）有余不足奈何？岐伯曰：氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣。血?dú)馕床?，五臟安定，皮膚微病，命曰白氣微泄。帝曰：補(bǔ)瀉奈何？岐伯曰：氣有余，則瀉其經(jīng)隧，無(wú)傷其經(jīng)，無(wú)出其血，無(wú)泄其(營(yíng))氣。不足，則補(bǔ)其經(jīng)隧，無(wú)出其氣。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：按摩勿釋，出針視之，曰我將深之，適人必革，精氣自伏。邪氣散亂，無(wú)所休息，氣泄腠理，真氣乃相得。
帝曰：善。血有余不足奈何？岐伯曰：血有余則怒，不足則恐。血?dú)馕床?，五臟安定，孫絡(luò)水(外)溢，則經(jīng)有留血。帝曰：補(bǔ)瀉奈何？岐伯曰：血有余，則瀉其盛經(jīng)，出其血。不足，則視其虛經(jīng)，內(nèi)針其脈中，久留而視，脈大，疾出其針，無(wú)令血泄。帝曰：刺留血奈何？岐伯曰：視其血絡(luò)，刺出其血，無(wú)令惡血得入于經(jīng)，以成其疾。
帝曰：善。形有余不足奈何？岐伯曰：形有余則腹脹，徑溲不利，不足則四肢不用。血?dú)馕床?，五臟安定，肌肉蠕動(dòng)，命曰微風(fēng)。帝曰：補(bǔ)瀉奈何？岐伯曰：形有余則瀉其陽(yáng)經(jīng)，不足則補(bǔ)其陽(yáng)絡(luò)。帝曰：刺微奈何？岐伯曰：取分肉間，無(wú)中其經(jīng)，無(wú)傷其絡(luò)，衛(wèi)氣得復(fù)，邪氣乃索。
帝曰：善。志有余不足奈何？岐伯曰：志有余則腹脹飧泄，不足則厥。血?dú)馕床?，五臟安定，骨節(jié)有動(dòng)。帝曰：補(bǔ)瀉奈何？岐伯曰：志有余則瀉然筋血者，不足則補(bǔ)其復(fù)溜。帝曰：刺未并奈何？岐伯曰：即取之，無(wú)中其經(jīng)，邪所乃能立虛。
下面我們串講第一個(gè)自然段，“神有余不足何如”，這在前面我們說(shuō)了，就是指的心有余不足，是心的虛實(shí)，由于心藏神，所以叫神有余不足?！吧裼杏鄤t笑不休”，又由于心藏神，所以神有余則笑不休，心在聲為笑，在志為喜，所以邪氣有余，則嘻笑不休，出現(xiàn)神的癥狀。是這樣的，這個(gè)病人要是嘻笑不體，有事沒(méi)事老笑，也挺可怕的，對(duì)病從來(lái)說(shuō)，這是一種神志失常的病態(tài)；要不是病人他嘻笑不體，你就要留心了，說(shuō)不定他有什么壞點(diǎn)子，心神里是有壞主意了?！吧癫蛔銊t悲”，悲本來(lái)是肺之志，心火不足，肺金反侮，因而出現(xiàn)悲的現(xiàn)象。實(shí)則喜不自勝、嘻笑不體；悲則悲不自勝，哭泣不止。有那樣的病人，有原因沒(méi)原因地就哭，其實(shí)多半是心營(yíng)、心血不足，營(yíng)血不能養(yǎng)心神。《金匱要略》中不是有一個(gè)甘麥大棗湯，治婦人無(wú)故自悲傷嘛，婦女多見(jiàn)一些，男人也不是沒(méi)有?！把?dú)馕床ⅰ?，就是說(shuō)還是正常狀態(tài)，并是合并、偏聚，血并于氣、或者氣并于血，或者血?dú)庀嗖?，這都是說(shuō)一種不正常的狀態(tài)。未并呢，那么血還是血、氣還是氣，都能夠順暢地運(yùn)行，所以就“五臟安定”，但是“邪客于形”的時(shí)候，相對(duì)來(lái)說(shuō)病情輕微，“灑淅起于毫毛”，“灑淅”是形容惡寒的樣子，好像有一股冷水向背上灑一下發(fā)涼?！捌鹩诤撩笔钦f(shuō)病情淺表、病情淺在?！拔慈胗诮?jīng)絡(luò)也”，這個(gè)時(shí)候病邪還在毫毛體表，還沒(méi)有進(jìn)入經(jīng)絡(luò)?！肮拭簧裰ⅰ保m然是神之病，但是病情比較輕微。黃帝問(wèn)“補(bǔ)瀉奈何”，用補(bǔ)和瀉的方法怎么來(lái)治療這種病呢？岐伯回答說(shuō)：“神有余，則瀉其小絡(luò)之血”，因?yàn)椴∏檫€屬輕微，所以有余時(shí)就瀉其小絡(luò)?！俺鲅?，針刺小絡(luò)脈，讓絡(luò)脈出些血，“勿之深斥”，斥是開(kāi)拓、擴(kuò)大，不要再深刺、不要搖針?！盁o(wú)中其大經(jīng)”，刺血絡(luò)都不能深刺，更不要刺中大的經(jīng)脈，這樣的話呢，“神氣乃平”，這樣神氣就可以平復(fù)了。上面說(shuō)的是有余，“神不足者”，不足的呢，要“視其虛絡(luò)，按而致之”，看看經(jīng)脈所經(jīng)過(guò)的部位部位，絡(luò)脈比較虛，不明顯(我的理解是凹限)，就是陷下的地方，要用按摩、揉按的方法，使它的氣血充實(shí)起來(lái)，到達(dá)于心的經(jīng)脈。致者，使之致嘛，使什么致？使氣血到達(dá)于這個(gè)部位，因?yàn)椴∪颂?，是屬于虛證。等氣血到達(dá)了之后，再“刺而利之”，再用針刺的方法使它通暢，當(dāng)然要“無(wú)出其血，無(wú)泄其氣”，不要出血、不要瀉氣，因?yàn)槭翘撟C嘛，只要使氣血到達(dá)這個(gè)部位，然后針刺再讓它通暢開(kāi)，這個(gè)病就算好了，所以叫“以通其經(jīng)，神氣乃平”，用“刺而利之”，所以就“通其經(jīng)”，利就是通利嘛。黃帝又問(wèn)“刺微奈何”，那刺神氣的輕微的病怎么治、神之微呀?；卮鹫f(shuō)要“按摩勿釋”，要用按摩的方法，不要松手，這是說(shuō)針刺的手法，要在針刺的部位上用手按摩，“著針勿斥”，“著”就是拿著，斥就是擴(kuò)大，就是不要搖針?！耙茪庥诓蛔恪?，這樣的話呢，就使氣血轉(zhuǎn)移到不足的地方、轉(zhuǎn)移到它虛的地方，就是按摩、針刺的那個(gè)地方，使氣血轉(zhuǎn)移到這里?！吧駳饽说脧?fù)”，那樣的話，神之微、神氣就可以恢復(fù)了。
下面這一段是說(shuō)的氣有余與不足?！埃猓┯杏嗖蛔隳魏巍?，氣有余不足實(shí)際上說(shuō)的是肺氣有余不足，肺主氣。“氣有余則喘咳上氣”，肺的邪氣有余、邪氣實(shí)，就可以出現(xiàn)喘咳、上氣，肺氣不能宣降，因此有喘咳，有喘、有咳嗽，上氣其實(shí)也就是喘氣?！安蛔銊t息利少氣”，肺氣虛的時(shí)候，就氣少，少氣不足以言，說(shuō)話的勁兒都沒(méi)有。但是我們還記得《本神篇》中說(shuō)“氣不足者，則鼻塞少氣”，在講那個(gè)的時(shí)候我也談過(guò)這里的話，“息利”說(shuō)是呼吸還通暢，但是沒(méi)有力，氣很少，說(shuō)話的氣都沒(méi)有。“血?dú)馕床?，五臟安定”，同樣是正常的、安定狀態(tài)。如果受到輕微的外邪，“皮膚微病”，因?yàn)闅庋床?，所以外邪侵入也不可能?yán)重，所以此時(shí)的病名叫“命曰白氣微泄”，因?yàn)榉沃鹘?、其色白，肺氣微泄它叫白氣微泄。黃帝問(wèn)“補(bǔ)瀉奈何”，這種氣的有余、不足應(yīng)該怎么治啊？回答說(shuō)“氣有余，則瀉其經(jīng)隧”，但是要注意“無(wú)傷其經(jīng)，無(wú)出其血，無(wú)泄其氣”，這個(gè)無(wú)就是勿、不要的意思，上一段的無(wú)也是此意。盡管是有余，也不血出、氣泄。這個(gè)氣泄，根據(jù)馬蒔的注是“無(wú)泄其營(yíng)”。那是不是可以泄衛(wèi)呢？根據(jù)他上下文的意思來(lái)看，好像可以泄衛(wèi)、衛(wèi)氣還可以泄，因?yàn)楫吘故菍?shí)證，輕微地泄一泄、我記得在講“緒論”開(kāi)頭的時(shí)候曾經(jīng)提過(guò)，對(duì)于《靈樞》的注釋、對(duì)《內(nèi)經(jīng)》經(jīng)絡(luò)針灸方面的注釋，馬蒔的注釋是很好的，所以我想他當(dāng)初可能精通針灸之術(shù)。因此“無(wú)泄其氣”根據(jù)馬蒔的注是“無(wú)泄其營(yíng)氣”。“不足”，就是氣虛的時(shí)候，要“則補(bǔ)其經(jīng)隧，無(wú)出其氣”，虛證當(dāng)然不能出其氣，就是說(shuō)營(yíng)氣、衛(wèi)氣都不要出。馬蒔是對(duì)這句話是這么注的：“雖衛(wèi)氣亦不可泄也”。實(shí)證的時(shí)候不要泄其營(yíng)氣，虛證的時(shí)候，連衛(wèi)氣都不要泄了。從這里也可以反推，實(shí)證的時(shí)候，衛(wèi)氣還可以微泄一下。黃帝問(wèn)“刺微奈何”，治療這種輕微病的時(shí)候應(yīng)該怎樣針刺呢？這個(gè)病在于氣，病情很輕微，甚至于病人自己也不當(dāng)一回事，這種時(shí)候怎么治呀？病本來(lái)是不重，但你要不治，那病可以從淺入深，病人自己又不夠重視，所以他的精神很不集中，找你隨便看看就得了，你給我吃點(diǎn)藥、扎一針我就走了，這種現(xiàn)象臨床現(xiàn)在也有啊。你這個(gè)時(shí)候針刺效果不好，盡管病不重，效果也不好了。所以要特別提出來(lái)，在病情輕的時(shí)候，你可不要太小瞧它，說(shuō)要“按摩勿釋，出針視之”，把針拿起來(lái)來(lái)、讓病人看，說(shuō)你瞧你瞧，我使這個(gè)針給你扎針灸，而且還要說(shuō)告訴病人，“曰我將深之”，我可要拿這個(gè)針針給你扎了，這其實(shí)是一種心理作用，這樣一來(lái)，病人他就想都這么大針、要深刺了，他精神馬上就集中回來(lái)，醫(yī)患的精神集中，才有利于氣血的運(yùn)行，針刺的效果才會(huì)好。但是呢，畢竟病情很輕微，所以在真的刺的時(shí)候不能深入，叫“適人必革”，適是觸到病人體表的時(shí)候，必革是必然改變，說(shuō)的話是要深刺，實(shí)際上還是淺刺。這樣可以使得“精氣自伏”，病人的精氣就很順從、不至于紊亂?！靶皻馍y”，精氣自伏，針刺的效果好，可以使邪氣散掉，“無(wú)所休息”，使邪氣不能停留在體內(nèi)?！皻庑闺砝怼?，因?yàn)椴≡隗w表，腠理一散，邪氣就出去了?！罢鏆饽讼嗟谩?，真氣是講的正氣、氣血，相得就是和調(diào)了。邪氣散去了，正氣就和調(diào)了。這里頭提到的針刺方法-暗示法，是個(gè)非常重要的問(wèn)題，用暗示的方法使病人精神集中、提高療效的問(wèn)題。
好、下面就講到這里，下課。
