?。壅?要］21世紀(jì)人類發(fā)展的重要特征之一是人口老齡化。從世界范圍來看，由于發(fā)達(dá)國家較早進(jìn)入老齡化社會，因此它們在應(yīng)對老齡化問題方面積累了很多經(jīng)驗(yàn)，尤其體現(xiàn)在其老年人口的長期照護(hù)體系的建設(shè)。本文比較了英國、瑞典、日本、美國的老年人口長期照護(hù)體系，梳理他們的政策法規(guī)、基本措施、體制機(jī)制及基本經(jīng)驗(yàn)，也探析其中的不足之處，旨在為我國老齡事業(yè)的發(fā)展起到借鑒作用。
?。坳P(guān)鍵詞］長期照護(hù)體系；國際比較；老齡化
隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，人類的壽命有了很大程度的延長。同時，由于生育率的大幅持續(xù)下降，使得老年人口所占的比例日趨升高，導(dǎo)致大多數(shù)國家均進(jìn)入人口老齡化時代。發(fā)達(dá)國家由于更早地進(jìn)入老齡化社會，其應(yīng)對人口老齡化的經(jīng)驗(yàn)可以為我國老齡事業(yè)發(fā)展起到有效的借鑒作用。國際上對于人口老齡化的應(yīng)對有著諸多模式，近十幾年許多發(fā)達(dá)國家都先后創(chuàng)建了長期照護(hù)（LTC, Long-Term Care）體系。所謂LTC體系是指開拓社區(qū)養(yǎng)老功能，促進(jìn)幫助老年人居家養(yǎng)老的各種老齡產(chǎn)業(yè)、社區(qū)養(yǎng)老支持系統(tǒng)、老年人健康福利體系的建立和發(fā)展，其內(nèi)容包括家政服務(wù)、送飯上門、家庭保健及護(hù)理、生活必需品的派送、起居輔具配置、房屋無障礙改造以及緊急呼叫等各種為老服務(wù)。[1] 本文將通過梳理比較英國、瑞典、日本、美國的LTC體系，以期為我國老齡事業(yè)的發(fā)展拓展思路，收獲啟迪。
一、問題的提出
根據(jù)聯(lián)合國的預(yù)測，[2] 到2050年，除非洲外，全球其他各洲的65歲及以上老年人口的比例將接近或超過20％，歐洲將接近30％。與人口老齡化相伴隨的是人口高齡化。目前全球80歲及以上高齡老人約占65歲及以上老年人口的20.2％。到2050年，80歲及以上人口將增至3.9億，占65歲及以上人口的26.4%。隨著老年人口數(shù)量的增加，老年人口健康問題及長期照護(hù)的問題日益突出。
作為全球第一人口大國，人口老齡化所帶來的社會形勢對于我國而言更加嚴(yán)峻。據(jù)國家統(tǒng)計局公布的2010年第六次人口普查數(shù)字顯示，65歲及以上人口為118,831,709人，占總?cè)丝诘?.87% [3]，與第五次全國人口普查數(shù)據(jù)相比,其比重上升了1.91個百分點(diǎn)。我國截至2009年底，80歲及以上人口增至1899萬人，占65歲及以上人口的總數(shù)的11.4%。
一項(xiàng)研究（陶立群，2006）認(rèn)為我國人口老齡化速度呈現(xiàn)以下階段性特點(diǎn)：1982年至1990年為初露端倪階段，1990年至2000年為萌芽過渡階段，2000年至2025年將為加速發(fā)展階段，2025年至2050年為高速發(fā)展階段。分別按傳統(tǒng)的非常保守的中死亡率方案，以及相對中國快速發(fā)展而可能性較大的低死亡率方案進(jìn)行預(yù)測，到2050年我國65歲及以上老年人口將達(dá)到3.37-4.0億，占總?cè)丝诘谋壤?3.9%-26.9％左右；80歲及以上高齡老人達(dá)1.14-1.50億左右，占65歲及以上人口的比例為33.8%-37.5%。[4]
除此之外，生育理念的改變以及我國大陸地區(qū)所施行的獨(dú)生子女政策也大大加重了社會贍養(yǎng)老年人的負(fù)擔(dān)。根據(jù)國家統(tǒng)計局第六次人口普查所得的數(shù)字，我國家庭戶規(guī)模在1990年為3.96人/戶，2000年為3.44人/戶，2010年則下降至3.10人/戶。由夫妻和未婚子女組成的核心家庭，對老年人的照護(hù)能力有限，而且人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的資源較少，因而一旦家中成員生病，照顧功能顯有不足。[5] 核心家庭的大范圍增加使得原本傳統(tǒng)的大家庭養(yǎng)老的模式受到了嚴(yán)重沖擊。
可以想象，如果不及時妥善地解決我國人口老齡化所帶來的養(yǎng)老照護(hù)問題，那么要保障規(guī)模逐漸增大的老年人群體能夠擁有體面、有尊嚴(yán)和幸福的生活將十分困難。建設(shè)適合國情的長期養(yǎng)老照護(hù)體系成為民生建設(shè)的重要工程。一方面我們要在實(shí)踐中積極探索當(dāng)代中國養(yǎng)老照護(hù)的體制機(jī)制、政策措施；另一方面，應(yīng)該科學(xué)地借鑒更早進(jìn)入老齡化社會的發(fā)達(dá)國家的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，盡快完善養(yǎng)老照護(hù)體系，促進(jìn)社會和諧。
二、英國、瑞典、日本、美國LTC體系的經(jīng)驗(yàn)
1992年，聯(lián)合國通過的《老齡問題宣言》強(qiáng)調(diào)：“以社區(qū)為單位，讓老人盡可能長期在家里居住?！盵6]老年社會化養(yǎng)老照護(hù)水平與國家的社會福利狀況密切相關(guān)，各國老年社會照顧模式體現(xiàn)了各自的歷史文化和政治特點(diǎn)。
?。ㄒ唬┯腖TC體系
英國是較早進(jìn)入老齡化社會的國家，1929年其65歲以上的人口即達(dá)7%，[7]正式步入老齡化社會。表1顯示2011年英國的老齡化率為16.5%，老齡化率在全球排在第24位。2008年男性的期望壽命為78歲，女性則為82歲。英國的老年人口照護(hù)制度主要依靠國家醫(yī)療服務(wù)體系，其是由政府主辦，包括財源籌措與照護(hù)服務(wù)的提供，是由上而下、高度中央計劃與集權(quán)的。[8]
為了滿足老年人口健康照護(hù)的需求，從上世紀(jì)90年代開始，英國政府進(jìn)行了LTC體系的雛形——社區(qū)照護(hù)的實(shí)踐，并于1989年頒布了《社區(qū)照顧白皮書》，成為最早正式開啟社區(qū)照顧的國家?！渡鐓^(qū)照顧白皮書》明確提出“社區(qū)照顧是指提供適當(dāng)程度的干預(yù)和支持，以使老人們能獲得最大的自主性，且掌握自己的生活，為給老人提供服務(wù)的老人家庭成員提供暫托、喘息照顧和日間照顧，通過團(tuán)體之家和臨時收容場所，增加照顧范圍，直至提供居家護(hù)理照料?！敝贫刃缘纳鐓^(qū)照顧模式的目的是為了促成需要照顧的老年人留在社區(qū)在家庭中養(yǎng)老，并盡可能保障其過正常人的生活。這樣既保證了人們福利保障的水平，又彌補(bǔ)了政府統(tǒng)籌福利的缺陷，而且更加人性化地解決老年照護(hù)問題，便利了長期照護(hù)的可持續(xù)實(shí)施。
2001年，英國政府提出針對老年人的以居家養(yǎng)老為主的LTC體系計劃（National Service Framework for Older People），該計劃目的在于為老人提供公平、高品質(zhì)及整合性的健康與社會服務(wù)。[9] 為了提高老年人的生活質(zhì)量，應(yīng)對日益增長的老年弱勢群體，政府制定了一系列為老年人服務(wù)的戰(zhàn)略，主要涉及房屋、健康、社會服務(wù)等方面。以居家養(yǎng)老為主的LTC體系并不是以犧牲家庭成員特別是配偶和子女的幸福、降低老年人生活質(zhì)量為代價的。英國推行居家養(yǎng)老是有前提的，是一定要配以社區(qū)照護(hù)作為補(bǔ)充方式，主張大力發(fā)展社區(qū)助老服務(wù),從而為居家養(yǎng)老的老年人提供全方位的服務(wù)。
表1顯示了英國老年人LTC體系的資金由國家稅收全額提供，老年人不必再為長期照護(hù)付錢。在醫(yī)療方面英國采取由簽訂的全科醫(yī)生提供的社區(qū)首診體系。在養(yǎng)老照護(hù)方面英國部分實(shí)施高技術(shù)的照護(hù)服務(wù)，社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)資源的整合十分完善，但未實(shí)行夜間定時訪問。
然而，盡管英國老年人LTC體系對于老年照護(hù)的問題進(jìn)行了許多安排，它也存在不足。英國NHS模式是一種典型的公共集成模式，給政府的財政造成巨大的壓力，[10] NHS經(jīng)費(fèi)每年遞增10%，2009-2010年度占到GDP的10%。[11] 2011年，英國公共衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)察員提出“NHS已經(jīng)無法滿足關(guān)于照護(hù)老年人即使是最低的要求”，嚴(yán)重不足的護(hù)理人員數(shù)量（參見表1，英國2000-2009年每萬人口護(hù)士及助產(chǎn)士為6人）使得“NHS在給予老年人照顧、同情、尊嚴(yán)和尊敬等方面均是失敗的”。[12] 這充分表明了以英國NHS為基石的長期照護(hù)體系仍然有所欠缺，亟需進(jìn)一步改進(jìn)，尤其要加強(qiáng)照護(hù)人力資源的配置。
（二）瑞典的LTC體系
瑞典是全球最早進(jìn)入人口老齡化的國家之一，于1890年就進(jìn)入老齡化社會。[13] 2011年，瑞典的老齡化率為19.7%，如表1所示，位列世界第5位。2008年男性的期望壽命為79歲，女性則為83歲。根據(jù)瑞典法律,子女和親屬沒有贍養(yǎng)和照料老人的義務(wù),贍養(yǎng)和照料老人完全由國家來承擔(dān)。
經(jīng)過半個世紀(jì)的努力,瑞典已建立起了比較完善的LTC體系養(yǎng)老制度。政府為居家老年提供福利家政,并在一定程度實(shí)現(xiàn)按需分配。居家養(yǎng)老的人凡有需要,都可以向當(dāng)?shù)刂鞴懿块T提出申請,主管部門要進(jìn)行實(shí)地評估,在獲得確認(rèn)后,才會作出同意的決定。家政服務(wù)的次數(shù)和范圍根據(jù)需要而定,有的是只提供一個月一次服務(wù),有的則一天里要提供好幾次服務(wù)。
居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)施過程,基本由地方自治團(tuán)體所主導(dǎo)。地方自治團(tuán)體負(fù)責(zé)制定服務(wù)計劃,為老年人提供福利性的住宅,提供家庭入戶服務(wù)。政府提供的家政服務(wù)包括：個人衛(wèi)生、安全警報、看護(hù)、送飯、陪同散步等,只要是日常生活需要的,都可以提供服務(wù)。地方自治團(tuán)體提供的服務(wù)包括：打掃衛(wèi)生、菜肴烹制、送餐到戶；建立日間老人活動中心,組織老人開展文娛、體育健身活動,為老人組織舞會、電影晚會、交友會等。[14]
瑞典的LTC體系主要依靠國民保險制度運(yùn)轉(zhuǎn)，覆蓋全民，以國家稅收作為資金來源。老年人根據(jù)收入決定支付金額，超過一定比例后免費(fèi)；如果是享受地方自治團(tuán)體的服務(wù)，活動的資金由國家財政解決50%,由老年人自己承擔(dān)50%。在居家照護(hù)方面，瑞典實(shí)施長期照護(hù)和夜間定時訪問，但并未開展高技術(shù)的照護(hù)?？傮w來看，社區(qū)養(yǎng)老資源的整合很成功（參見表1）。
盡管瑞典的LTC體系為老年人提供了全面的醫(yī)療服務(wù)，但是由于這一體系以國家為主導(dǎo)，使得個人所需承擔(dān)的稅賦較重，出現(xiàn)了醫(yī)療支出過高、醫(yī)療資源分配不均等、醫(yī)療服務(wù)效率差等問題。對此，有關(guān)允許市場及社會力量參與醫(yī)療保健服務(wù)體系以減輕政府壓力的改革有待加強(qiáng)。[15]218
?。ㄈ┤毡镜腖TC體系
1970年日本進(jìn)入老齡化社會，65歲以上所占比重為7.1%。[9] 2011年日本的老齡化率排在世界第2位，高達(dá)22.9%，2008年，日本男性的期望壽命為79歲，女性的則為86歲。日本是世界上老齡化問題最為嚴(yán)重的發(fā)達(dá)國家。
1997年，日本政府通過了“關(guān)于創(chuàng)設(shè)LTC保險制度”（即《介護(hù)保險法》）的議案，并于2000年開始實(shí)施。其LTC體系是由法律來加以約束，以政府為管理主體，采用強(qiáng)制保險的方式，40歲以上國民皆須加入LTC保險制度。保險人分為兩類，65歲以上老人稱為1號被保險人，40-64歲的中高齡者為2號保險人。LTC體系財源50%來自保費(fèi)收入，其中17%保費(fèi)由1號保險人（65歲以上）負(fù)擔(dān)，33%保費(fèi)由2號保險人（40歲以上到64歲）負(fù)擔(dān)，其余50%由政府負(fù)擔(dān)（中央政府負(fù)擔(dān)25%，都道府縣負(fù)擔(dān)12.5%，市村町負(fù)擔(dān)12.5%），采取自助與眾人相互支助制度，針對收入較低之1號保險人（65歲以上），其保險費(fèi)用由領(lǐng)取之國民年金中扣繳，保費(fèi)需終身繳交。[16] 日本的長期照護(hù)保險制度提供的項(xiàng)目包括社區(qū)式服務(wù)及機(jī)構(gòu)式的服務(wù)。[8]
現(xiàn)階段，老年人每次享受LTC體系時自己的負(fù)擔(dān)率約為10%-30%。日本的LTC體系實(shí)施高技術(shù)的照護(hù)，部分還實(shí)施了夜間定時訪問服務(wù)，社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)資源進(jìn)行了整合但仍存在一定的地域性差異（參見表1）
隨著日本老齡化程度的加深，LTC體系的維持也會出現(xiàn)些許問題。其中，最突出的是LTC體系的財政支出急劇增加，在這種情況下，當(dāng)該保險體系出現(xiàn)支大于收的情況時，解決的辦法只能是增加財政支出或增收保費(fèi)，而這兩種方式都會增加公民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。[17] 另外，日本的護(hù)理經(jīng)理身兼服務(wù)提供商的角色，當(dāng)專職于某一服務(wù)提供單位中的照顧經(jīng)理為需要介護(hù)的被保險人設(shè)計照護(hù)計劃時，可能出現(xiàn)護(hù)理經(jīng)理為維護(hù)本身機(jī)構(gòu)利益而容易發(fā)生涉及不符合被保險人身心狀況的服務(wù)，因此需要避免護(hù)理經(jīng)理的兩難困境。
?。ㄋ模┟绹腖TC體系
20世紀(jì)40年代，美國進(jìn)入了人口老齡化社會。2011年，美國的老齡化率為13.1%，排在全球第52位。2008年，男性的期望壽命為76歲，女性則為81歲?！?美國的老年人健康照護(hù)制度是自由市場制的典型代表。市場化模式更強(qiáng)調(diào)個人自由和個人選擇，作為一種商業(yè)保險，美國LTC保險的供求基本由市場來調(diào)節(jié)，美國人可以自愿選擇是否投保，也可以自由選擇如何投保，但該保險僅覆蓋了84%的公民。[15]217 大部分美國老年人選擇偏好居家養(yǎng)老社區(qū)照顧模式。偏好居家養(yǎng)老的美國老年人促進(jìn)了社區(qū)照顧的發(fā)展，有專門為老年人建立的居住社區(qū)，獨(dú)立居住型、護(hù)理居住型和持續(xù)照顧型等老年社區(qū)得到了政府、開發(fā)商和老年人的青睞，“稱之為國家-社區(qū)型老年福利模式”。[18]
如表1所示，美國老年人LTC資金來源主要為Medicare或商業(yè)保險。在老年人自己負(fù)擔(dān)率方面，符合Medicare范圍內(nèi)的老年人免費(fèi)，但是長期的照護(hù)也需要自己負(fù)擔(dān)，且費(fèi)用高昂，或由所購買的商業(yè)保險負(fù)擔(dān)。美國LTC體系已經(jīng)部分實(shí)施，但尚未形成制度化，高技術(shù)的照護(hù)已經(jīng)實(shí)施，夜間定時訪問則仍未實(shí)施。在社區(qū)養(yǎng)老方面，美國已開始進(jìn)行社區(qū)養(yǎng)老照護(hù)資源的整合，但建制并不完整。雖然美國的LTC保險具有自由、靈活、多樣化的優(yōu)勢，但由于美國人強(qiáng)調(diào)自由與責(zé)任，無論是服務(wù)的提供或者是財源籌措主要以市場化為原則。市場化的商業(yè)運(yùn)作更容易產(chǎn)生逆向選擇和道德風(fēng)險，且商業(yè)模式不注重整體公平性，不同收入水平的被保險人享受道德護(hù)理保障差別巨大。一頭可能出現(xiàn)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用不斷攀升的現(xiàn)象；另一頭，越來越多的被保險人因?yàn)槌惺苣芰τ邢薇黄韧顺鲩L期護(hù)理保障的行列。[19]
三、對我國的啟示
國際上有關(guān)老年人照護(hù)體系的建設(shè)有諸多模式。通過比較，筆者發(fā)現(xiàn)各國所創(chuàng)建的老年長期照護(hù)體系在應(yīng)對人口老齡化問題上發(fā)揮了較好的作用，但是也各自面臨著不同的困境。如英國和瑞典堅持以國家的財政來為LTC體系提供保障，但卻造成國家財政壓力大、醫(yī)療服務(wù)效率差等問題；美國的LTC體系主要依靠市場來運(yùn)作，雖然效率較高，但該體系只是部分實(shí)施，尚未制度化，易造成低收入老年人口游離于LTC體系之外；日本的LTC體系運(yùn)轉(zhuǎn)效率良好，居家照護(hù)制度建立完善，但隨著老齡化的加劇，財政支出也急劇增加，護(hù)理經(jīng)理的身兼二職現(xiàn)狀使利益出現(xiàn)交叉。
分析部分發(fā)達(dá)國家建設(shè)老年人照護(hù)體系的做法和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，我們可以從中獲得以下啟迪：
第一，必須盡早高度重視老年人照護(hù)體系建設(shè)問題。受人口老齡化程度加劇、平均壽命提高、少子化、婦女進(jìn)入職場比例高、傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)改變等因素的影響，我國老年人照護(hù)需求大幅增加，供給嚴(yán)重不足；又因長期照護(hù)將對家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能導(dǎo)致貧窮老年人口增加，轉(zhuǎn)而依賴社會救助。
第二，必須把創(chuàng)建我國LTC模式作為重大民生工程列上議事日程。根據(jù)相關(guān)資料顯示，在我國城市地區(qū)，一個社區(qū)服務(wù)站服務(wù)一條街道，一條街道有3000-5000人，護(hù)士只有1-3名甚至更少，更不用說廣大農(nóng)村，可見我國照護(hù)人力資源嚴(yán)重匱乏。[20] 所以，借鑒他國的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)來避免無謂損失和時間成本的消耗是智者之策。鑒于我國目前人口老齡化背景下的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，我國具體應(yīng)該創(chuàng)建怎樣LTC模式，有待于進(jìn)一步深入探討。
第三，必須從公共財政支持、政策法規(guī)支持、市場化支持、社會組織支持等多角度來構(gòu)建我國老年人照護(hù)體系。由于我國人口規(guī)模巨大，如此大規(guī)模的老年人口的養(yǎng)老照護(hù)，僅僅靠政府或者僅僅靠社會組織都是不可想象的，必須多方支持，合理構(gòu)建框架體系，方能實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
第四，必須大力開發(fā)照護(hù)人力資源。為了滿足激增的老年照護(hù)人口及潛在老年照護(hù)人群的需求，創(chuàng)建與我國經(jīng)濟(jì)、文化、習(xí)俗相適應(yīng)的老年人LTC體系，大力開發(fā)照護(hù)人力資源是應(yīng)對我國快速的人口老齡化及高齡化的重要途徑。我們不僅要提高相關(guān)部門、相關(guān)組織工作人員的素質(zhì)，大力發(fā)展相關(guān)志愿服務(wù)，更要著眼于長遠(yuǎn)，盡快培養(yǎng)、培訓(xùn)出大批養(yǎng)老照護(hù)的專業(yè)人才，為我國老齡事業(yè)的發(fā)展奠定隊伍基礎(chǔ)。（廈門大學(xué)公共事務(wù)學(xué)院 陳比聃）
來源：廈門特區(qū)黨校學(xué)報 時間：2013年第2期
編輯：文治平
