全網(wǎng)發(fā)布：2015-11-30 10:10 發(fā)表者：蘇安平 2996人已訪問

近年來，隨著生活環(huán)境的惡化、高頻彩超在臨床的廣泛應(yīng)用和人們健康意識的不斷提高，全球甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年增加。一般人群中，甲狀腺結(jié)節(jié)通過觸診的檢出率為3%～7%，而借助高分辨率超聲的檢出率高達(dá)20% ～76% ，但其中僅5%～15%為惡性腫瘤［1］。因此，除少數(shù)良性結(jié)節(jié)和大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療外，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)僅需非手術(shù)治療［2］。盡管我國及歐美都制定了甲狀腺結(jié)節(jié)及甲狀腺癌的診治指南，但是目前國內(nèi)對甲狀腺結(jié)節(jié)的處理無論手術(shù)指征還是手術(shù)方式都十分混亂，其中對甲狀腺良性結(jié)節(jié)處理的不規(guī)范尤為突出。其主要原因，一是我國嚴(yán)重缺乏甲狀腺外科?？漆t(yī)師，多數(shù)普外科醫(yī)師都在開展甲狀腺手術(shù)，這在二級及其以下醫(yī)院十分普遍；二是嚴(yán)重缺乏對甲狀腺?？漆t(yī)生的培訓(xùn)，也無準(zhǔn)入制度；三是對疾病認(rèn)識的學(xué)術(shù)分歧等。本文結(jié)合文獻(xiàn)及自己經(jīng)驗(yàn)，對甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療的指征及手術(shù)方式的選擇探討如下。

1 手術(shù)指征

1. 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征

我國教科書、專著及指南對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征描述十分清楚，概括如下。絕對指征：（1）出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀；（2）濾泡性腺瘤［細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）證實(shí)］；（3）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或Graves 病合并結(jié)節(jié)；（4）功能自主性腺瘤；（5）胸骨后甲狀腺腫；（6）結(jié)節(jié)惡變或臨床高度懷疑惡變；（7）結(jié)節(jié)進(jìn)行性長大伴有甲狀腺癌高危因素，病人有強(qiáng)烈手術(shù)愿望。相對指征：（1）最大結(jié)節(jié)直徑>4 cm；（2）因外觀或思想嚴(yán)重焦慮造成心理障礙而影響正常生活，病人強(qiáng)烈要求手術(shù)［3］；（3）策略性手術(shù)。

     b.甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的手術(shù)指征

原則上甲狀腺惡性結(jié)節(jié)均宜手術(shù)。分化型甲狀腺癌（differentiatedthyroid cancer，DTC）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不是手術(shù)禁忌證。甲狀腺髄樣癌（medullary thyroid cancer，MTC）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果轉(zhuǎn)移灶能手術(shù)切除也應(yīng)行手術(shù)，轉(zhuǎn)移灶不能手術(shù)切除者是否行手術(shù)應(yīng)該充分評估手術(shù)的獲益及病人的意愿，如果病人充分了解，也可考慮行姑息性的減瘤手術(shù)。值得注意的是，腫瘤突破甲狀腺被膜，局部不能徹底切除病灶及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）不宜手術(shù)。

 甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是目前業(yè)內(nèi)關(guān)注的焦點(diǎn)之一，許多人認(rèn)為目前對于PTMC 的手術(shù)是過度治療［4］。結(jié)合我國現(xiàn)狀，筆者不完全贊同此觀點(diǎn)，理由是任何晚期甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）都是從PTMC 進(jìn)展而來，絕非癌癥一發(fā)生就是晚期PTC。盡管尸解發(fā)現(xiàn)的PTMC 與臨床上的PTC 相比發(fā)病率相差很大，但目前尚無確切的指標(biāo)來判斷哪些PTMC 會進(jìn)展，哪些PTMC 會“休眠”；尸解只是一個“橫斷面”，不能反映PTMC 的動態(tài)變化；10 多年前的PTMC 與現(xiàn)在的PTMC 的生物學(xué)行為是否一樣？PTC 具有去分化的特性，尤其是隨著帶瘤時間的延長及病人年齡的增加，其去分化的可能性也增加。從國內(nèi)外的報道看，cN0 期PTMC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為20% ～66% ，有的甚至更高［5-7］。即使<5 mm 的cN0 期PTMC，其頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率也高達(dá)19%～66%［5，8-9］。因此，在我國嚴(yán)峻的就醫(yī)環(huán)境下，慎言手術(shù)對PTMC 是過度治療。

    筆者認(rèn)為，對于PTMC 不要過度渲染，其僅代表腫瘤直徑<10 mm 及部分可能長期“休眠”，如果發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或浸潤甲狀腺被膜及周圍組織，就遠(yuǎn)非人們想象中的PTMC，一旦去分化為低分化或未分化甲狀腺癌后，將很快危及病人的生命，作為病人，明白這些道理后，還愿意冒險不手術(shù)嗎？因此，我們應(yīng)該理性、客觀地看待PTMC，應(yīng)該將PTMC分為高危組及低危組進(jìn)行分別對待。高危組：（1）預(yù)后不良亞型（高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型及實(shí)體/島狀型）；（2）癌灶直徑>5 mm；（3）癌灶進(jìn)行性長大；（4）癌灶突破或靠近甲狀腺被膜，尤其是位于甲狀腺后上分；(5)伴有或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（6）>45 歲；（7）BRAT 或TETER 陽性；（8）有甲狀腺癌高危因素。低危組：（1）經(jīng)典的PTMC；（2）癌灶直徑<5 mm；（3）癌灶位于甲狀腺中間（不靠近甲狀腺被膜）；（4）長期觀察癌灶不長大；（5）不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（6）<45 歲；（7）BRAT 或TERT陰性；（8）無甲狀腺癌高危因素。對于高危組的PTMC，應(yīng)該與PTC 一樣限期手術(shù)。對于低危組，并非決對不手術(shù)，應(yīng)該依據(jù)病人的意愿、醫(yī)療資源的狀況及動態(tài)觀察的情況而定。如果病人出于美觀、手術(shù)并發(fā)癥及僥幸心理要求（而不是醫(yī)生建議），動態(tài)觀察是完全可以的；如果是醫(yī)療資源緊張，應(yīng)該在對PTMC 觀察的同時優(yōu)先安排中晚期的甲狀腺癌手術(shù)；如果在觀察過程中發(fā)現(xiàn)癌灶進(jìn)行性長大或出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或病人堅決要求手術(shù)，都應(yīng)該手術(shù)治療。

1. 手術(shù)方式及適應(yīng)證

甲狀腺手術(shù)包括甲狀腺切除及頸淋巴結(jié)清掃兩方面。目前國際上的權(quán)威教科書及指南均指出，規(guī)范的甲狀腺切除手術(shù)方式只有3 種，即甲狀腺腺葉（+峽部）切除術(shù)（lobectomy，LT）和甲狀腺全（近全）切除術(shù)（total thyroidectomy/near total throidecomy，TT/NTT）［3，10-11］，而我國目前無論在甲狀腺切除還是頸淋巴結(jié)清掃方面都很亂，甲狀腺切除的手術(shù)除了上述術(shù)式外還有包塊切除、大部（次全）切除、腺葉切除+對側(cè)大部（次全）切除、腺葉切除+對側(cè)包塊切除、雙側(cè)大部（次全）切除、雙側(cè)包塊切除等不規(guī)范手術(shù)。國內(nèi)有的學(xué)者認(rèn)為對良性甲狀腺結(jié)節(jié)行腺葉切除是過度治療，尤其是絕對不能容忍行TT/NTT。筆者認(rèn)為，甲狀腺的最小手術(shù)方式應(yīng)該是腺葉切除，這絕非崇洋媚外。因?yàn)椋海?/span>1）如果滿足單發(fā)結(jié)節(jié)（>4 cm）的手術(shù)指征，患側(cè)也無多少“正常”甲狀腺組織；（2）由于甲狀腺疾病譜的變化，甲狀腺結(jié)節(jié)大多是或合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，由于法律規(guī)定及執(zhí)行全民食鹽加碘已經(jīng)20 年，非缺碘性甲狀腺腫成為主流，其特點(diǎn)是補(bǔ)碘及TSH抑制治療無效，非甲狀腺全切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高；（3）甲狀腺功能幾乎能為藥物替代；（4）再發(fā)結(jié)節(jié)后手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于初次手術(shù)［12-14］；（5）隨著手術(shù)技術(shù)的提高及手術(shù)設(shè)備的不斷更新完善，初次手術(shù)（包括TT/NTT）的安全性很高。因此，如果以LT 為最小的術(shù)式，一例良性甲狀腺疾病如果符合手術(shù)指征，應(yīng)該一次（TT/NTT）或最多兩次（LT）手術(shù)就應(yīng)該徹底解決問題，無論從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)還是減少病人的痛苦及有效降低醫(yī)療糾紛或節(jié)約醫(yī)療資源諸方面來看都有好處。筆者不贊同我國指南中對甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)原則，即“在徹底切除甲狀腺結(jié)節(jié)的同時，盡量保留正常甲狀腺組織”，這是難以周全也沒有必要的。因?yàn)槿绻墙Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其病變是彌漫性累及整個甲狀腺器官，哪有正常組織而言？其所謂的“正常組織”只是目前還沒有形成雙側(cè)或多發(fā)結(jié)節(jié)而已。對于術(shù)前診斷的一側(cè)的“良性濾泡性腺瘤”，其實(shí)術(shù)后診斷多數(shù)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，如果僅行甲狀腺大部或次全切除或包塊切除，術(shù)后再發(fā)結(jié)節(jié)的可能性較大，增加再次手術(shù)的風(fēng)險；而真正的濾泡性腫瘤，術(shù)中冰凍難以確定其良惡性，如果僅行甲狀腺大部（次全）切除或包塊切除，術(shù)后病理診斷為濾泡性腺癌，還需再次手術(shù)。因此，如果采用范圍小于LT 的手術(shù)方式來治療甲狀腺“良性結(jié)節(jié)”，對于多數(shù)病人是不僅無效治療而且有害，這才是真正的過度治療。

2.1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)方式

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)治療只包括甲狀腺切除。LT 適用于結(jié)節(jié)位于一側(cè)腺葉（無論是腺瘤還是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）。TT/NTT 適用于：（1）雙側(cè)腺葉結(jié)節(jié)；（2）毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或Graves 病合并結(jié)節(jié)；（3）一側(cè)結(jié)節(jié)合并橋本甲狀腺炎（hashimoto's thyroiditis，HT），病人要求同時治愈HT又充分理解手術(shù)并發(fā)癥者。

2.2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的手術(shù)方式

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的手術(shù)治療包括甲狀腺切除及頸淋巴結(jié)清掃。

2.2.1 甲狀腺切除

（1）LT 的絕對適應(yīng)證為具有如下所有條件：①單發(fā)PTMC；②非侵襲性亞型；③無甲狀腺被膜及周圍組織浸潤；④無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤對側(cè)甲狀腺無結(jié)節(jié)；⑥無甲狀腺癌高危因素。其相對適應(yīng)證為：①癌灶直徑<4 cm 但必須滿足絕對適應(yīng)證的其他所有條件；②微小浸潤型甲狀腺濾泡型癌；③累及一側(cè)的預(yù)后良好的惡性淋巴瘤。（2）TT/NTT 的絕對適應(yīng)證為：①除外上述LT的所有DTC（包括異位PTC 伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）；②幾乎所有的MTC（包括異位）；③累及甲狀腺雙側(cè)葉的惡性淋巴瘤；④合并TERT 基因突變陽性［15］；⑤癌灶位于峽部［16］。其相對適應(yīng)證為：①符合LT 的PTMC，但合并或不合并HT、BRAF 陽性等情況，病人強(qiáng)烈要求更徹底的手術(shù)；②局部無明顯浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的異位PTC，病人強(qiáng)烈要求更徹底的手術(shù)；③無廣泛浸潤的FTC；④累及一側(cè)腺葉的甲狀腺惡性淋巴瘤。2.2.2 頸淋巴結(jié)清掃頸淋巴結(jié)清掃分為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃（central lymph node dissection，CLND）及頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃（lateral lymph node dissection，LLND）。由于FTC 很少經(jīng)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故國內(nèi)外對于FTC 常規(guī)不行頸淋巴結(jié)清掃、甲狀腺癌行治療性頸淋巴結(jié)清掃已達(dá)成共識。但在PTC 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的處理上國內(nèi)外存在較大分歧。國內(nèi)指南在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃方面比歐美更積極，主張常規(guī)行患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，這是基于我國眾多報道cN0 期PTC 有較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率、會增加再次手術(shù)的風(fēng)險［7，17］，筆者贊同此觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為，雙側(cè)CLND 的絕對適應(yīng)證為：（1）T3、T4 期PTC；（2）高侵襲性亞型；（3）雙側(cè)癌灶；（4）喉前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（5）氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移>3 枚；（6）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（7）頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)同側(cè)和（或）對側(cè)轉(zhuǎn)移；（8）術(shù)前或術(shù)中診斷雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（9）MTC；（10）TERT 基因突變陽性［15］。相對適應(yīng)證為：（1）氣管前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（2）癌灶直徑>1 cm；（3）BRAF 陽性；（4）伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）病人強(qiáng)烈要求更徹底的手術(shù)。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃的絕對適應(yīng)證是側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對適應(yīng)證為：（1）有CLN 轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移數(shù)>3 枚［18-19］；（2）癌灶位于上極且浸潤被膜者［20］。

3 注意事項

3.1 手術(shù)方式的選擇

應(yīng)該充分兼顧規(guī)范性、安全性及徹底性。一定要正確評估術(shù)者的自身技術(shù)是否能勝任規(guī)范的手術(shù)方式和手術(shù)給病人帶來的風(fēng)險及獲益。

3.2 策略性手術(shù)

所謂策略性手術(shù)應(yīng)該滿足以下所有條件：（1）病人相對高齡（>70 歲）；（2）合并慢性疾病或身體相對差；（3）雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)最大直徑>2 cm 或雙側(cè)甲狀腺2 度以上；（4）無手術(shù)絕對禁忌證；（5）在充分理解手術(shù)風(fēng)險的基礎(chǔ)上強(qiáng)烈要求手術(shù)。策略性手術(shù)的目的是預(yù)計或擔(dān)心日后結(jié)節(jié)變化（局部壓迫、結(jié)節(jié)向縱隔發(fā)展或惡變）必須手術(shù)時因身體原因不能耐受手術(shù)，趁現(xiàn)在身體尚能耐受手術(shù)時處理病變。所以，策略性手術(shù)一定是擇期手術(shù)而非限期手術(shù)，一定認(rèn)真選擇病人身體條件相對好的時段手術(shù)，將手術(shù)風(fēng)險控制在最低；在術(shù)式選擇方面須更加重視其安全性，徹底性則放在第二位。因此，對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，如果一側(cè)結(jié)節(jié)大，另一側(cè)結(jié)節(jié)較?。?/span><10 mm），病人對手術(shù)風(fēng)險有顧慮又強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可以考慮僅行大結(jié)節(jié)側(cè)的腺葉+峽部切除術(shù)即可。因?yàn)橐粋?cè)結(jié)節(jié)很難壓迫氣管及食管。

3.3 手術(shù)方法或治療方式的改變

手術(shù)方法（腔鏡手術(shù)或開放手術(shù)）或治療方式（手術(shù)、消融等）的改變不能改變疾病本身的手術(shù)指征及手術(shù)方式。在一些新技術(shù)開始初期，容易犯用它們當(dāng)時的所謂適應(yīng)證來替代疾病本身的手術(shù)指征及規(guī)范的手術(shù)方式的錯誤。腔鏡甲狀腺手術(shù)開展當(dāng)初如此，但隨著發(fā)展現(xiàn)在已逐漸規(guī)范（盡管還不夠）。而目前開展的射頻消融治療甲狀腺疾?。ńY(jié)節(jié)），由于其“不開刀”、“真正微創(chuàng)”及“恢復(fù)快”等“優(yōu)點(diǎn)”獲得眾多不明真相病人的青睞，使其在國內(nèi)發(fā)展迅速，開展得“如火如荼”。事實(shí)上，其治療的是許多原本不需要手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的微小結(jié)節(jié)及應(yīng)該手術(shù)治療或觀察的PTMC。因?yàn)橄谶@些小結(jié)節(jié)后還會再發(fā)結(jié)節(jié)。而對于PTMC，如前述淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，射頻消融僅“治療”了原發(fā)灶，而忽略了轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)，不符合腫瘤治療原則，同時給以后手術(shù)治療增加風(fēng)險［21］。筆者認(rèn)為，其最佳適應(yīng)證應(yīng)該是有手術(shù)指征，但不能耐受手術(shù)治療的病人；經(jīng)過規(guī)范的頸淋巴結(jié)清掃后，頸側(cè)區(qū)局部單發(fā)或少數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者［22］。

    總之，對于甲狀腺結(jié)節(jié)的診治，臨床醫(yī)生一定要把握疾病的本質(zhì)，應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，站在病人的角度來正確選擇治療方法，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，規(guī)范手術(shù)方式，有效利用醫(yī)療資源，讓病人真正獲益。

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