髂腹股溝入路由 Letournel 和 Judet 于 1993 年首次報(bào)道用于治療大部分髖臼前柱骨折。該入路可暴露整個(gè)髂窩內(nèi)側(cè)面和骶髂關(guān)節(jié)至恥骨聯(lián)合間骨盆前緣，包括間接暴露四方區(qū)。
而改良 Stoppa 入路是 Cole 和 Bolhofner 于 1994 年報(bào)道的切開復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼前柱骨折的另一種方法。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生站于對側(cè)即可直視骨盆前柱。
這兩種手術(shù)入路既可單獨(dú)使用也可聯(lián)合應(yīng)用，但是大部分手術(shù)醫(yī)生傾向于單獨(dú)使用其中一種入路。來自美國的Archdeacon 博士等介紹了兩種手術(shù)入路的優(yōu)缺點(diǎn)及其在復(fù)位內(nèi)固定過程中的注意事項(xiàng)。文章最近發(fā)表在 J Orthop Trauma 上。
手術(shù)窗：
髂腹股溝入路有三個(gè)手術(shù)窗，術(shù)者站于患側(cè)，可經(jīng)上述窗口復(fù)位髖臼前側(cè)骨折（anterior acetabulum elements）。第一窗或外側(cè)窗位于髂腰肌外側(cè)，可暴露髂窩內(nèi)側(cè)面和骶髂關(guān)節(jié)前面。
第二窗或中間窗位于肌間隙內(nèi)側(cè)（股外側(cè)皮神經(jīng)、髂腰肌和股神經(jīng)），在血管間隙外側(cè)（股動(dòng)靜脈和淋巴管），可通過分離髂恥筋膜暴露骨盆緣和四方區(qū)（圖 1）。第三窗或外側(cè)窗位于股動(dòng)靜脈內(nèi)側(cè)，可暴露恥骨上支和 Retzius 的恥骨后間隙。
圖 1：經(jīng)髂腹股溝入路的第二窗可見髂恥筋膜。
改良 Stoppa 入路于腹直肌白線處垂直分離，與恥骨聯(lián)合內(nèi)固定的 Pfannenstiel 入路相類似。術(shù)者站于患肢對側(cè)，沿著恥骨支后間隙和四方區(qū)分離（即從腹直肌逐層分離至深層的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)）。髖臼骨折術(shù)中可把髂恥筋膜直接從骨盆緣分離出來，術(shù)中無需直接暴露股血管，而且可充分暴露骨盆環(huán)和髖臼。
無論是哪種手術(shù)入路，術(shù)中都必須用血管夾或縫線結(jié)扎髂骨和閉孔結(jié)構(gòu)間動(dòng)脈吻合支。該結(jié)構(gòu)最常見的是由靜脈構(gòu)成，位于恥骨上支的后側(cè)表面，距離恥骨聯(lián)合約 6cm。髂腹股溝入路中，吻合支多見于內(nèi)側(cè)窗，而改良 Stoppa 入路中主要見于恥骨支后側(cè)的分離過程中（圖 2）。
因此，經(jīng)髂腹股溝入路的外側(cè)窗可有效治療髖臼前柱高位骨折、前柱高位后半橫行骨折和大部分的雙柱骨折，術(shù)中把骨折部位固定在髂窩或髂嵴。
這類骨折固定時(shí)常常需要內(nèi)旋髂嵴，并向下朝骶髂關(guān)節(jié)固定。這可通過復(fù)位鉗固定棘間切跡和球頭頂棒深入髂窩靠近骶髂關(guān)節(jié)處完成復(fù)位。完成復(fù)位后，使用鋼板或螺釘固定。這通常包括沿著髂嵴或從髂前上棘至坐骨柱打入拉力螺釘，同時(shí)沿著髂嵴內(nèi)側(cè)面用一塊重建鋼板固定骨折部位（圖 4）。
髖臼前柱
由于骨折線經(jīng)常向下延伸至恥骨上支，所以當(dāng)髂窩骨折完成復(fù)位時(shí)，前柱骨折也獲得復(fù)位。前柱復(fù)位可經(jīng)髂腹股溝入路的第二窗或內(nèi)側(cè)窗完成。股骨頭常常位于內(nèi)側(cè)或突出位，可通過在股骨外側(cè)施加牽引輔助前柱骨折復(fù)位。完成復(fù)位后，用克氏針從上方至下方臨時(shí)固定前柱。如果后柱無需固定，可直接打入拉力螺釘固定。
如果使用改良 Stoppa 入路復(fù)位前柱骨折，術(shù)中就需要骨盆角復(fù)位鉗（angled pelvic clamp）完成各個(gè)骨折移位方向的復(fù)位。復(fù)位鉗的一個(gè)頭要放在前柱的恥骨嵴上，另一個(gè)頭要沿著四方區(qū)、閉孔或者進(jìn)入坐骨小切跡處才能完成復(fù)位。
但是，骨折線向遠(yuǎn)端延伸時(shí)，經(jīng)常沿著恥骨上支形成粉碎性骨折，所以術(shù)中很難進(jìn)行臨時(shí)固定。這時(shí)候可以先通過一塊恥骨下鋼板臨時(shí)固定骨折，最后才用骨盆緣鋼板固定?；蛘哐刂鴲u骨上支至坐骨棘方向打入一枚短的拉力螺釘臨時(shí)固定前柱。但是，打入后必須確認(rèn)螺釘沒有突破至關(guān)節(jié)腔，否則置入骨盆緣鋼板后很難取出螺釘。
髖臼后柱
當(dāng)合并有后柱骨折時(shí)，可選擇髂腹股溝入路或改良 Stoppa 入路，但是手術(shù)操作并不一樣。經(jīng)髂腹股溝入路的第二窗或內(nèi)側(cè)窗使用共線復(fù)位鉗（collinear reduction clamp）勾住坐骨小切跡或大切跡，再抵住骨盆緣、恥骨嵴、髂前下棘或髂骨翼，加壓即可完成復(fù)位。
或可使用骨盆角復(fù)位鉗，一個(gè)頭緊貼四方區(qū)，另一個(gè)頭位于恥骨嵴進(jìn)行復(fù)位。完成復(fù)位后，沿著髂窩至坐骨棘或恥骨棘平行于四方區(qū)方向打入拉力螺釘固定后柱骨折。
由于后柱骨折線常位于坐骨柱或鄰近前柱，經(jīng)改良 Stoppa 入路復(fù)位后柱骨折時(shí)，把球頭頂棒置于外側(cè)和上側(cè)，即可復(fù)位后柱骨折?；蛘甙褟?fù)位鉗一頭置于骨盆緣，另一條小心置于坐骨大切跡或小切跡或四方區(qū)，即可加壓復(fù)位后柱骨折。
完成復(fù)位后，沿著骨盆緣向后經(jīng)坐骨柱置入拉力螺釘固定后柱。但是，當(dāng)骨折線的方向?qū)е虏贿m用拉力螺釘固定時(shí)，作者建議使用后柱鋼板經(jīng)骨盆窗進(jìn)行固定。單一的改良 Stoppa 入路并不能很好地處理后柱骨折，增加外側(cè)窗可獲得滿意的復(fù)位和固定效果。
四方區(qū)和髖臼頂壓縮性骨折
四方區(qū)經(jīng)常合并有內(nèi)側(cè)壓縮性骨折或髖臼頂?shù)膬?nèi)側(cè)和上側(cè)發(fā)生壓縮。髂腹股溝入路很難完成上述骨折的復(fù)位和固定。而改良 Stoppa 入路可充分暴露、復(fù)位和固定這類骨折。四方區(qū)內(nèi)側(cè)面壓縮性骨折可通過帶有 foot plate 的球頭頂棒向側(cè)面擠壓四方區(qū)即可完成復(fù)位。
髖臼頂壓縮性骨折可通過把牽開器或骨刀置于壓縮區(qū)域的上面和下面，以股骨頭為參照物進(jìn)行復(fù)位。完成復(fù)位后，沿著內(nèi)側(cè)至外側(cè)方向打入拉力螺釘固定骨折部位或使用恥骨下支撐鋼板固定（圖 5）。
固定
髂腹股溝入路中使用一塊骨盆緣長鋼板，沿著骨盆緣上表面，從髂窩靠近骶髂關(guān)節(jié)處至恥骨體固定骨折。或者單獨(dú)或聯(lián)合使用髂骨翼鋼板 / 螺釘和拉力螺釘（前至后）固定骨折（圖 6）。
髂腹股溝入路中使用一塊骨盆緣長鋼板，沿著骨盆緣上表面，從髂窩靠近骶髂關(guān)節(jié)處至恥骨體固定骨折?；蛘邌为?dú)或聯(lián)合使用髂骨翼鋼板 / 螺釘和拉力螺釘（前至后）固定骨折（圖 6）。
改良 Stoppa 入路中常使用骨盆緣長鋼板和恥骨下支撐鋼板固定髖臼骨折。最近，有新研發(fā)的鋼板用于固定后柱骨折和四方區(qū)骨折（圖 7A-C）。但必須注意的是，目前還沒有文獻(xiàn)系統(tǒng)報(bào)道這些多功能的鋼板長期療效。
圖 7：X 線正位和 Judet 位 - 經(jīng)改良 Stoppa 入路新型鋼板固定后柱和四方區(qū)骨折。
總結(jié)
經(jīng)髂腹股溝入路或改良 Stoppa 入路均可有效復(fù)位和固定髖臼前柱骨折。當(dāng)然，手術(shù)醫(yī)生如果能同時(shí)掌握這兩種手術(shù)入路，就可以選擇最佳的手術(shù)方法治療不同類型的骨折。而且，隨著內(nèi)固定物和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)以及手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)入路的熟悉，髖臼骨折的手術(shù)治療效果將獲得明顯改善。
