沙月皎 李運(yùn)倫等 理法方藥學(xué)術(shù) 前天
頸動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化累及頸部血管的病變，是心腦血管疾病發(fā)生的重要因素。多項(xiàng)研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊炎性反應(yīng)及形態(tài)是腦卒中發(fā)生以及復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，與腦血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有密不可分的關(guān)系。研究表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變降脂治療后，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的降低與冠脈病變程度的減輕顯著相關(guān)。提示隨著頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的增加，冠心病的相對(duì)危險(xiǎn)因素可能越發(fā)嚴(yán)重，其危險(xiǎn)系數(shù)也顯著增加。頸動(dòng)脈粥樣硬化作為心腦血管甚至全身動(dòng)脈硬化的觀察窗口，越來(lái)越受到關(guān)注。頸動(dòng)脈粥樣硬化屬于中醫(yī)學(xué)眩暈、頭痛、中風(fēng)等范疇，尚未有明確的病名及證型，本文試從脈痹角度，探討頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制及治則治法。
01
脈痹的病因病機(jī)
《素問(wèn)·痹論》首先提出脈痹的病因：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……以夏遇此者為脈痹。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》論痹病內(nèi)容較為廣泛而復(fù)雜，提示痹病多因外邪侵犯肌表、筋肉、骨節(jié)、血脈等，致經(jīng)脈不通則為痹?！镀諠?jì)方》指出：“夫風(fēng)寒濕雜至，合而為痹，皆因體虛腠理空虛，受風(fēng)寒濕而成痹也”；《諸病源候論》謂：“痹者，風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……由人體虛，腠理開(kāi)，故受風(fēng)邪也”。提示痹病總因體虛不能祛邪而發(fā)病，可見(jiàn)本虛是脈痹發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?！端貑?wèn)·痹論》又指出“痹在于脈則血凝而不流”，揭示脈痹總的病因病機(jī)在于血液滯澀不通。
脈痹之體虛為本
脈痹病在血脈，與心、脾、肝、腎密切相關(guān)。明代醫(yī)家馬蒔曰：“心氣衰則三氣入脈，故名之曰脈痹?！比~天士《臨證指南醫(yī)案》曰：“痹者……皆由氣血虧損，腠理疏豁，風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲，留滯于內(nèi)以致濕痰、濁血流注凝澀而得之?！憋嬍巢还?jié)、五志過(guò)極、年老體虛，致心脾兩虛，無(wú)以化生氣血；肝腎不足，無(wú)以滋生、條達(dá)陰血，血行瘀滯而病脈痹。
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脈痹之邪實(shí)為標(biāo)
“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”“陽(yáng)明燥金之氣，應(yīng)脈燥，有余則傷血脈，故脈痹”，脈痹為病，多有寒、熱、濕侵犯血脈，從廣泛意義上來(lái)說(shuō)，氣滯、寒凝、熱毒、痰濁均為致病因素，壅塞血脈、瘀血內(nèi)生而為痹。
02
脈痹與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開(kāi)始，先后有多種病變合并存在，包括局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著形成斑塊，并有動(dòng)脈中層的逐漸退變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成。頸動(dòng)脈粥樣硬化是全身大動(dòng)脈硬化的早期表現(xiàn)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜的增厚、斑塊的形成導(dǎo)致血管狹窄，脂質(zhì)代謝異常使血液黏稠，均可導(dǎo)致血行不暢，這與脈痹之“血凝而不流”的病機(jī)一致。劉素蓉等對(duì)診斷為脈痹的患者進(jìn)行了血液脂質(zhì)和脂質(zhì)過(guò)氧化物檢測(cè)，并與50例正常對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，脈痹組總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白、載脂蛋白-B、丙二醛均較正常對(duì)照組增高，高密度脂蛋白和超氧化物歧化酶較正常對(duì)照組降低（P<0.05），提示脈痹與脂質(zhì)代謝異常密切相關(guān)，同時(shí)說(shuō)明了脈痹和動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性。
湖南中醫(yī)藥大學(xué)張文將等收集文獻(xiàn)109篇，對(duì)中藥湯劑治療頸動(dòng)脈粥樣硬化的藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)歸類分析。結(jié)果顯示，使用頻率最高的是丹參、川芎等活血藥，其次為補(bǔ)氣藥與補(bǔ)血藥，再次為溫化寒痰藥。因此總結(jié)頸動(dòng)脈粥樣硬化主要病因病機(jī)為痰濁、瘀血阻滯經(jīng)脈，是本虛標(biāo)實(shí)之證。
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全國(guó)名老中醫(yī)祝之友經(jīng)典名方關(guān)鍵信息解讀：小柴胡湯
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03
頸動(dòng)脈粥樣硬化的中醫(yī)治法
以脈痹立論，頸動(dòng)脈粥樣硬化是多因素導(dǎo)致的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。外感六淫、飲食不節(jié)、內(nèi)傷七情、勞逸失度、年老久病等因素致本虛邪實(shí)，心氣虧虛、脾不健運(yùn)、肝失條達(dá)、久病及腎（腎精虧虛）為本；氣滯、痰濁、瘀血、熱毒等邪實(shí)相互搏結(jié)為標(biāo)，終致血脈失養(yǎng)、血滯不行而為病。治療上，活血為必要治法，并根據(jù)辨證選用補(bǔ)腎健脾、行氣化痰等其他治法。
行氣活血法
氣為血之帥，氣血同病是積聚之證共同的病機(jī)?！秹凼辣Ｔ吩唬骸吧w氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！鼻橹緝?nèi)傷，抑郁不遂，氣機(jī)阻滯，血行瘀滯，癥見(jiàn)胸脅脹悶、性情急躁或抑郁、口唇爪甲青紫，或痛經(jīng)、閉經(jīng)、惡露不盡，血色紫暗夾有血塊，舌紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或沉澀，或結(jié)代。治療當(dāng)行氣疏肝、活血通脈。林黃果等采用柴胡疏肝散（陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草）干預(yù)高糖高脂大鼠，發(fā)現(xiàn)柴胡疏肝散能降低尾動(dòng)脈收縮壓、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白水平，升高體內(nèi)高密度脂蛋白、超氧化物歧化酶水平，從而延緩代謝綜合征大鼠動(dòng)脈硬化的進(jìn)展。趙萌采用自擬行氣活血方（葛根、乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花、桂枝、木瓜、伸筋草、姜厚樸、細(xì)辛）治療頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者平均內(nèi)膜中層厚度變薄，低回聲及中等回聲斑塊厚度變薄，提示行氣活血方對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化有較好的治療效果。
益氣化瘀法
年老、久病之人，損耗臟腑之氣，心氣不足，脾腎虧虛無(wú)以化生氣血，氣虛運(yùn)血無(wú)力，心脈失養(yǎng)，血脈瘀阻，血行不暢。癥見(jiàn)頸項(xiàng)板滯、肢麻、胸悶、心悸、乏力、神疲、舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)、脈沉弦或澀。治療當(dāng)益氣活血、通脈養(yǎng)心。侯維維予頸動(dòng)脈粥樣硬化患者益氣活血散（生曬參、川芎、丹參、三七）治療6個(gè)月，患者中醫(yī)癥狀明顯好轉(zhuǎn)，C反應(yīng)蛋白、總膽固醇、同型半胱氨酸、低密度脂蛋白水平下降，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、斑塊積分均有改善。王筠等給予治療組益氣活血散（生曬參、川芎、丹參、三七），結(jié)果顯示治療組患者在中醫(yī)證候積分、頸動(dòng)脈彩超指標(biāo)、血脂水平、C反應(yīng)蛋白、凝血功能等方面均優(yōu)于對(duì)照組。丁翠欣等在《益氣活血法治療氣虛血瘀型頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲指標(biāo)的臨床研究》中用加味五蟲散（黃芪、丹參、全蝎、地龍、水蛭、土鱉蟲、蜈蚣）治療6個(gè)月后對(duì)頸動(dòng)脈超聲檢查指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度明顯降低、血流量明顯增加、斑塊回聲明顯縮小。唐忠仁發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心顆粒（白術(shù)、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志）通過(guò)抑制家兔頸總動(dòng)脈P-選擇素mRNA表達(dá)，抑制了易損斑塊的炎癥反應(yīng)和血小板激活及血管內(nèi)皮損傷，從而對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的治療有積極意義。
健脾祛痰法
頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與血脂升高密切相關(guān)。飲食不節(jié)，過(guò)度食用高糖、油膩、生冷之品，損傷脾胃，脾虛濕滯，痰濁內(nèi)生，氣機(jī)不利，痰濁壅結(jié)成塊，血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)生，導(dǎo)致頸動(dòng)脈斑塊的形成。脾虛、濕盛、痰濁、瘀血為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，癥見(jiàn)頭重如裹，胸膈痞悶，頭暈?zāi)垦?，肢體麻木，心悸，失眠，嘔惡痰涎，納差，舌胖，苔濁膩，脈弦滑。治療以祛痰為主，輔以健脾益氣、化瘀祛濕等。李權(quán)等對(duì)97例脾虛痰濁阻遏型頸動(dòng)脈粥樣硬化治療組患者予以化痰祛濁方（清半夏、陳皮、茯苓、山楂、枳實(shí)、荷葉、澤瀉、制何首烏、丹參、人參、白術(shù)）治療24周后，與對(duì)照組比較，治療組血脂水平及頸動(dòng)脈斑塊指標(biāo)均明顯降低，提示化痰祛濁方可降低頸動(dòng)脈粥樣硬化程度。王志強(qiáng)等采用化痰通絡(luò)湯（石菖蒲、郁金、茯苓、清半夏、赤芍、澤瀉、太子參、夏枯草、草決明、僵蠶、水蛭、生山楂、甘草）治療頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，結(jié)果顯示，化痰通絡(luò)湯可以有效干預(yù)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中軟斑塊的發(fā)生、發(fā)展，改善一氧化氮、一氧化氮合酶、內(nèi)皮素、超氧化物歧化酶等血管內(nèi)皮因子水平，從而改善血管內(nèi)皮功能，降低心腦血管疾病的發(fā)生。
補(bǔ)腎活血法
頸動(dòng)脈粥樣硬化多見(jiàn)于中老年人，而腎虛是老年人特征性病機(jī)變化。腎精虧虛無(wú)以化生、營(yíng)養(yǎng)精血，腎氣虛無(wú)以推動(dòng)，血脈失養(yǎng)，血行遲緩而發(fā)病，癥見(jiàn)眩暈，耳鳴，手足麻木，腰膝酸軟，胸悶，胸痛，發(fā)脫齒搖，舌唇紫黯、苔薄白、脈沉細(xì)澀。治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血為主，使腎氣充足，血脈得通。田琳等納入50例頸動(dòng)脈粥樣硬化患者予補(bǔ)腎活血方顆粒劑（骨碎補(bǔ)、女貞子、熟地黃、枸杞子、川芎、丹參、三七粉、白芍）治療12周，結(jié)果顯示，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者中醫(yī)癥狀積分顯著下降、斑塊Crouse積分及斑塊等級(jí)積分均有下降。陳文強(qiáng)等認(rèn)為本病病因可歸納為“虛”和“損”，其中“虛”以腎虛為主，“損”以痰阻血瘀為主。治療予制何首烏、熟地黃補(bǔ)腎填精，三七活血通絡(luò)，佐以石菖蒲化痰開(kāi)竅，在改善頸動(dòng)脈斑塊患者的中醫(yī)證候、斑塊特征方面均取得較好療效。
解毒活血法
隨著社會(huì)發(fā)展進(jìn)步，當(dāng)代社會(huì)生活中，熱毒成為人體重要的致病因素。環(huán)境變化，人體感受火熱邪毒；飲食失常，饑飽失常，損傷脾胃，聚濕成痰，郁而化熱；勞逸失度，動(dòng)多靜少，心陰暗耗，心火上炎；情志不遂，肝失條達(dá)，氣郁化火，火熱灼津耗氣，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，津聚脈道不利，痰瘀之邪凝結(jié)成塊而為斑塊，癥見(jiàn)面紅目赤，口渴飲冷，煩躁失眠，大便秘結(jié)，小便短黃，舌質(zhì)紅或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔黃，脈數(shù)。治療當(dāng)清熱解毒、活血化瘀，可配伍養(yǎng)陰藥使毒去而不傷陰。李富玉等運(yùn)用解毒活血方（大黃、血竭、茵陳、三七、川芎、葛根）治療頸動(dòng)脈粥樣硬化，結(jié)果顯示，解毒活血方可使頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度變薄，斑塊面積減小，頸總動(dòng)脈血流速度增快，改善血流動(dòng)力學(xué)，具有一定的消減及穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的作用。何武等應(yīng)用黃連解毒湯（黃連、梔子、黃柏、黃芩），結(jié)果顯示治療8周后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度明顯下降。研究表明，黃連解毒湯能升高血清一氧化氮的含量，舒張血管，上調(diào)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)，同時(shí)降低內(nèi)皮素-1，對(duì)血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用，并能改善其功能。炎癥反應(yīng)在頸動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中起重要作用，黃連解毒湯通過(guò)調(diào)節(jié)腫瘤壞死因子-α蛋白的表達(dá)，抑制炎癥信號(hào)的通路，降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)；另能降低血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，從而有效抑制頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。
頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加、斑塊形成是頸動(dòng)脈粥樣硬化的主要表現(xiàn)。從中醫(yī)角度講，頸動(dòng)脈粥樣硬化病在血脈，病機(jī)關(guān)鍵在于血脈痹阻，與脈痹之“血凝而不流”相一致?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為，本虛是頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要病理基礎(chǔ)，治本應(yīng)據(jù)患者自身特點(diǎn)，著重從心、肝、脾、腎論治，而血瘀作為發(fā)病的中心環(huán)節(jié)，活血化瘀應(yīng)該貫穿治療始終。心主血脈，心能生血，心氣推動(dòng)血液運(yùn)行，心氣衰則血液運(yùn)行無(wú)力，血停脈中，而生瘀血；肝主疏泄、條達(dá)全身氣機(jī)，氣機(jī)暢達(dá)則通而不滯、散而不瘀，只有氣機(jī)調(diào)暢，才能充分發(fā)揮心主血脈的作用，維持脈道通利而不瘀；脾為后天之本，脾虛無(wú)以化生氣血，脾運(yùn)化功能減弱則水濕停聚，聚液成痰；腎為先天之本，腎虛則精血乏源，腎陰、腎陽(yáng)不足則滋養(yǎng)、溫煦之力減弱，虛火灼津，津液輸布障礙，進(jìn)一步加重病情。臟腑虛損與實(shí)邪的產(chǎn)生互為因果，氣滯、痰濁、瘀血、熱毒相互搏結(jié)、相互影響。氣滯血瘀，郁而化火；濕盛成痰，痰瘀互結(jié)；熱毒傷津，灼津?yàn)樘?；痰熱互結(jié)，耗氣生瘀。治標(biāo)當(dāng)重點(diǎn)從氣、痰、瘀、毒入手，疾病初期當(dāng)注重調(diào)暢氣機(jī)，中后期當(dāng)著力祛除痰濁、瘀血之有形實(shí)邪，同時(shí)辨證應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代人易郁積化熱、火毒內(nèi)盛的體質(zhì)特點(diǎn)，適時(shí)選用清熱解毒的治法。
頸動(dòng)脈粥樣硬化病機(jī)復(fù)雜，不能單一而論，臨證應(yīng)抓住疾病的主要矛盾，把握脈痹瘀阻的特征，辨明標(biāo)本屬性，明晰主癥兼癥，注意多種治法結(jié)合運(yùn)用。（來(lái)源：中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)， 作者：山東中醫(yī)藥大學(xué) 沙月皎 李運(yùn)倫 弭德?lián)P）
