上感
1. 過敏性鼻炎：
起病急驟，常表現(xiàn)為鼻粘膜充血和分泌物增多，伴有突發(fā)的連續(xù)噴嚏、鼻癢、鼻塞、大量清涕，無發(fā)熱，咳嗽較少。查體可見鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸性粒細胞增多，皮膚針刺過敏試驗可明確過敏原。
2. 流行性感冒：
起病急，鼻咽部癥狀較輕，但全身癥狀較重，伴高熱、全身酸痛和眼結(jié)膜炎癥狀。取患者鼻洗液中黏膜上皮細胞涂片，免疫熒光標記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于診斷。
3. 急性氣管、支氣管炎：
表現(xiàn)為咳嗽咳痰，鼻部癥狀較輕，血白細胞可升高，X線胸片常可見肺紋理增強。
4. 急性上呼吸道感染：
鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，一般無痰。肺部無異常體征。胸部X線正常。
肺炎
1. 肺結(jié)核：
多有全身中毒癥狀如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠、心悸，女性患者可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)傳播。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌治療無效。
2. 肺癌：
多無急性感染中毒癥狀，有時痰中帶血絲。血白細胞計數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞可確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療后炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯，或可見肺門淋巴結(jié)腫大，有時出現(xiàn)肺不張。
若經(jīng)過抗菌藥物治療后肺部炎癥不消散，或暫時消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應密切隨訪，對有吸煙史及年齡較大的患者，必要時進一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細胞等檢查。
3. 急性肺膿腫：
早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似，但隨病程進展，咳出大量濃臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平，易與肺炎鑒別。
4. 肺血栓栓塞癥：
多有靜脈血栓的危險因素，如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈。
X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少，有時可見尖端指向肺門的楔形陰影，動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。
D-二聚體、CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助鑒別。
支氣管擴張
1. 慢性支氣管炎：
多發(fā)生在中年以上的患者，在氣候多變的冬春季節(jié)咳嗽、咳痰明顯，多為白色黏液痰，感染急性發(fā)作時可出現(xiàn)膿性痰，但無反復咯血史。聽診雙肺可聞及散在干濕羅音。
2. 肺膿腫：
起病急，有高熱、咳嗽、大量膿臭痰；X線檢查可見局部濃密炎癥陰影，內(nèi)有空腔液平。急性肺膿腫經(jīng)有效抗生素治療后，炎癥完全吸收消退。若為慢性肺膿腫則以往多有急性肺膿腫的病史。
3. 肺結(jié)核：
常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核毒性癥狀，干濕羅音多位于上肺局部，X線胸片和痰結(jié)核菌檢查可作出診斷。
4. 先天性肺囊腫：
X先檢查可見多個邊界纖細的圓形或橢圓陰影，壁較薄，周圍組織無炎癥浸潤。胸部CT檢查和支氣管造影可助診斷。
5. 彌漫性泛細支氣管炎：
有慢性咳嗽、咳痰、活動時呼吸困難，常伴有慢性鼻竇炎，胸片和胸部CT顯示彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。
肺結(jié)核
1. 肺炎：
主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。各種肺炎因病原體不同而臨床各異，但大多起病急伴有發(fā)熱，咳嗽、咳痰明顯。胸片表現(xiàn)密度較淡且較均勻的片狀或斑點狀陰影，抗生素治療后體溫迅速下降，1-2周左右陰影有明顯吸收。
2. 慢性阻塞性肺疾?。?/p>
多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。胸部影像學檢查有助于鑒別診斷。
3. 支氣管擴張：
慢性反復咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復咯血。輕者X線胸片無異常或僅見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變。CT特別是高分辨率CT能發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大，可確診。
4. 肺癌：
肺癌多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽，痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線表現(xiàn)肺癌腫塊常呈分葉狀，有毛刺、切跡。癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脫落細胞和結(jié)核分支桿菌檢查和病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。
5. 肺膿腫：
多有高熱、咳大量膿臭痰，胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。
慢性支氣管炎
1. 咳嗽變異型哮喘：
以刺激性咳嗽為特征，灰塵、油煙、冷空氣等容易誘發(fā)咳嗽，常有家庭或個人過敏疾病史。對抗生素治療無效，支氣管激發(fā)試驗陽性可鑒別。
2. 嗜酸細胞性支氣管炎：
臨床癥狀類似，X線檢查無明顯改變或肺紋理增加，支氣管激發(fā)試驗陰性，臨床上容易誤診。誘導痰檢查嗜酸細胞比例增加（≥3%）可以診斷。
3. 肺結(jié)核：
常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核毒性癥狀。痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別。
4. 支氣管肺癌：
多數(shù)有數(shù)年吸煙史，頑固性刺激性咳嗽或過去有咳嗽史。近期咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，常有痰中帶血。有時表現(xiàn)為反復同一部位的阻塞性肺炎，經(jīng)抗菌藥物治療未能完全消退。痰脫落細胞學、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷。
5. 肺間質(zhì)纖維化：
臨床經(jīng)過緩慢，開始僅有咳嗽、咳痰，偶有氣短感。仔細聽診在胸部下后側(cè)可聞爆裂音（Velcro啰音）。血氣分析示動脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高。
6. 支氣管擴張：
典型者表現(xiàn)為反復大量咯膿痰，或反復咯血。X線胸片常見肺野紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT檢查有助診斷。
COPD
1. 支氣管哮喘：
多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時兩肺滿布哮鳴音，常有家庭或個人過敏史，癥狀經(jīng)治療后可緩解或自行緩解。哮喘的氣流受限多為可逆性，其支氣管舒張試驗陽性。
某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，表現(xiàn)為氣流受限不完全可逆，從而使兩種疾病難以區(qū)分。
2. 支氣管擴張：
有反復發(fā)作咳嗽、咳痰，常反復咯血。合并感染時咯大量膿性痰。查體常有肺部固定性濕啰音。部分X線胸片顯示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。高分辨螺旋CT可見支氣管擴張改變。
3. 彌漫性泛細支氣管炎：
大多數(shù)為男性非吸煙者，幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。
4. 支氣管肺癌：
刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，胸部X線片及CT可發(fā)現(xiàn)占位性病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查以至肺活檢，可有助于確診。
5. 肺結(jié)核：
可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)病灶。
6. 其他原因所致的呼吸氣腔擴大：
肺氣腫是一病理診斷名詞。呼吸氣腔均勻規(guī)則擴大而不伴肺泡壁的破壞時，雖不符合肺氣腫的嚴格定義，但臨床上也常習慣稱為肺氣腫，如代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合征中的先天性肺氣腫等。
臨床表現(xiàn)可以出現(xiàn)勞力性呼吸困難和肺氣腫征，但肺功能測定沒有氣流受限的改變，即FEV1/FVC≥70%，與COPD不同。
支氣管哮喘
1. 左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難（心源性哮喘）：
發(fā)作時的癥狀與哮喘相似，但其發(fā)病機制與病變本質(zhì)則與支氣管哮喘截然不同，為避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一詞。患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。
陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕羅音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。
若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。
2. COPD：
多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期?；颊叱Ｓ虚L期吸煙史或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕羅音。
臨床上嚴格將COPD和哮喘區(qū)分有時十分困難，用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。COPD也可與哮喘合并同時存在。
3. 上氣道阻塞：
可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。
根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細胞學或細菌學檢查，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，常可確診。
4. 變態(tài)反應性肺浸潤：
見于熱帶嗜酸性粒細胞增多癥、肺嗜酸性粒細胞增多性浸潤、多源性變態(tài)反應性肺泡炎等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀較輕，患者常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。
肺心病
1. 冠心?。?/p>
慢性肺心病與冠心病均多見于老年人，有許多相似之處，而且常有兩病共存。冠心病有典型的心絞痛、心肌梗死病史或心電圖表現(xiàn)，若有左心衰的發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史，則更有助鑒別。
體檢、X線、心電圖、超聲心動圖檢查呈左心室肥厚為主的征象，可資鑒別。慢性肺心病合并冠心病時鑒別有較多困難，應詳細詢問病史，并結(jié)合體格檢查和有關(guān)心、肺功能檢查加以鑒別。
2. 風濕性心臟?。?/p>
風濕性心臟病的三尖瓣疾患，應與慢性肺心病的相對三尖瓣關(guān)閉不全相鑒別。前者往往有風濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣常有病變，X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)。
3. 原發(fā)性心肌病：
多有全新增大，無慢性呼吸道疾病史，無肺動脈高壓的X線表現(xiàn)等。
肺血栓栓塞癥
1. 冠心?。?/p>
一部分PTE患者因血流動力學變化，可出現(xiàn)冠狀動脈供血不足，心肌缺氧，表現(xiàn)為胸悶、心絞痛樣胸痛，心電圖有心肌缺血樣改變，易誤診為冠心病所致心絞痛或心肌梗死。
冠心病有其自身發(fā)病的特點，冠脈造影可見冠狀動脈粥樣硬化、管腔阻塞證據(jù)，心肌梗死時心電圖和心肌酶水平有相應的特征性動態(tài)變化。需注意，PTE與冠心病有時可合并存在。
2. 肺炎：
當PTE有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸膜炎樣胸痛，出現(xiàn)肺不張、肺部陰影，尤其同時合并發(fā)熱時，易被誤診為肺炎。肺炎有相應肺部和全身感染的表現(xiàn)，如咯膿性痰、寒戰(zhàn)、高熱、外周血白細胞顯著升高、中性粒細胞比例增加等，抗菌治療可獲療效。
3. 特發(fā)性肺動脈高壓等非血栓栓塞性肺動脈高壓：
CTEPH通常肺動脈壓力高，出現(xiàn)右心肥厚和右心衰竭，需與特發(fā)性肺動脈高壓相鑒別。CTEPH等檢查顯示CTEPH有肺動脈腔內(nèi)阻塞的證據(jù)，放射性核素灌注掃描顯示呈肺段分布的肺灌注缺損，而特發(fā)性肺動脈高壓則無肺動脈腔內(nèi)占位征，放射性核素肺灌注掃描正常或呈普遍放射性稀疏。
CTEPH亦需與其他類型肺動脈高壓相鑒別。
4. 主動脈夾層：
PTE可表現(xiàn)胸痛，部分患者可出現(xiàn)休克，需與主動脈夾層相鑒別。后者多有高血壓，疼痛較劇烈，胸片常顯示縱隔增寬，心血管超聲和胸部CT造影檢查可見主動脈夾層征象。
5. 其他原因所致的胸腔積液：
PTE患者可出現(xiàn)胸膜炎樣胸痛，合并胸腔積液，需與結(jié)核、肺炎、腫瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔積液相鑒別。其他疾病有其各自臨床特點，胸腔積液檢查常有助于做出鑒別。
6. 其他原因所致的暈厥：
PTE有暈厥時，需與迷走反射、腦血管性暈厥及心律失常等其他原因所致的暈厥相鑒別。
7. 其他原因所致的休克：PTE所致的休克屬心外梗阻性休克，表現(xiàn)為動脈血壓低而靜脈壓升高，需與心源性、低血容量性、血容量重新分布性休克等相鑒別。
自發(fā)性氣胸
1. 支氣管哮喘與慢性阻塞性肺疾?。簝烧呔胁煌潭鹊臍獯偌昂粑щy，體征亦與自發(fā)性氣胸相似，但支氣管哮喘患者常有反復哮喘陣發(fā)性發(fā)作史，COPD患者的呼吸困難多呈長期緩慢進行性加重。
當哮喘及COPD患者突發(fā)嚴重呼吸困難、冷汗、煩躁，支氣管舒張劑、抗感染藥物等治療效果不好，且癥狀加劇，應考慮并發(fā)氣胸的可能，X線檢查有助于鑒別。
2. 急性心肌梗死：
患者亦有突然胸痛、胸悶，甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史。體征、心電圖、X線檢查、血清酶學檢查有助于診斷。
3. 肺血栓栓塞癥：
大面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難，胸痛，煩躁不安，驚恐甚或瀕死感，臨床上酷似自發(fā)性氣胸。但患者可有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動等病史，或發(fā)生于長期臥床的老年患者。體檢、胸部X線檢查可鑒別。
4. 肺大皰：
位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認為氣胸。肺大皰通常起病緩慢，呼吸困難并不嚴重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。影像學上，肺大皰向周圍膨脹，將肺壓向肺尖區(qū)、肋膈角及心膈角。
而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋理可見。從不同角度作胸部透視，可見肺大皰為圓形透光區(qū)，在肺大皰的邊緣看不到發(fā)絲狀氣胸線，肺大皰內(nèi)壓力與大氣壓相仿，抽氣后，大皰容積無明顯改變。如誤對肺大皰抽氣測壓，甚易引起氣胸，須認真鑒別。
肺癌
1. 肺結(jié)核:
肺結(jié)核球：多見于年輕患者，病灶多見于結(jié)合好發(fā)部位，如肺上葉尖后段和下葉背段。一般無癥狀，病灶邊緣清楚，密度高，可有包膜。有時含鈣化點，周圍有纖維結(jié)節(jié)狀病灶，多年不變。
肺門淋巴結(jié)結(jié)核：易于中央型肺癌相混淆，多見于兒童、青年，多有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。結(jié)核菌素試驗常呈陽性，抗結(jié)核治療有效。肺癌多見于中年以上成人，病灶發(fā)展快，呼吸道癥狀比較明顯，抗結(jié)核藥物治療無效。
急性粟粒性肺結(jié)核：應與彌漫型細支氣管肺泡癌相鑒別。通常粟粒性肺結(jié)核患者年齡較輕，有發(fā)熱、盜汗等全身中毒癥狀，呼吸道癥狀不明顯。X線表現(xiàn)為細小、分布均勻、密度較淡的粟粒樣結(jié)節(jié)病灶。
而細支氣管-肺泡細胞癌兩肺多有大小不等的結(jié)節(jié)狀播散病灶，邊界清楚、密度較高，進行性發(fā)展和增大，且有進行性呼吸困難。
2. 肺炎：
若無毒性癥狀，抗生素治療后肺部陰影吸收緩慢，或同一部位反復發(fā)生肺炎時，應考慮到肺癌的可能。肺部慢性炎癥機化，形成團塊狀的炎癥假瘤，也易與肺癌相混淆。
但炎性假瘤往往形態(tài)不整，邊緣不齊，核心密度較高，易伴有胸膜增厚，病灶長期無明顯變化。
3. 肺膿腫：
起病急，中毒癥狀嚴重，多有寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳大量濃臭痰等癥狀。肺部X線表現(xiàn)為均勻的大片狀炎癥陰影，空洞內(nèi)常見較深液平。血常規(guī)檢查可見白細胞和中性粒細胞增多。
癌性空洞繼發(fā)感染，常為刺激性咳嗽、反復血痰，隨后出現(xiàn)感染、咳嗽劇烈。胸片可見癌腫塊影有偏心空洞，厚壁，內(nèi)壁凹凸不平。結(jié)合纖支鏡檢查和痰脫落細胞學檢查可以鑒別。
4. 縱隔淋巴瘤：頗似中央型肺癌，常為雙側(cè)性，可有發(fā)熱等全身癥狀，但支氣管刺激癥狀不明顯，痰脫落細胞學檢查陰性。
睡眠呼吸暫停低通氣綜合征
1. 單純性鼾癥：
有明顯的鼾聲，多導睡眠圖檢查不符合上氣道阻力綜合征診斷，無呼吸暫停和低通氣，無低氧血癥。
2. 上氣道阻力綜合征：
氣道阻力增加，多導睡眠圖檢查反復出現(xiàn)α醒覺波，夜間微覺醒>10次/小時，睡眠連續(xù)性中斷，有疲倦及白天嗜睡，可有或無明顯鼾聲，無呼吸暫停及低氧血癥。
3. 多發(fā)性睡?。?/p>
白天過度嗜睡，發(fā)作性猝倒，多導睡眠圖檢查睡眠潛伏期<10分鐘，入睡后20分鐘內(nèi)有快速動眼時相出現(xiàn)，無呼吸暫停及低氧血癥，多次小睡潛伏時間試驗檢測，平均睡眠潛伏期<8分鐘，有家族史。
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