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陳小寧教授是江蘇省中醫(yī)院耳鼻喉科主任，江蘇省中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)會(huì)主任委員，國(guó)家中醫(yī)耳鼻喉重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組組長(zhǎng)，師從國(guó)醫(yī)大師干祖望教授，臨證30余年，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)于慢喉喑的治療有獨(dú)到的體會(huì)，強(qiáng)調(diào)本病不應(yīng)局限于咽喉，當(dāng)治從整體，精在辨析。現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)采擷如下。

慢喉喑是指以久病聲音嘶啞，講話費(fèi)力為主癥的慢性喉部疾病，中醫(yī)又稱之為“久瘖”“聲喝”“喑啞”等。常見(jiàn)于慢性喉炎、喉肌無(wú)力、聲帶息肉、聲帶小結(jié)和聲帶麻痹等疾病[1]。關(guān)于喉喑的認(rèn)識(shí)，早在《內(nèi)經(jīng)》就有所記載，《素問(wèn)·宣明五氣》曰：“五邪所亂，搏陰則為喑”，指出邪氣結(jié)于陰，陰傷是喉喑的主要原因?！稄埵厢t(yī)通》云：“喉中聲嘶者，而舌不能轉(zhuǎn)運(yùn)言語(yǔ)者，名喉喑，亦為風(fēng)寒所客，使氣道不通，故聲不能發(fā)而無(wú)音也”，認(rèn)為風(fēng)寒客肺，氣道不暢，故發(fā)為喑。在《世醫(yī)得效方》中則認(rèn)為氣血不足是喉喑的主要原因，其記載道“虛損憔悴，氣血不足，失聲音久喑”?！毒霸廊珪?shū)》又提出了不同的見(jiàn)解，認(rèn)為“凡憂思過(guò)度，致?lián)p心脾而為喑”，而《醫(yī)述》進(jìn)一步指出“凡五臟之病，皆能為喑”?？v觀古籍，歷代醫(yī)家對(duì)于喉喑看法不一，由此可窺見(jiàn)喉喑病的復(fù)雜。陳小寧教授結(jié)合諸代醫(yī)家觀點(diǎn)，認(rèn)為喉喑可分為急喉喑與慢喉喑。急喉喑多因外感時(shí)邪引起，慢喉喑雖起病緩慢，病程較長(zhǎng)，病機(jī)交錯(cuò)，但究其病因，不外乎“氣、火、瘀、痰”四端，辨證可以正虛為主或邪實(shí)為盛為基點(diǎn)。陳教授在長(zhǎng)年的臨床實(shí)踐中，秉持“以證為本，方依法用”的治療理念，提出了“補(bǔ)脾益肺”“滋陰降火”“行氣逐瘀”“化痰活血”的治療方法，配合經(jīng)驗(yàn)用藥，形成了獨(dú)特的診治體系。

對(duì)于肺脾氣虛型慢喉喑，癥見(jiàn)語(yǔ)音低沉，言語(yǔ)費(fèi)力，晨重午輕，遇勞則甚，神疲乏力，納呆便溏，舌淡邊有齒印，苔白，脈細(xì)弱。檢查可見(jiàn)喉黏膜色淡，聲帶松弛無(wú)力，閉合欠密。陳教授主張治宜補(bǔ)脾益肺，培土生金?！毒霸廊珪?shū)·聲音》有云：“聲由氣發(fā)，氣實(shí)則聲壯，氣虛則聲怯，故欲察氣之虛實(shí)者，莫先乎聲音”，提出聲音受氣機(jī)影響?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》指出：“凡病人久嗽聲啞，乃是元?dú)獠蛔?，肺氣不滋”。陳教授認(rèn)為肺為嬌臟，主氣與發(fā)聲；脾處中焦，脈連舌本，其氣主升，乃后天之本。肺氣虧虛，氣機(jī)阻滯不暢，升降出入異常；脾氣虧虛，土不生金，中氣不足。肺脾虧虛，氣血運(yùn)化失常，室?guī)ё?，聲門(mén)鼓動(dòng)無(wú)力，故聲音嘶啞，言語(yǔ)費(fèi)力。晨出清陽(yáng)不升，勞則氣耗更甚，均是其易發(fā)因素。陳教授喜用補(bǔ)中益氣湯佐以滋陰利咽藥予以治療，方中重用黃芪補(bǔ)氣，黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，桔梗宣肺開(kāi)音，柴胡、枳實(shí)行氣解郁，玄參、赤芍涼血滋陰，甘草調(diào)和諸藥。

對(duì)于陰虛火旺型慢喉喑，癥見(jiàn)喉干澀痛，微癢咳嗽，清嗓頻作，潮熱多汗，腰膝酸軟，虛煩寐欠，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。檢查可見(jiàn)聲帶微紅干燥，肥厚或稍充血，閉合欠密。陳教授主張治宜滋陰利喉，降火開(kāi)音?！夺t(yī)門(mén)補(bǔ)要》有云：“腎為聲音之根，肺乃腎氣之戶”，提出發(fā)聲由肺腎所主?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡》提出:“腎陰充足，則水能制火，而肺以安，庶金清而亮?！标惤淌谡J(rèn)為腎納氣藏精，其脈入肺，上沿喉嚨。腎精充盛，攝納有權(quán)，則肺氣充沛，聲出有源。若腎精虧損，水火失濟(jì)，津液不能上承濡養(yǎng)咽喉，虛火妄動(dòng)，則咽喉失潤(rùn)，聲音嘶啞，干澀微痛，常須“吭、喀”以緩喉部不適。陳教授喜用百合固金湯加減予以治療。方中生地黃、熟地黃、百合滋陰降火，麥冬、玄參養(yǎng)陰潤(rùn)燥，當(dāng)歸、芍藥和血斂陰，蟬蛻利咽開(kāi)音，桔梗載藥上行，甘草調(diào)和諸藥。

對(duì)于氣滯血瘀型慢喉喑，癥見(jiàn)語(yǔ)音低沉，語(yǔ)聲干澀，不耐多言，咽喉微痛，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。檢查可見(jiàn)聲帶暗紅肥厚，充血較甚，或見(jiàn)有紫黯色息肉。陳教授主張治宜破血行氣，逐瘀開(kāi)音?！蹲C治準(zhǔn)繩》有云“胸中積血作痛失音”，提出血瘀致喑。而喉部的瘀滯，必然由氣滯開(kāi)始，正如《醫(yī)林繩墨》指出：“血腐其氣，則血瘀積而不流?！标惤淌谡J(rèn)為氣為血之帥，氣行則血暢，喉部得以濡養(yǎng)。氣機(jī)阻滯，血行不利，故語(yǔ)聲干澀，不耐多言。日久脈絡(luò)不通，滯血瘀結(jié)，凝聚成塊，故可見(jiàn)聲帶肥厚，紫黯色息肉樣增生。此類(lèi)患者多形強(qiáng)體壯，正氣未衰，邪實(shí)亢盛。陳教授靈活將干老的加減三甲湯[2]與會(huì)厭逐瘀湯合用化裁，自擬成逐瘀開(kāi)音方。方中三棱、莪術(shù)蕩氣破血，桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀，柴胡、枳殼疏肝行氣，鱉甲、穿山甲軟堅(jiān)散結(jié)，蟬蛻、射干、玄參利咽開(kāi)音，桔梗載藥上行，甘草調(diào)和諸藥。

對(duì)于痰瘀互結(jié)型慢喉喑，癥見(jiàn)喉內(nèi)不適，異物感或痰黏著感明顯，頻頻清嗓，咳痰量少，胸悶不暢，舌質(zhì)暗紅，薄白微膩，脈弦滑或細(xì)澀。檢查可見(jiàn)聲帶色暗滯，邊緣常有小結(jié)或息肉狀突起，常有痰液粘附其上。陳教授主張治宜化痰散結(jié)、活血化瘀?！峨s病廣要·痰涎》曰：“痰涎壅滯，隨氣而升，結(jié)于胸膈，上逼咽喉”，提出了痰涎可隨氣機(jī)上犯咽喉的見(jiàn)解，而在《醫(yī)學(xué)入門(mén)》則明確指出“痰塞不語(yǔ)”。至于痰濁和瘀血相結(jié)合的觀點(diǎn)，在《雜病廣要·瘀血》有云“血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血挾痰”。陳教授認(rèn)為多言傷氣，氣損即滯，一方面氣化受阻，津液運(yùn)化障礙，聚而生痰；另一方面，血行受限，血液運(yùn)行不暢，停而成瘀。痰凝瘀血互結(jié)于喉，故喉感異物，常須清嗓緩解。日久痰瘀化成有形之實(shí)邪，諸如聲帶小結(jié)、息肉等，致聲嘶進(jìn)一步加重。陳教授依據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)，自擬化痰開(kāi)音方，方中僵蠶、膽南星、夏枯草、浙貝母化痰散結(jié)，赤芍、天竺黃、當(dāng)歸活血祛瘀，桔梗、射干利咽開(kāi)音，生山楂消積散瘀，穿山甲活血化痰消腫，輔以薏苡仁健脾除濕，玄參涼血滋陰，甘草調(diào)和諸藥。

 喉下接氣道，與肺相通，為肺系所屬，《太平圣惠方·咽喉論》：“喉嚨者……主肺氣流行，故為肺系?！币罁?jù)清代醫(yī)家吳瑭三焦辨證，肺系隸屬于上焦，“治上焦如羽，非輕不舉”。陳小寧教授指出，咽喉為清竅，居于上位，用藥當(dāng)輕。對(duì)以正虛為主，氣傷陰虧者，取藥當(dāng)如“浮絨之羽”，質(zhì)輕氣清，清靈上浮，方能通達(dá)清竅，藥如桔梗、佛手花、石菖蒲等；對(duì)以邪盛為主，痰阻血瘀，取藥當(dāng)如“鴻鵠之羽”，似輕卻可去實(shí)，藥如竹茹、夏枯草、山楂等。同時(shí)，藥量亦須輕，喉位處上部，藥量過(guò)則易過(guò)病所，陳教授治療慢喉喑，藥量最大不超過(guò)10 g，而藥味也多在12味左右。

臨床上有少部分患者，主癥為聲音嘶啞，精神抑郁，情志不舒，脅痛胸悶，納差寐欠，舌質(zhì)多淡，苔薄白，脈弦。查體可見(jiàn)聲帶色澤正常，無(wú)充血水腫，運(yùn)動(dòng)失制，聲門(mén)閉合不良。辨證可知上述治法不宜用。陳教授將其辨為肝氣郁結(jié)之證?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”，《景岳全書(shū)》又進(jìn)一步闡釋“驚恐憤郁，卒然致暗者，肝之病也”，可見(jiàn)肝經(jīng)病變?？缮戏负韲?。陳教授認(rèn)為肝喜條達(dá)，氣機(jī)暢通，則聲出自如；若情志不暢，郁怒傷肝，亦或五志過(guò)及，神不守舍，致肝氣抑郁不舒，氣機(jī)阻滯不暢，結(jié)于會(huì)厭，則可出現(xiàn)聲嘶甚至失音。臨床亦稱之為癔癥性喉喑[3]。此類(lèi)患者當(dāng)從肝論治，疏肝理氣，散結(jié)開(kāi)音，方藥可選取逍遙散加減?！督{雪園古方選注卷》中記載逍遙散具有“消散其氣郁，搖動(dòng)其血郁，皆無(wú)傷乎其正氣”之效。陳教授認(rèn)為逍遙散既可條達(dá)肝木，散咽喉之郁結(jié)，又能平調(diào)氣血，循經(jīng)滋養(yǎng)咽喉，配伍少量利咽開(kāi)音之品，臨床用治癔癥性喉喑，療效顯著。

“訶子-桔梗-甘草”為陳教授常用配對(duì)藥物，取自《赤水玄珠》中的訶子湯。蓋訶子苦澀，既能斂肺止咳，又可降火開(kāi)音；桔梗性平升散，開(kāi)郁散結(jié)利咽。二藥合用，一散一收，氣機(jī)暢達(dá)，咽喉通利。佐以甘草生用，涼而瀉火，消癰利咽。諸藥共奏宣肺開(kāi)音，利咽止咳之功。此藥對(duì)性平，利咽開(kāi)音效佳，臨床靈活運(yùn)用，效果立竿見(jiàn)影。對(duì)于聲嘶日久，遷延難愈，檢查多見(jiàn)聲帶小結(jié)或息肉樣變，古有名訓(xùn)“久病多瘀，怪病多痰”，陳教授喜用穿山甲、生山楂兩藥。穿山甲性散善走竄，可活血化痰，消癥散結(jié)，近代醫(yī)家張錫純認(rèn)為“穿山甲，……其走竄之性無(wú)微不至，故能宣通臟腑，貫徹經(jīng)絡(luò)，通達(dá)官竅，凡血凝血聚為病，皆能開(kāi)之”；生山楂味酸善消積，又可行氣散瘀，《本草求真》記載其能“食行而痰消”，干老認(rèn)為其有“消磨各種息肉”的功效[4]，兩藥同用，相得益彰，痰化瘀消結(jié)散，聲音自喉而開(kāi)。

患者，男，37歲，初診日期：2015年4月2日。聲音嘶啞3個(gè)月余，語(yǔ)音低沉，自覺(jué)因多言引起，咽干咳嗽，痰黏難咯，胃部不適，反酸噯氣，飲水擇溫，大便正常。舌質(zhì)暗紅有紫氣，苔薄微膩，脈細(xì)弦。檢查見(jiàn)：舌根及咽后壁淋巴濾泡增生，雙側(cè)聲帶腫脹，右側(cè)聲帶前中1/3處隆起，聲門(mén)閉合欠密。診斷：慢喉喑，證屬痰瘀互結(jié)，治以化痰散結(jié)、活血化瘀。處方：僵蠶10 g，膽南星10 g，浙貝母10 g，夏枯草10 g，玄參10 g，生山楂10 g，薏苡仁10 g，射干3 g，桔梗6 g，赤芍10 g，丹參10 g，黃連3 g，吳茱萸2 g，甘草3 g。共7劑，水煎服，早晚分服。囑患者少言，忌食辛辣。

2診：2015年4月9日，藥后喉頭已舒，音量提高，咽喉干澀好轉(zhuǎn)，泛酸噯氣消失，但仍不耐多言。舌脈同前。檢查見(jiàn)：雙側(cè)聲帶輕度腫脹，右側(cè)聲帶1/3處的隆起平緩些許，聲門(mén)閉合欠密。上方去吳茱萸、黃連，加穿山甲10 g，當(dāng)歸10 g，共14劑，水煎服，早晚分服。

3診：2015年4月23日，發(fā)音已正常，但不耐久言，常感乏力，疲勞后聲出異常，飲水擇溫，大便偏稀。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。結(jié)合病癥及檢查，辨為慢喉喑肺脾氣虛證，治以益氣健脾，化痰開(kāi)音。處方：黃芪10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，茯苓10 g，桔梗6 g，薏苡仁10 g，玄參10 g，山楂10 g，浙貝母10 g，皂角刺6 g，甘草3 g，7劑，水煎服，早晚分服。隨訪1個(gè)月未再?gòu)?fù)發(fā)。

檢查見(jiàn)：聲帶欠清白，右側(cè)聲帶已正常，聲門(mén)閉合尚可。

按語(yǔ)：初診時(shí)，患者癥見(jiàn)咽干咳嗽，痰黏難咯，舌質(zhì)暗紅有紫氣，苔薄微膩，脈細(xì)弦，結(jié)合檢查，辯證當(dāng)屬痰瘀互結(jié)?；颊咦杂X(jué)多言致聲嘶，陳教授認(rèn)為，過(guò)度發(fā)聲或用聲不當(dāng)均可損傷氣機(jī)，氣損則滯，運(yùn)化失常。氣血津液輸布失司，上不潤(rùn)喉，故咽干咳嗽，下不滋胃，故胃部不適。氣血津液運(yùn)化無(wú)力，聚則生痰，停則成瘀，相結(jié)于喉，聲門(mén)不利，音出嘶啞?；颊邫z查見(jiàn)聲帶腫脹，右側(cè)見(jiàn)隆起，結(jié)合舌脈，依據(jù)《丹溪心法·痰》云：“凡人身上中下有塊者，多是痰”，《血證論·瘀血》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕”，此番聲帶腫脹及小結(jié)當(dāng)屬痰凝血瘀互結(jié)成塊，凝結(jié)于喉。因此，治當(dāng)化痰散結(jié)、活血化瘀。用藥以僵蠶、膽南星、夏枯草、浙貝母化痰散結(jié)，赤芍、丹參、生山楂活血祛瘀，桔梗既可合射干利咽開(kāi)音、又可載藥上行，生山楂消積散瘀，玄參涼血滋陰，輔以薏苡仁健脾化濕，甘草調(diào)和諸藥，加入左金則是兼顧反酸噯氣之候。2診時(shí)，患者雖喉頭已舒，癥狀緩解，但聲帶仍腫，當(dāng)克守原旨，去吳茱萸、黃連，再增化痰散結(jié)、活血化瘀之力，予穿山甲、當(dāng)歸。3診時(shí)，患者發(fā)音如常，檢查右側(cè)聲帶已正常，示痰化瘀解音清，此乃喜象。但不能久言，易疲勞且大便偏稀，呈一片肺脾氣虛之候，主要責(zé)之攻伐日久，正氣虛衰。此時(shí)若過(guò)于補(bǔ)則易留邪，故當(dāng)以扶正為主，兼顧祛邪。方以補(bǔ)中益氣湯加減為底，配以化痰祛瘀散結(jié)之品。用藥以黃芪補(bǔ)氣，黨參、白術(shù)、山藥健脾益氣，桔梗宣肺開(kāi)音、載藥上行，薏苡仁、茯苓健脾化濕，玄參涼血滋陰，山楂、浙貝母、皂角刺化痰祛瘀散結(jié)，甘草調(diào)和諸藥。

（收稿日期：2016-12-25  編輯：伍嫣然）

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