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間歇性跛行是脊柱脊髓疾病的常見(jiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為直立或行走時(shí)下肢出現(xiàn)逐漸加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等，以至于不得不改變站立的姿勢(shì)或停止行走，休息片刻癥狀可減輕或消失，若繼續(xù)行走或站立，上述癥狀再次出現(xiàn)，即為間歇性跛行。由于臨床上神經(jīng)源性間歇性跛行居多，致使部分脊髓源性跛行亦被當(dāng)作腰部疾患引起，并因此行錯(cuò)誤的手術(shù)治療，給患者造成不必要的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛，臨床相關(guān)報(bào)道屢見(jiàn)不鮮。故脊柱外科臨床醫(yī)生做好神經(jīng)源性與脊髓源性間歇性跛行的鑒別診斷尤為重要，本文就二者的鑒別診斷要點(diǎn)綜述如下。

1. 疾病概述

間歇性跛行分為神經(jīng)源性、血管源性及脊髓源性3 種。脊柱外科疾病主要以神經(jīng)源性和脊髓源性間歇性跛行多見(jiàn)。腰椎管狹窄所致的神經(jīng)源性間歇性跛行已為臨床醫(yī)生所熟知，而由脊髓壓迫所致的脊髓源性間歇性跛行卻較少見(jiàn)。因外源性壓迫因素導(dǎo)致脊神經(jīng)根和( 或) 馬尾、下肢周圍神經(jīng)干受損，行走時(shí)下肢疼痛麻木，休息后上述癥狀緩解或消失，稱為神經(jīng)源性間歇性跛行，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，以往的研究多集中在壓迫、局部缺血及缺氧理論，還有一種理論認(rèn)為行走時(shí)神經(jīng)血流需要增加而導(dǎo)致相對(duì)缺血，但上述理論均不確切。因脊髓本身的病變或由于脊髓受到外來(lái)因素的壓迫，在步行或直立后感到下肢乏力、發(fā)沉、麻木、酸脹及束帶感加劇，導(dǎo)致不能行走，休息片刻后恢復(fù)，稱為脊髓源性間歇性跛行。

2.發(fā)病機(jī)制

2. 1  神經(jīng)源性間歇性跛行 神經(jīng)源性間歇性跛行在間歇性跛行中所占的比例最高，多為腰椎管狹窄所致。腰椎管分為中央椎管和神經(jīng)根椎管兩部分，這兩部分極易受到腰椎發(fā)育性或退變性狹窄的影響，造成一處或多處狹窄，形成對(duì)馬尾或神經(jīng)根的壓迫。1954年 Verbiest 認(rèn)為是狹窄造成的對(duì)神經(jīng)根的壓迫直接產(chǎn)生了疼痛，從而引起跛行。壓迫能引起神經(jīng)根的電生理改變，刺激疼痛纖維而出現(xiàn)跛行的癥狀。神經(jīng)根的機(jī)械性受壓可引起神經(jīng)內(nèi)水腫、血管通透性增加，從而產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，這些觀點(diǎn)已被許多實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察所證實(shí)。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究表明，神經(jīng)功能障礙與神經(jīng)受壓的強(qiáng)度、受壓時(shí)間成正比。其次是血供的改變，神經(jīng)壓迫首先發(fā)生循環(huán)障礙的是靜脈，然后是毛細(xì)血管、動(dòng)脈。壓迫性損害主要影響脊神經(jīng)根的營(yíng)養(yǎng)供給( 主要來(lái)源于神經(jīng)內(nèi)外的血供) 及神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。同時(shí)，化學(xué)性和代謝性反應(yīng)引起了炎癥的發(fā)生， 從而造成神經(jīng)根結(jié)構(gòu)和功能的損害。另外，臨床發(fā)現(xiàn)椎管狹窄后出現(xiàn)椎管內(nèi)靜脈高壓及靜脈淤滯亦可引起間接壓迫。因此，發(fā)生在馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)的不同程度的壓迫所致血液循環(huán)改變加上炎癥反應(yīng)，誘發(fā)了神經(jīng)源性間歇性跛行，即我們常見(jiàn)的腰椎疾患所致間歇性跛行。故神經(jīng)源性跛行多與腰椎管狹窄后引起的病理改變與機(jī)械刺激、血管受壓和其他尚未明了的因素有關(guān)。同時(shí)，對(duì)下肢周圍神經(jīng)干的壓迫，如盆腔出口綜合征、腓總神經(jīng)卡壓綜合征、腓淺神經(jīng)卡壓綜合征亦可出現(xiàn)類似于間歇性跛行的癥狀。

2. 2 脊髓源性間歇性跛行 脊髓源性間歇性跛行較神經(jīng)源性及血管源性間歇性跛行少見(jiàn)。1911 年 Dejerine 首先報(bào)道了脊髓源性間歇性跛行，但其描述的原因?yàn)榧顾璞旧聿∽兯隆?duì)脊柱外科來(lái)說(shuō)，內(nèi)源性原因所致的脊髓源性間歇性跛行卻極為少見(jiàn)。有學(xué)者對(duì)脊髓源性間歇性跛行進(jìn)行了系統(tǒng)的研究與分析，提出該癥狀是由于壓迫從下述 3 個(gè)原因?qū)е聦?duì)脊髓血液循環(huán)的影響而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀: ①脊髓的動(dòng)脈循環(huán)血量減少，導(dǎo)致脊髓缺血; ②脊髓靜脈循環(huán)障礙導(dǎo)致靜脈淤滯或靜脈淤血所致脊髓缺血; ③ 上述兩種因素共同作用的結(jié)果。國(guó)內(nèi)王少波等首先報(bào)道了這一病變，認(rèn)為除上述因素外，交感神經(jīng)直接或間接參與該病的發(fā)病，但具體機(jī)制尚不清楚。

3.病理基礎(chǔ)

神經(jīng)源性間歇性跛行及脊髓源性間歇性跛行在病理基礎(chǔ)上有著基本的相同點(diǎn)，如發(fā)育性椎管狹窄、脊柱骨關(guān)節(jié)病所致的骨質(zhì)增生、椎板肥厚，多節(jié)段的椎間盤突出、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、強(qiáng)直性脊柱炎后期的脊柱僵直和韌帶骨化、脊柱節(jié)段性不穩(wěn)等，這些病理基礎(chǔ)部位在頸、胸椎，多出現(xiàn)脊髓源性間歇性跛行及相應(yīng)的脊髓和神經(jīng)根刺激癥狀; 若病變?cè)谘祫t多構(gòu)成對(duì)馬尾、神經(jīng)根的壓迫， 出現(xiàn)神經(jīng)源性間歇性跛行。

4.鑒別診斷

二者均可出現(xiàn)間歇性跛行的癥狀，但跛行的特點(diǎn)不同，且相關(guān)臨床體征亦有所區(qū)別，由于二者鑒別較為復(fù)雜， 患者以間歇性跛行為主訴就診，接診醫(yī)師僅憑癥狀和部分影像學(xué)資料即診斷為腰椎管狹窄癥者并不少見(jiàn)。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，只有在熟悉二者發(fā)病機(jī)制和病理基礎(chǔ)上，通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史，了解跛行癥狀的特點(diǎn)，加上全面體格檢查，結(jié)合相應(yīng)的影像學(xué)資料及必要的診斷性治療，才能做出全面正確的診斷，避免誤診誤治。

4. 1 癥狀及體征

4. 1. 1 神經(jīng)源性間歇性跛行: 往往出現(xiàn)放射性神經(jīng)根性疼痛，其發(fā)生部位主要有腰背部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至足背部，常以所累及的神經(jīng)分布區(qū)域?yàn)橹?，患者雖有較明顯的間歇性跛行表現(xiàn)，但騎車遠(yuǎn)行時(shí)則無(wú)明顯障礙，癥狀可以為單側(cè)或雙側(cè)，或在不同時(shí)期出現(xiàn)不同的下肢癥狀，特點(diǎn)是癥狀重、體征少，呈現(xiàn)癥狀與體格檢查的相互矛盾性。部分患者可有相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)域的感覺(jué)減退，或有膝反射、跟腱反射的減弱或消失，直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)亦多為陰性，腰部過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性是該病的重要體征。若馬尾神經(jīng)受壓可出現(xiàn)麻木、肛門括約肌松弛等表現(xiàn)，但極少伴隨大小便功能障礙。

4. 1. 2 脊髓源性間歇性跛行: 主要表現(xiàn)為雙下肢無(wú)力、雙腿發(fā)緊、抬腿有沉重感等，特別是上下樓梯時(shí)明顯費(fèi)力，足尖不能離地，步態(tài)笨拙，并可有胸腹部束帶感，騎車及行走時(shí)難以走直線，易跌倒，手部持物易墜落，患者不能表述所累及的區(qū)域，無(wú)神經(jīng)節(jié)段分布的特點(diǎn)，癥狀往往表現(xiàn)為雙側(cè)。本病可出現(xiàn)因脊髓壓迫所致的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)障礙的一系列體征，包括部分淺反射消失、軀體感覺(jué)平面的出現(xiàn)，四肢肌張力、肌力的異常，錐體束征陽(yáng)性，且不少患者可伴有大小便功能障礙或胃腸、心血管及泌尿系統(tǒng)癥狀。

4. 2    負(fù)荷試驗(yàn)   該試驗(yàn)是在患者步行一段時(shí)間或距離出現(xiàn)下肢束帶感或無(wú)力以致不能行走后，休息一定時(shí)間待癥狀消失，此時(shí)查體觀察是否出現(xiàn)錐體束征(步行前無(wú)錐體束征者)或錐體束征更明顯及出現(xiàn)新的錐體束征。脊髓源性間歇性跛行患者往往可引出錐體束征陽(yáng)性、深反射亢進(jìn)及軀體出現(xiàn)感覺(jué)減退平面，而神經(jīng)源性間歇性跛行?？沙霈F(xiàn)下肢深反射減弱或消失。對(duì)于部分體征不十分明確的患者可通過(guò)步行負(fù)荷試驗(yàn)加以誘發(fā)，不僅可使體征更加典型，而且能使本沒(méi)有的體征誘發(fā)出來(lái)，從而給臨床診斷提供更多信息。該試驗(yàn)對(duì)于神經(jīng)源性及脊髓源性間歇性跛行的鑒別十分有效，也相當(dāng)簡(jiǎn)便。王少波等報(bào)道21 例脊髓源性間歇性跛行步行負(fù)荷試驗(yàn)均為陽(yáng)性，其中1例靜息時(shí)無(wú)癥狀和體征，行該試驗(yàn)后出現(xiàn)錐體束陽(yáng)性體征。

4. 3 診斷性治療 臨床上部分患者可以既有頸椎或胸椎的病變，又有腰椎病變，這在老年患者中十分常見(jiàn)。此類患者神經(jīng)源性和脊髓源性間歇性跛行并存，因此往往缺乏典型臨床表現(xiàn)，只以較明顯的間歇性跛行為主訴，導(dǎo)致難以決定手術(shù)部位的先后，此時(shí)可應(yīng)用硬膜外封閉的方法加以鑒別。選擇可能對(duì)患者影響較大的部位行硬膜外封閉，即神經(jīng)源性間歇性跛行行腰椎硬膜外封閉，脊髓源性間歇性跛行則行頸胸椎硬膜外封閉，封閉后囑患者做一定量的活動(dòng)。若病變?cè)陬i椎，行頸椎硬膜外封閉后不但間歇性跛行好轉(zhuǎn)，且可以使部分錐體束癥狀或體征緩解或消失; 病變?cè)谘嫡?，行腰椎硬膜外封閉后間歇性跛行好轉(zhuǎn)或緩解。

4. 4 影像學(xué)檢查 對(duì)于兩種間歇性跛行，由于病理改變部位明顯不同，影像學(xué)對(duì)其鑒別診斷十分重要。影像學(xué)檢查應(yīng)該建立在全面體格檢查的基礎(chǔ)上，尤其不能遺漏重要的陽(yáng)性體征，或者對(duì)臨床癥狀與影像學(xué)檢查結(jié)果不符合時(shí)隨意診斷，更不能把問(wèn)題帶進(jìn)手術(shù)室，草率擬定手術(shù)方案。常規(guī)正側(cè)、屈伸位 X 線片檢查簡(jiǎn)便易行，且可以提供許多重要的信息。必要時(shí) CT 掃描包括矢狀位重建及MRI 檢查往往能夠明確診斷。如臨床出現(xiàn)一些無(wú)法用腰椎病變解釋的癥狀，應(yīng)進(jìn)一步行胸椎、頸椎檢查，直至明確診斷。

由于不同脊柱病變的病理、生理與病理解剖的特點(diǎn)不同，故神經(jīng)源性跛行與脊髓源性跛行的癥狀與體征差異較大，臨床醫(yī)師應(yīng)遵循以臨床為主的原則，在疾病鑒別診斷中應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其發(fā)病機(jī)制與病理特點(diǎn)，特別強(qiáng)調(diào)詳細(xì)了解病史及臨床癥狀( 如跛行的特點(diǎn)) ，全面、仔細(xì)查體，常規(guī)行雙上肢、胸腹肌力、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射等檢查，不要對(duì)一些陽(yáng)性體征視而不見(jiàn)，及時(shí)完善 X線片等相關(guān)檢查，但勿過(guò)于依賴醫(yī)技檢查，尤其不要忽視影像學(xué)與臨床檢查不吻合的癥狀、體征。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型的病例應(yīng)反復(fù)追查患者的臨床特點(diǎn)，結(jié)合負(fù)荷試驗(yàn)和有針對(duì)性的影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，必要時(shí)行診斷性治療，可使絕大多數(shù)病例及時(shí)診治。