2006-07-13 00:00來(lái)源：
丁香園 -
腎臟泌尿?qū)I(yè)討論版作者：辛鐘成教授
【前言】 隨著 PDE5 抑制劑的應(yīng)用，勃起功能障礙的治療得到了革命性的進(jìn)步，長(zhǎng)期以來(lái)困擾男人的難題得到解決。目前代表性的藥物有萬(wàn)艾可、希愛(ài)力和艾力達(dá)。但是，對(duì)于重癥勃起功能障礙和部分中度勃起功能障礙患者來(lái)說(shuō)，藥物治療難以達(dá)到滿意的效果，為此，其他治療方法，如陰莖假體植入手術(shù)等，越來(lái)越引起人們的關(guān)注。
陰莖假體植入手術(shù)是勃起功能障礙患者的終極治療措施，手術(shù)的技術(shù)要求和條件要求都是很高的，目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展例數(shù)最多、成功率最高的專(zhuān)家當(dāng)屬北大醫(yī)院男科中心的辛鐘成教授！
辛教授是在韓國(guó)延世大學(xué)攻讀的碩士和博士學(xué)位，并在韓國(guó)從事男科學(xué)臨床工作多年，回國(guó)前在韓國(guó)獨(dú)立開(kāi)展的陰莖假體植入手術(shù)就已達(dá) 500 余例，在韓國(guó)男科學(xué)界引起廣泛關(guān)注。
這次邀請(qǐng)到辛鐘成教授來(lái)丁香園開(kāi)展專(zhuān)題講座，使大家能夠直接跟國(guó)內(nèi)頂尖專(zhuān)家進(jìn)行交流，共同探討勃起功能障礙的治療，真可謂是個(gè)千載難逢的好機(jī)會(huì)。歡迎大家積極參加！
辛鐘成 很久就知道丁香園是國(guó)內(nèi)最大、最具有權(quán)威性的醫(yī)學(xué)論壇，有時(shí)間的時(shí)侯也經(jīng)常過(guò)來(lái)看看，感觸很深。
最近收到貴版的希波克拉底王版主的邀請(qǐng)，來(lái)跟大家一起討論一下有關(guān)勃起功能障礙的話題，深感榮幸。在討論過(guò)程中如有不對(duì)的地方，還請(qǐng)大家直言相告，以達(dá)到共同進(jìn)步、共同提高的目的。
下面我先就勃起功能障礙的治療和重癥勃起功能障礙的處理原則簡(jiǎn)單的談一下，以方便大家進(jìn)行提問(wèn)。
第一部分 勃起功能障礙的治療
所有患者都應(yīng)當(dāng)接受性功能和心理障礙病史詢(xún)問(wèn)、體檢，在治療之前或者治療過(guò)程中進(jìn)行針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查。其目的是確定勃起功能障礙（以下簡(jiǎn)稱(chēng) ED）的類(lèi)型及病變程度。必須明確是否有原發(fā)疾病或者合并癥造成的繼發(fā)性勃起功能障礙的情況。
臨床中對(duì)于 ED 治療有多種方法可供選擇，包括藥物、心理和手術(shù)治療等。治療方法的選擇都要根據(jù)患者發(fā)病程度、治療需要、個(gè)人因素、文化、信仰、宗教和經(jīng)濟(jì)收入來(lái)確定?；颊呒捌渑渑甲詈靡煌x擇治療方法。因?yàn)橹委煹淖罱K目的應(yīng)當(dāng)是恢復(fù)滿意的性生活，而不是簡(jiǎn)單的生理勃起。
ED 的治療步驟應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：
1）確認(rèn)危險(xiǎn)致病因和并發(fā)癥；
2）對(duì)患者及其配偶（如果可能）進(jìn)行詢(xún)問(wèn)及教育；
3）口服或者局部的藥物治療；
4）手術(shù)治療
1 確認(rèn)危險(xiǎn)致病因和并發(fā)癥在進(jìn)行 ED 治療的同時(shí)，必須認(rèn)識(shí)到祛除危險(xiǎn)致病因素的重要性。盡管常常難以完全扭轉(zhuǎn) ED 的致病因素，但是在某些特定患者中這項(xiàng)步驟非常重要。
1.1 生活方式和心理因素： 對(duì)于某些特殊患者，不良生活習(xí)慣，例如肥胖、吸煙、酗酒或?yàn)E用成癮物品需要首先處理。心理因素包括男女雙方關(guān)系（例如雙方關(guān)系緊張）、情緒問(wèn)題和抑郁，或者其他性 - 心理異常。
1.2 處方或非處方藥物的影響： 包括常用的降壓藥物（如利尿劑、b 受體阻滯劑）、精神類(lèi)藥物、抗心律失常藥物和抗雄激素、類(lèi)固醇類(lèi)藥物。改變藥物的劑量和種類(lèi)可能改善某些患者的 ED 癥狀，但是這可能需要在原發(fā)病專(zhuān)科醫(yī)生的配合下完成。
1.3 激素替代治療： 對(duì)性腺功能低下、高泌乳素等激素異常患者進(jìn)行激素替代治療。對(duì) ED 和 / 或性欲低下患者，需要在雄激素補(bǔ)充治療前確認(rèn)明顯存在性腺功能低下的臨床影象學(xué)和生物化學(xué)指征。
1.4 由于 ED 可能是隱匿心血管疾病、代謝疾病和抑郁癥的病癥表現(xiàn)，這種合并發(fā)生的幾率應(yīng)當(dāng)盡可能進(jìn)行確認(rèn)。
2 性生活的咨詢(xún)和心理教育針對(duì)的對(duì)象包括對(duì)正常性功能、男女年齡增加導(dǎo)致的性功能改變、缺乏必要知識(shí)或者缺乏性交技巧的患者。
對(duì)患者或男女雙方的性生活咨詢(xún)和教育應(yīng)當(dāng)注重特殊的心理因素或者人際關(guān)系，例如，關(guān)系緊張、擔(dān)心個(gè)人的性活動(dòng)表現(xiàn)、溝通困難等，還要考慮可能影響性功能的并發(fā)癥情況。
但是心理治療的缺點(diǎn)包括對(duì)于 ED 的療效個(gè)體差異較大、費(fèi)用貴、患者及其配偶接受程度低以及有資質(zhì)的心理治療人員短缺。確實(shí)需要性 - 心理咨詢(xún)時(shí)，應(yīng)當(dāng)在 ED 的治療之前或者在進(jìn)行過(guò)程中與治療緊密結(jié)合。
3 ED 的臨床治療3.1 治療措施的選擇
大多數(shù)患者需要針對(duì) ED 的直接臨床治療措施。
醫(yī)生通常與患者一同討論治療的利弊、可行治療方案的費(fèi)用是合理的，并且在治療選擇過(guò)程中得到患者的積極配合。
治療方法的選擇主要根據(jù)：
（1）患者及其伴侶最明顯的癥狀、ED 的病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)收入水平、文化甚至宗教傳統(tǒng)；
（2）心血管安全性 ：關(guān)于 ED 和心血管疾病的相關(guān)性已有文獻(xiàn)報(bào)道。確定任何治療方法之前，全面評(píng)價(jià)患者的心血管狀況。
（3）伴侶因素：伴侶的性功能可以影響患者的性功能，因此在治療之前如果有條件，也應(yīng)對(duì)伴侶的性功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。
3.2 第一線治療方法：口服藥物治療
由于方便、無(wú)侵襲性，口服藥物治療是大多數(shù) ED 患者的一線治療方法。口服藥物具有良好利弊比例關(guān)系。但需要注意，在 ED 的臨床治療過(guò)程中，存在較多的安慰劑效果。
目前注冊(cè)的 ED 口服藥物包括 PDE5 抑制劑、阿樸嗎啡和育亨賓。
3.2.1 磷酸二酯酶 5 型（PDE5）抑制劑
PDE5 是海綿體中平滑肌細(xì)胞內(nèi)第二信使 NO-cGMP 的分解酶。PDE5 抑制劑能夠增加 cGMP 的濃度，增強(qiáng)海綿體平滑肌的舒張作用，并促進(jìn)性刺激誘發(fā)的勃起反應(yīng)。
PDE5 抑制劑類(lèi)藥物對(duì) ED 治療具有最廣泛的有效性和耐受性。因此，該類(lèi)藥物被當(dāng)作口服治療藥物療效的參照標(biāo)準(zhǔn)。目前，該類(lèi)藥物包括三種：西地那非、伐地那非和他達(dá)拉非。西地那非在 1998 年，伐地那非和他拉那非則是在 2003 年得到全球認(rèn)證。在臨床使用以及臨床對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，PDE5 抑制劑具有良好的耐受性和有效性。在普通 ED 患者中，臨床研究充分證實(shí)上述三種藥物的有效性。依據(jù)臨床對(duì)照試驗(yàn)、標(biāo)簽開(kāi)放試驗(yàn)和市場(chǎng)后期經(jīng)驗(yàn)，西地那非的長(zhǎng)期有效性和安全性得到公認(rèn)。
有效性
PDE5 抑制劑按需服用，首次服用后可能就會(huì)看到藥物療效。但是，仍然需要對(duì)患者給予指導(dǎo)以保證合理用藥，因?yàn)樗幬锲鹦枰銐虻男源碳ず秃线m的劑量。因此，重復(fù)服用藥物可以提高療效。這三種藥物的起效時(shí)間有所不同（至少要 15-30 分鐘）。西地那非、伐地那非的藥效持續(xù)時(shí)間約為 8 小時(shí)左右，他達(dá)拉非則為 36 小時(shí)左右。
安全性
臨床研究表明，PDE5 抑制劑可以增強(qiáng)硝酸鹽類(lèi)藥物的降壓作用，因此禁忌聯(lián)合使用。在同時(shí)服用α1 受體阻滯劑的患者，可能造成癥狀性低血壓，因此建議謹(jǐn)慎甚至禁忌合用兩種藥物。PDE5 抑制劑通過(guò)肝臟的細(xì)胞色素 P450、CYP3A4 進(jìn)行代謝。CYP3A4 抑制劑，如酮康唑、紅霉素和蛋白酶抑制劑，可以提高 PDE5 抑制劑的水平。服用這些藥物的患者服用 PDE5I 時(shí)應(yīng)當(dāng)采取最低劑量。
副作用
三種 PDE5I 都存在類(lèi)似的副作用，包括頭疼、消化不良、顏面潮紅以及鼻塞等癥狀。其他副作用包括視覺(jué)改變（由于 PDE6 抑制作用）、肌痛和背痛可能根據(jù)不同藥物的成分而有所不同。這些副作用的程度都是從輕微到中等。
3.2.2 其它口服藥物
阿樸嗎啡舌下含片： 阿樸嗎啡舌下含片是中樞非選擇性多巴胺拮抗劑，對(duì)于輕度 ED 患者作用適中，耐受性良好。它可能引起輕度到中度惡心和心率減緩癥狀。自 2002 年開(kāi)始，阿樸嗎啡舌下含片在多個(gè)國(guó)家注冊(cè)。
育亨賓： 育亨賓是中樞和外周同時(shí)作用的α阻滯劑，對(duì)于普通 ED 的治療有效性的證據(jù)尚不完全。
3.2.3 口服藥物治療的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)
口服藥物治療的優(yōu)點(diǎn)在于患者容易接受，使用方便以及效果相對(duì)較好。不利的方面有特異性的禁忌癥如同時(shí)服用硝酸甘油時(shí)不能使用 PDE5 抑制劑，費(fèi)用相對(duì)較高，中度的患者不能堅(jiān)持治療。盡管在臨床試驗(yàn)中不能堅(jiān)持治療的比例較低，在臨床實(shí)際工作中不能堅(jiān)持治療比例要高的多，其原因?yàn)閷?duì)患者的教育和隨訪不夠，以及心理因素及經(jīng)濟(jì)因素。
4 局部治療
局部治療包括海綿體注射，經(jīng)尿道給藥和真空裝置等?？诜幬镏委熓?、有用藥禁忌癥及不能耐受藥物副作用的患者可考慮局部療法作為口服藥物的替代。此外，部分患者因?yàn)樽陨硐埠枚鴥?yōu)先考慮局部療法。
4.1 陰莖海綿體內(nèi)血管活性藥物注射療法
前列地爾，PGE1 以及合成的內(nèi)源性 PGE1，可局部注射到陰莖海綿體，通過(guò)增加陰莖海綿體平滑肌細(xì)胞內(nèi)的 cAMP 水平而使平滑肌松弛，就 ED 而言，療效高而耐受性稍差。鹽酸罌粟堿單獨(dú)或與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用 ，或罌粟堿，酚妥拉明和 PGE1 聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)在臨床中廣泛和成功的使用。海綿體注射的副作用主要表現(xiàn)在局部反應(yīng)，包括急性疼痛和異常勃起（罕見(jiàn)），慢性纖維化和彎曲。海綿體注射的優(yōu)點(diǎn)在于療效廣泛，相對(duì)安全和起效迅速，缺點(diǎn)為侵襲性的局部注射和費(fèi)用較高。海綿體注射的禁忌癥為患有鐮刀狀細(xì)胞貧血和其他容易導(dǎo)致異常勃起疾病的患者。接收抗凝治療的患者并不是絕對(duì)的禁忌癥，但應(yīng)該格外注意防止過(guò)度的瘀血斑。
4.2 尿道內(nèi)給藥
總體而言，尿道內(nèi)給藥對(duì) ED 的療效和耐受性一般，除了與前列地爾海綿體注射相似的副作用以外，在一些罕見(jiàn)的病例會(huì)出現(xiàn)低血壓和暈厥。
尿道內(nèi)給藥給藥的優(yōu)點(diǎn)為侵襲性較小，缺點(diǎn)包括局部和全身性的副作用、費(fèi)用較高和配偶的陰道刺激，配偶如懷孕應(yīng)使用避孕套。
4.3 真空負(fù)壓裝置
真空負(fù)壓裝置在一些國(guó)家是非處方裝置（無(wú)需要處方），對(duì)于不愿意采用藥物治療和有禁忌證的患者有一定吸引力，真空收縮裝置將負(fù)壓應(yīng)用到陰莖上，將血液吸入到陰莖中，并且依靠陰莖根部的彈力繃帶加以維持。
真空負(fù)壓裝置的副作用包括陰莖疼痛、麻木、瘀斑和射精中斷。正在接受抗凝治療是相對(duì)禁忌癥。真空負(fù)壓裝置的優(yōu)點(diǎn)包括無(wú)需服藥，可在需要性交時(shí)隨時(shí)應(yīng)用，費(fèi)用較低，其缺點(diǎn)為使用煩瑣，局部輕微的副作用。
5 外科治療5.1 血管手術(shù)
海綿體供血不足的年輕人可采用微血管動(dòng)脈搭橋外科治療和改善 ED 。動(dòng)脈搭橋術(shù)（又稱(chēng)血管重建術(shù)）的最佳適應(yīng)癥是年輕的動(dòng)脈性勃起功能障礙患者，而這種動(dòng)脈性勃起功能障礙多是由于骨盆或陰部外傷引起，并無(wú)全身性動(dòng)脈硬化癥、無(wú)內(nèi)分泌性及神經(jīng)性因素的動(dòng)脈性勃起不全患者。
存在靜脈漏的 ED 患者可以采用靜脈手術(shù)以減少靜脈回流。靜脈手術(shù)的最佳對(duì)象是：夜間陰莖硬度測(cè)定證實(shí)存在勃起功能障礙；超聲多普勒檢查動(dòng)脈反應(yīng)良好，收縮末期動(dòng)脈血流大于 5cm/s；海綿體造影顯示明顯的異常靜脈泄露；藥物治療、海綿體注射療法和真空負(fù)壓裝置效果不佳；無(wú)糖尿病及動(dòng)脈硬化等重癥全身性疾??；年齡小于 60 歲。術(shù)前重復(fù)進(jìn)行陰莖海綿體測(cè)壓或陰莖海綿體造影，對(duì)明確靜脈泄漏的徑路和確定手術(shù)方式很有幫助。血管手術(shù)后約有 40%~50% 會(huì)失敗，20% 還要依靠海綿體注射療法，30-40% 遠(yuǎn)期效果不佳。所以術(shù)前需要和患者充分交談，以避免產(chǎn)生過(guò)高的期待感。
5.2 陰莖假體植入手術(shù)
對(duì)于重度 ED 患者，藥物治療無(wú)效，可考慮外科手術(shù)植入可彎曲或者可膨脹的陰莖起勃器。這種治療方法的優(yōu)點(diǎn)是作用持久和滿意度高，不影響性快感、射精以及排尿。這種方法缺點(diǎn)缺點(diǎn)包括不可逆，侵襲性、外科并發(fā)癥和陰莖起勃起器機(jī)械故障。只有在其他的方法都無(wú)效的情況下才考慮應(yīng)用，然而在某些情況下應(yīng)作為治療的首選。如果病例選擇恰當(dāng)，陰莖假體植入手術(shù)的療效和配偶的滿意度很高。陰莖假體植入手術(shù)的并發(fā)癥主要包括感染，糜爛，疼痛和陰莖彎曲等，與設(shè)備質(zhì)量和手術(shù)技巧密切相關(guān)，通常感染發(fā)生率為 5% 左右，機(jī)械故障為 5% 左右。2006 年美國(guó)泌尿外科年會(huì)（AUA）對(duì) 1988-2002 年間美國(guó)進(jìn)行的陰莖假體植入手術(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，老年人群、少數(shù)民族、合并有糖尿病等內(nèi)科疾病的 ED 患者接受陰莖陰莖假體植入手術(shù)的比例較以往有明顯升高；改進(jìn)型陰莖假體的遠(yuǎn)期效果又有改善，感染機(jī)率有所減低。
6、治療效果重新評(píng)估和隨訪每例接受治療的 ED 患者都應(yīng)該定期評(píng)估和隨訪，隨訪的目的是：
6.1 隨訪時(shí)應(yīng)注意劑量的調(diào)整或增加另一種方法，患者可改變治療方法，獲取新信息，重新評(píng)估治療選擇；
6.2 患者的交流：患者可能關(guān)心治療劑量，其他性功能障礙（如早泄），配偶的問(wèn)題（無(wú)性欲），生活方式（心理壓力）；
6.3 患者可因?yàn)?ED 或合并其他病情調(diào)整治療方法，藥物的副作用和可能與 ED 口服藥的相互作用應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) ；
6.4 根據(jù)患者健康、身體、和心理社會(huì)需要，定期對(duì)患者的醫(yī)療和心理社會(huì)狀況進(jìn)行評(píng)估。隨訪可以對(duì)患者提供更多教育的機(jī)會(huì)。
