前沿第十期：失眠的人（廣泛性焦慮障礙）前沿第十期：失眠的人
2015-11-13 17:37來源：《前沿》雜志作者：季建林
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這是第幾次來醫(yī)院，劉女士已經(jīng)不記得了。希望這次拿的藥會管用，劉女士安慰自己。
近半年來，劉女士感到工作壓力比較大，逐漸出現(xiàn)了失眠癥狀，常常會莫名其妙緊張、擔(dān)心；擔(dān)心小孩會出事，擔(dān)心自己會得病，擔(dān)心會發(fā)生不好的事情等等，總是惴惴不安、提心掉膽，自覺工作能力不如從前。間斷服用過安定類藥物，但是病情總是反反復(fù)復(fù)不見好轉(zhuǎn)。
劉女士不明白自己是怎么了。周圍人都勸她，只是睡眠不好，沒什么大不了，寬心就好。但現(xiàn)在劉女士感到病情越來越嚴(yán)重了，幾乎通宵不能入睡，坐立不安，心慌心悸，情緒也很不穩(wěn)定。
其實(shí)，劉女士是患上了廣泛性焦慮障礙（GAD）。
廣泛性焦慮障礙（GAD）是一種以焦慮為主要臨床表現(xiàn)的精神障礙，患者常常有不明原因的提心吊膽、緊張不安，并有顯著的自主神經(jīng)功能紊亂癥狀、肌肉緊張及運(yùn)動性不安。
GAD 患病高峰人群為小于 20 歲的青少年和 30-40 歲成人，年患病率約為 1%-4%，終身患病率約 6%，女性是男性 2-3 倍。需要注意的是，兒童與青少年患病率較高，前者約 3%，后者約 10.8%。65 歲以上老年人 GAD 患病率也較高，約為 8.4%。
GAD 常常與其他精神障礙或軀體疾病共病，包括抑郁癥、焦慮障礙等精神科疾病，以及疼痛綜合征、高血壓、心血管病和胃腸道病等內(nèi)科疾病。由于 60-94%GAD 患者存在痛苦的軀體癥狀，約 72% 患者首診于內(nèi)科醫(yī)師。研究顯示，只有不足三分之一患者接受規(guī)范治療。因此對于精神科醫(yī)師和綜合醫(yī)院各科醫(yī)師而言，正確識別和規(guī)范治療廣泛性焦慮障礙至關(guān)重要。
GAD 的主要臨床特征是對多種境遇過分焦慮和擔(dān)憂，同時(shí)伴有不安、肌肉緊張和行為改變。掌握了這些主要特征，結(jié)合 DSM-5 診斷標(biāo)準(zhǔn)，相信不難識別。治療方面，以新型抗抑郁藥和認(rèn)知行為治療（CBT）作為首選。加拿大臨床實(shí)踐指南（2014）對 GAD 的推薦治療如下：
心理治療
一線推薦：認(rèn)知行為治療（CBT，1 級證據(jù)）。Meta 分析結(jié)果顯示，CBT 能顯著減輕 GAD 癥狀，療效與藥物治療相仿；療程不足 8 次與大于 8 次的療效接近，但療程多次的患者擔(dān)憂和抑郁癥狀改善更明顯。基于網(wǎng)絡(luò)和電腦的 CBT（ICBT）也有證據(jù)顯示其有效性，尤其是長期隨訪療效穩(wěn)定。
其他心理治療，如放松訓(xùn)練、針對 GAD 特定癥狀的心理治療方法、精神動力學(xué)治療等可能有效，但需要更多的研究資料。有證據(jù)顯示人際心理治療對 GAD 無顯著療效。
藥物治療
一線推薦：SSRIs（如艾司西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林，1 級證據(jù)），SNRIs（如文拉法辛緩釋劑、度洛西汀，1 級證據(jù)），其他抗抑郁藥（阿戈美拉汀，1 級證據(jù)），以及抗癲癇藥（普利巴林，1 級證據(jù)）。
二線推薦：苯二氮卓類（如阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮，1 級證據(jù)），TCAs（米帕明，1 級證據(jù)），安非他酮緩釋劑（2 級證據(jù)），沃替西?。╲ortioxetine, 1 級證據(jù)但矛盾），喹硫平緩釋劑（1 級證據(jù)），丁螺環(huán)酮（1 級證據(jù)）。這些藥物雖然抗焦慮療效肯定，但考慮到不良反應(yīng)、耐受性、長期使用安全性或研究證據(jù)較少等，不作為一線推薦；但可以短期使用或臨床試用。
三線推薦：抗抑郁藥（如氟西汀、西酞普蘭、帕羅西汀控釋片、米氮平，3 級證據(jù)），以及雙丙戊酸鹽緩釋劑（2 級證據(jù)）。這些藥物因?yàn)檠芯孔C據(jù)有限、不良反應(yīng)或缺乏臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，不作為主要治療選擇。
不推薦：普萘洛爾（2 級證據(jù)不支持）。
輔助治療
對 SSRIs 治療效果不佳可認(rèn)為是難治性 GAD，可在 SSRIs 基礎(chǔ)上加用其他藥物。但鑒于非典型抗精神病藥有增加體重和代謝綜合征等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用。
二線推薦：普利巴林（2 級證據(jù)）。
三線推薦：阿立哌唑（3 級證據(jù)），奧氮平（2 級證據(jù)），喹硫平（證據(jù)矛盾），喹硫平緩釋劑（3 級證據(jù)），以及利培酮（證據(jù)矛盾）。
不推薦：齊拉西酮（2 級證據(jù)不支持）。
維持治療
長期隨訪 6-18 個(gè)月的研究顯示，維持期用帕羅西汀、艾司西酞普蘭、文拉法辛緩釋劑、度洛西汀、普利巴林和喹硫平緩釋劑均能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，其中帕羅西汀、艾司西酞普蘭和文拉法辛緩釋劑能持續(xù)改善 GAD 癥狀。而 Meta 分析顯示，心理治療療效在結(jié)束療程后可維持 1-3 年。
其他治療
對部分 GAD 患者可以考慮使用其他治療方法，如經(jīng)顱磁刺激（rTMS，3 級證據(jù)）、有氧運(yùn)動（2 級證據(jù)）、針灸（2 級證據(jù)），以及聯(lián)合冥想和瑜伽治療（3 級證據(jù)），但研究資料不多或缺乏隨機(jī)對照研究（RCT），需要更多證據(jù)支持。另外，該指南也推薦一些草藥制劑或提取物（1 級或 2 級證據(jù)）可以考慮使用，但國內(nèi)尚無。需要注意的是，不推薦光照治療用于 GAD，因?yàn)橛?RCT 研究顯示，光照治療與安慰劑比較無顯著改善（2 級證據(jù)不支持）。
當(dāng)然，隨著醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐的不斷發(fā)展，指南引用的證據(jù)也需要不斷更新。如沃替西汀（5 羥色胺調(diào)質(zhì)，serotonin-modulator）在該指南中作為二線推薦，但今年 1 項(xiàng) Meta 分析（J Psychiatr Res. 2015, Mar）顯示該藥能顯著改善 GAD 患者焦慮癥狀，尤其是嚴(yán)重 GAD?；蛟S不久的將來也會成為一線推薦藥物。
需要強(qiáng)調(diào)的是，如果患者出現(xiàn)治療效果不佳或不能耐受一線推薦的某藥物，仍需在一線治療中選擇，而不是直接從二、三線推薦中選擇。原則上，如果多種一線藥物治療無效或改善不明顯，首先需要重新檢查評估患者診斷及共病等情況，才考慮二線推薦治療。另外，目前無證據(jù)支持 CBT 與藥物治療聯(lián)合常規(guī)用于治療 GAD。
因此，對于劉女士的治療，不能看到有失眠就只用安定類藥物進(jìn)行治療。失眠只是一個(gè)癥狀表現(xiàn)，可能會在多種精神疾病中出現(xiàn)；要充分評估后做出正確的疾病診斷，方能進(jìn)行規(guī)范治療。
（本文改編自原文《GAD 的治療建議：2014 加拿大臨床實(shí)踐指南簡介》，原作者系復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)心理科醫(yī)生）
