手把手教程：兒童及妊娠期婦女良/惡性甲狀腺結(jié)手把手教程：兒童及妊娠期婦女良 / 惡性甲狀腺結(jié)節(jié)治療
2016-01-31 07:05來源：
丁香園作者：白雪
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近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率顯著升高，大家對常見成人甲狀腺結(jié)節(jié)的診治均不陌生，但對于一些特殊人群罹患甲狀腺結(jié)節(jié)的處置并不十分熟悉。今天就一起來討論下兒童及妊娠婦女罹患甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床診治方法。
兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率低于成人，國內(nèi)報道兒童超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為 7.04%。惡性率高于成人，可達 20% 左右，多為分化型甲狀腺癌。
評估與治療方法與成人基本相同，但下述幾個方面有異于成人:
1. 慎行頸部 CT 檢查，因為大劑量的放射線暴露可能增加兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的惡變幾率。
2. 經(jīng)甲狀腺核素顯像證實的「熱結(jié)節(jié)」也存在惡性風(fēng)險，也要進一步評估。
3. 兒童的惡性結(jié)節(jié)通常為多病灶，且伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甚至遠處轉(zhuǎn)移的幾率更高，因此較大比例的分化型甲狀腺癌的患兒治療上宜選擇全或近全甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后進行 131I 治療。
4. 甲狀腺結(jié)節(jié)患兒如有甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病 2 型家族史，建議行 RET 基因突變檢測。突變陽性者，甲狀腺髓樣癌發(fā)病率顯著增高。此類患者應(yīng)行預(yù)防性全甲狀腺切除，切除的年齡視甲狀腺髓樣癌發(fā)病風(fēng)險的高低（根據(jù) RET 基因突變位點評估）而定。
5. 兒童惡性甲狀腺結(jié)節(jié)即便伴有轉(zhuǎn)移，仍有較好的預(yù)后。分化型甲狀腺癌的長期生存率超過 90%；甲狀腺髓樣癌的 5 年和 15 年生存率均超過 85%，但 30 年生存率較低（約 15%）。兒童甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率約為 10%-35%。
妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)評估，除不能進行甲狀腺核素顯像外，余同非妊娠婦女。妊娠期間可以做甲狀腺細針穿刺檢查，如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可以推延在產(chǎn)后進行。
1. 妊娠期良性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
沒有證據(jù)表明左甲狀腺素可以阻止甲狀腺結(jié)節(jié)生長。因此，在孕期不建議補充左甲狀腺素治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)。
細針穿刺抽吸活檢（fine needle aspiration biopsy FNAB）證實結(jié)節(jié)良性但是生長迅速或超聲顯示可疑惡性病變者可以考慮手術(shù)治療。在孕期結(jié)節(jié)生長不明顯、結(jié)節(jié)病理為良性或不確定良惡性時并不需要手術(shù)治療。在良性結(jié)節(jié)壓迫氣管或食管時，可考慮手術(shù)治療。
2. 妊娠期可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
孕期發(fā)現(xiàn)的可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)，可以延期至產(chǎn)后行手術(shù)治療，對其預(yù)后并無不利影響?？梢蓯盒约谞钕俳Y(jié)節(jié)的孕婦不提倡左甲狀腺素抑制治療。
3. 妊娠期惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的處理
妊娠早期發(fā)現(xiàn)的已被細胞學(xué)證實乳頭狀甲狀腺癌患者，應(yīng)當(dāng)接受超聲監(jiān)測，結(jié)節(jié)增長 (體積增加 50%，直徑增加 20%)，應(yīng)即行手術(shù)治療；如到孕中期時結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定，或在妊娠中后期才診斷出腫瘤，手術(shù)應(yīng)在分娩后實施。
當(dāng)患者合并其他嚴(yán)重疾病時，在妊娠期第 4-6 個月手術(shù)也是可行的。已被 FNAB 確診的分化型甲狀腺癌，若手術(shù)延期至產(chǎn)后，應(yīng)即考慮給予甲狀腺激素抑制療法，左甲狀腺素治療的目標(biāo)應(yīng)保持 TSH 在 0.1～1.5mIU/L 之間。如果分化型甲狀腺癌在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療。
編輯： 張開平
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