2016-06-16 11:25來源：
丁香園作者：sd3212
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三個臨床案例
1. 李阿姨患咳嗽已有 2 年，曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院求治均無好轉(zhuǎn)，最后確診為咳嗽變異性哮喘，很快治愈。
2. 劉小姐反復(fù)咳嗽 1 年多，久治不愈，直到不久前才有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其病因是對工作場所的灰塵過敏，脫離環(huán)境后，小劉很快就不藥而愈。
3. 16 歲的小吳，從 4 歲開始就有時輕時重的慢性咳嗽，一直認為其是慢性支氣管炎，并經(jīng)常使用抗炎、止咳治療，卻久治不愈，直到不久前才被確診為肺內(nèi)異物，經(jīng)治而愈。
作為臨床上最常遇到的棘手問題之一，類似上述的咳嗽患者，相信很多醫(yī)生都或多或少地遇到過。而當面對形形色色或久治不愈的咳嗽時，我們究竟該如何確定其病因，才能有理、有據(jù)、有序，不妨看看指南怎么說？
中、美兩國的相關(guān)組織，近期先后發(fā)布了其 2015 版的咳嗽指南或不明原因咳嗽治療建議，根據(jù)這些指南 [1][2][3][4]，咳嗽按持續(xù)時間一般可分為急性（＜3 周）、亞急性（3～8 周）和慢性（＞8 周）3 大類；而各類咳嗽的特點及其診斷處理流程，基本可歸納為以下幾點：
本文使用的縮略語：AC = 變應(yīng)性咳嗽，CVA = 咳嗽變異型哮喘，EB = 嗜酸粒細胞性支氣管炎，F(xiàn)eNO = 呼出氣一氧化氮，F(xiàn)EV1 = 第一秒用力呼氣容積，GERC = 胃食管反流性咳嗽，ICS = 吸人性糖皮質(zhì)激素，ILD = 間質(zhì)性肺疾病，OSA = 阻塞性睡眠呼吸暫停，PEF = 呼氣峰流量，PIC = 感染后咳嗽，PNDS = 鼻后滴流綜合征，PPI = 質(zhì)子泵抑制劑，UACS = 上氣道咳嗽綜合征。
咳嗽的診斷技巧與基本原則
重視病史：仔細收集病史，常能提供病因診斷線索，縮小鑒別診斷范圍。急性咳嗽首先考慮普通感冒與急性氣管支氣管炎，亞急性咳嗽以 PIC 最常見。夜間咳嗽為主者，首先考慮 CVA 或心功能不全。發(fā)熱伴痰量多或咳膿性痰者，首先考慮呼吸道感染性疾病。伴有胸痛、咯血、消瘦、盜汗者，應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴張和肺癌可能。
有耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史者，需注意 UACS（此前稱 PNDS）和 GERC；有過敏性疾病史和家族史者，應(yīng)考慮過敏性鼻炎和支氣管哮喘相關(guān)的咳嗽。由職業(yè)和環(huán)境因素暴露、吸煙、及某些藥物所致的咳嗽也很常見，如去除相關(guān)因素后咳嗽緩解，可明確診斷。
仔細查體：應(yīng)包括體型、鼻、咽喉、氣管、肺部和心臟的檢查。肥胖者應(yīng)注意 OSA 或 GERC。肺底聞及 Velcro 啰音，提示為 ILD。如聞及吸氣期哮鳴音，要警惕中心型肺癌或支氣管結(jié)核。存在心界擴大、心律失常、或心臟雜音者，應(yīng)考慮心源性咳嗽可能。
合理選擇輔助檢查：我國指南建議：
①應(yīng)根據(jù)病史選擇輔助檢查，由簡單到復(fù)雜；
②將胸片作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查。如發(fā)現(xiàn)明顯病變，可根據(jù)病變特征進一步檢查。否則可按慢性咳嗽診斷流程進行檢查（見圖 1）；
③因為 EB 和 CVA 約占國內(nèi)慢性咳嗽病因的 50%，推薦將通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗和誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查，作為慢性咳嗽的一線常規(guī)檢查；
④因為 24 h 食管 pH 值多通道阻抗監(jiān)測耗時費力、成本較高，應(yīng)列為二線檢查；
⑤支氣管鏡檢查僅對經(jīng)常規(guī)檢查未明確病因或經(jīng)驗性治療無效的不明原因慢性咳嗽有鑒別價值，可通過其診斷或排除氣道病變所致的咳嗽，如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等；
⑥胸部 CT 檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、氣管壁增厚、鈣化及狹窄、縱隔淋巴結(jié)腫大等，可用于一些隱匿病變和少見病因的檢查（如支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物等）；
⑦高分辨率 CT 有助于診斷早期 ILD 和非典型支氣管擴張；
⑧懷疑鼻竇炎時，首選鼻竇 CT 檢查；
⑨其他檢查：外周血嗜酸粒細胞增高提示變應(yīng)性疾病，但多數(shù) CVA 和 EB 患者的外周血嗜酸粒細胞均在正常范圍內(nèi)；如外周血嗜酸粒細胞顯著增高（>20%）提示寄生蟲感染或嗜酸粒細胞性肺炎。
圖 1 各類咳嗽的診斷流程
注意診斷流程：咳嗽的診斷和治療應(yīng)同步或順序進行。在不具備檢查條件時，可根據(jù)臨床特征進行經(jīng)驗性、診斷性治療。如治療有效，可明確診斷；對治療無效或部分有效者，應(yīng)評估其診斷是否準確，治療力度和時間是否充足，有無影響療效的其他因素（如職業(yè)或環(huán)境暴露）或復(fù)合病因，如 UACS 合并 GERC、CVA 合并 EB 等。
急性和亞急性咳嗽的診斷與處理
急性咳嗽的病因：以病毒感染所致的普通感冒和急性氣管支氣管炎最常見?；颊叱０橛斜侨⒘魈?、打噴嚏等鼻部癥狀，可伴或不伴發(fā)熱。這類咳嗽有自限性，病程多不超過 2～3 周。少數(shù)患者可為細菌或其它病原體感染或混合感染，并出現(xiàn)膿痰及白細胞升高等表現(xiàn)。
急性咳嗽也可能是一些嚴重疾病的早期癥狀，如肺栓塞、肺炎、氣胸、肺膿腫、胸膜炎、支氣管哮喘、COPD、ILD 的急性加重期、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肺結(jié)核、肺部腫瘤或氣道異物等。因此，這些疾病都應(yīng)列入其鑒別診斷。
此外，任何亞急性或慢性咳嗽，首先都會表現(xiàn)為急性咳嗽，所以，急性咳嗽也可能是亞急性或慢性咳嗽的組成部分。而職業(yè)和環(huán)境因素暴露所致的咳嗽，也應(yīng)注意鑒別。
亞急性咳嗽的病因：最常見的原因是 PIC（也就是呼吸道感染急性期癥狀消失后，仍遷延不愈的一類咳嗽）?；颊叨啾憩F(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏痰，咳嗽有自限性，通常持續(xù) 3～8 周后自行緩解，胸片檢查無異常。病毒、細菌、支原體和衣原體等均可能引起 PIC，但以感冒引起者最常見，所以其又稱「感冒后咳嗽」。
和急性咳嗽一樣，亞急性咳嗽也可能是一些慢性咳嗽的組成部分，因此，除 PIC 外，UACS 和 CVA 等，在此類患者中也占有較大比例。
病毒感染所致的呼吸道感染及 PIC 以對癥治療為主。對部分咳嗽明顯者可短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、第一代抗組胺藥（而不是第二代）加減充血劑等。單用減充血劑也有效；而單用抗組胺藥無明顯益處。異丙托溴銨可能對部分患者有效。一般不使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的 PIC，大環(huán)內(nèi)酯類藥物有效。孟魯司特及 ICS 對 PIC 無效或效果不確切，不建議使用。
在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。對治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。
慢性咳嗽的診斷與處理
慢性咳嗽的診斷：慢性咳嗽的病因可多達數(shù)百種，幾乎涉及到機體的各系統(tǒng)。根據(jù)胸部 X 線檢查有無異常，其又可分為二型，即：①X 線胸片有明確病變者?；颊咭月灾夤苎住⒅夤軘U張、肺結(jié)核、肺癌、ILD、吸入性肺炎及左心功能不全等最常見；②X 線胸片無明顯異常者（也就是通常所說的慢性咳嗽）。患者以咳嗽為主要或惟一癥狀，且胸部體檢無明顯異常。
慢性咳嗽的常見病因及其診斷與處理（圖 2）：
圖 2 慢性咳嗽的常見病因及其診斷與處理
各國的研究資料均顯示，通過仔細的病史詢問、體檢和適當?shù)妮o助檢查等診斷程序，絕大多數(shù)慢性咳嗽的病因都可以明確。在我國，慢性咳嗽以 CVA、UACS、EB 和 GERC 等最常見，其約占到了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的 70%～95%。而其他病因雖較少見，但涉及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)，也與其他系統(tǒng)疾病有關(guān)。
鐘南山等針對我國 704 例成年不明原因慢性咳嗽所進行的一項研究也顯示，在 640 例（90.9%）咳嗽原因得到明確的患者中，CVA、UACS、 EB、AC 和 GERC 所占的比例分別為 32.6%、18.6%、17.2%、13.2% 和 4.6%。[6] 此外，有報告顯示，有多達 16%～62% 的慢性咳嗽可由多種病因引起，且其中 42% 的患者是由 3 種病因所致。[7]
慢性咳嗽其他病因的診斷與處理：慢性咳嗽的其它病因包括早期支氣管肺癌、肺結(jié)核、吞咽障礙及誤吸、OSA、環(huán)境或職業(yè)因素所致的咳嗽、ILD、支氣管異物、支氣管微結(jié)石癥、骨化性支氣管病、縱隔腫瘤及左心功能不全等（圖 3）。這類患者的癥狀可以較典型或不典型，診斷時應(yīng)注意詢問病史及查體。其處理包括治療相應(yīng)疾病，對可疑患者及時行相應(yīng)輔助檢查與隨訪等。
圖 3 慢性咳嗽的一些常見和少見原因
總之，不同原因慢性咳嗽的治療方法各不相同，但多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療。在咳嗽原因不明或不能除外感染時，應(yīng)慎用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素。
慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療
相關(guān)指南認為，對于因各種原因難以明確診斷的慢性咳嗽，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代性診斷措施。但應(yīng)遵循以下幾條原則：
①根據(jù)病史推測患者可能的病因。如夜間刺激性咳嗽，可先按 CVA 治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心者，可考慮按 GERC 治療；感冒后咳嗽遷延不愈，可先按 PIC 處理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感者，先按 UACS 進行治療。
②對于疾病特征不典型或多種病因同時存在的患者，推薦采用以患病率為導(dǎo)向的階梯性、序貫性治療策略：優(yōu)先考慮常見、治療簡單、見效快的病因，最后考慮少見、療程長、起效慢的病因，邊診斷、邊治療。也就是優(yōu)先針對 CVA、UACS/PNDS、EB、AC 和 GERC 等常見病因進行治療。
③根據(jù)臨床特征將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽（包括 CVA、EB 及 AC）、UACS 和 GERC 三大類進行經(jīng)驗性治療，可減少治療的盲目性，并提高成功率。
④建議 UACS、CVA、EB 的經(jīng)驗性治療時間為 1～2 周，GERC 至少 2～4 周?？诜瞧べ|(zhì)激素治療一般不超過 1 周。
⑤對經(jīng)驗性治療有效者，繼續(xù)按相應(yīng)病因的標準化方案治療。如經(jīng)驗性治療無效，應(yīng)查找相關(guān)原因，及時進行相應(yīng)的輔助檢查并密切隨訪，以免漏診早期支氣管惡性腫瘤、肺結(jié)核等其他重要疾病。
⑥建議將美敏偽麻溶液、復(fù)方甲氧那明用于 UACS/PNDS、AC 和 PIC 等的經(jīng)驗治療；有膿痰和流膿涕者，可試用抗菌素；懷疑為激素敏感性咳嗽者，可先口服小劑量激素治療 1 周，癥狀緩解后改用 ICS 或聯(lián)合β2 受體激動劑治療。
參考文獻：
[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南 (2015). 中華結(jié)核和呼吸雜志.2015;5:323-339.
[2] Richard S. Irwin, Michael H. Baumann, Donald C. Bolser,et al. Diagnosis and Management of Cough Executive Summary : ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006;129;1S-23S.
[3] American College of Chest Physicians. Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. http://journal.publications.chestnet.org/.
[4] A H Morice, L McGarvey, I Pavord. Recommendations for the management of cough in adults. Thorax. 2006 Sep;61 Suppl 1:i1-24.
[5] Peter Gibson, Gang Wang, Lorcan McGarvey,et al. Treatment of Unexplained Chronic Cough: CHEST Guideline and Expert Panel Report. http://journal.publications.chestnet.org/.
[6] Lai K, Chen R, Lin J, et al.A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China. Chest. 2013;143(3):613-20.
[7] 蔡柏薔, 李龍蕓, 主編. 協(xié)和呼吸病學(xué). 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社。2010 年，第二版。P181-196.
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