国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

正文

患者男，48歲，因'腹脹、胸悶2周，加重伴呼吸困難1周'于2011年9月入院。

患者2周前無誘因出現(xiàn)上腹飽脹及胸悶，伴食欲下降。無發(fā)熱、嘔吐，無咳嗽、胸痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡提示：萎縮性胃炎伴糜爛，幽門螺桿菌(HP)陰性；胸片未見異常。予奧美拉唑口服，癥狀仍持續(xù)加重，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難，夜間不能平臥，伴咳嗽、咯白色泡沫痰，偶有痰中帶血絲，伴雙下肢可凹性水腫，尿量減少。心臟彩色超聲示：大量心包積液，少量腹水；CT示：雙側(cè)胸腔、心包大量積液，支氣管炎伴左肺炎性改變。

患者以腹脹、食欲下降起病，但消化道初步檢查并未發(fā)現(xiàn)異常，而后逐漸出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，由此考慮到心肺方面疾病。經(jīng)過外院檢查發(fā)現(xiàn)心包積液和胸腔積液，以心包積液更為顯著，可以解釋患者的臨床癥狀。心包積液的常見病因分為感染性和非感染性兩大類：①感染性：包括結(jié)核、病毒(柯薩奇病毒、流感病毒等)、細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、革蘭陰性桿菌、霉菌等)、原蟲(阿米巴)等；②非感染性：包括腫瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、縱隔腫瘤等)、風(fēng)濕免疫病(類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等)、心臟損傷或大血管破裂、內(nèi)分泌代謝性疾病(如甲狀腺功能減退、痛風(fēng)等)、尿毒癥、放射損傷、心肌梗死后積液等。CT上顯示患者心包積液為大量，而患者胸悶和呼吸困難癥狀在2周之內(nèi)快速進(jìn)展，因此需要警惕出現(xiàn)急性心包填塞。

患者轉(zhuǎn)我院急診，查血壓130/109 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，呼吸99次/min，呼吸11次/min，指血氧飽和度97%；心臟彩色超聲：射血分?jǐn)?shù)(EF)值73%，右房舒張期呈塌陷狀，大量心包積液，臟層心包回聲增強(qiáng)，表面毛糙，心臟在心包腔內(nèi)擺動。考慮心包填塞，急診行心包穿刺，引流出大量血性積液，共1200 ml，間斷引流心包積液及利尿治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜間可平臥，雙下肢浮腫消退。復(fù)查心臟彩超示：少量心包積液，部分心包回聲增強(qiáng)，下腔靜脈增寬，吸氣變化小于50%，室間隔可見抖動征，EF值67%，心包縮窄不除外。發(fā)病以來體重減輕5 kg。本次發(fā)病后發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高140/110 mm Hg。個人史：吸煙5支/d×15年，已戒2年。

入院體檢：體溫37.2 ℃，脈搏93次/min，呼吸18次/min，血壓130/80 mm Hg，指血氧飽和度96%。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，左下肺呼吸音略低。心前區(qū)可見心包引流管置入，心尖搏動不明顯，心界不大，心率93次/min，律齊，各心臟瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。橈動脈觸診脈律齊，未及奇脈。腹略膨隆，腹軟無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音(–)，腸鳴音3～4次/min，雙下肢無水腫。

依據(jù)心包積液量的多少患者可表現(xiàn)為無癥狀至心血管系統(tǒng)失代償。隨著積液在心包腔內(nèi)的增多可能導(dǎo)致'心包填塞'，急性心包填塞的三個典型征象(Beck三聯(lián)征)為：舒張壓升高、收縮壓下降、心音遙遠(yuǎn)；常表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸急促、心動過速、低血壓、奇脈、心尖搏動減弱或消失、心音遠(yuǎn)弱、頸靜脈怒張等。臨床上急性心包填塞需緊急處理，治療措施包括：①心包穿刺術(shù)及心包內(nèi)置管術(shù)：可即刻緩解心包填塞癥狀，改善血流動力學(xué)；②外科手術(shù)：及時切開心包，清除心包積血或血塊，解除心包填塞，修補(bǔ)心臟大血管損傷，清除血心包的出血來源；③維持心室充盈壓：可應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及異丙腎上腺素等；④適當(dāng)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。該患者至急診時表現(xiàn)為脈壓差縮小，心臟彩超提示大量心包積液、心臟在心包腔中擺動，因此考慮急性心包填塞，采用心包穿刺及置管術(shù)后癥狀即刻得到緩解，為患者爭取到了下一步診療時間。

從血性心包積液的角度分析患者的病因：①結(jié)核：結(jié)核性心包炎可以表現(xiàn)為血性心包積液。病程中患者體重下降明顯，入院時查體發(fā)現(xiàn)低熱，我院心臟超聲提示'臟層心包回聲增強(qiáng)，表面毛糙'以及'心包縮窄不除外'，因此需考慮結(jié)核。需進(jìn)一步行心包積液檢查及抗酸染色，并進(jìn)行痰抗酸染色、血結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)實(shí)驗(yàn)(血T–SPOTTB)等尋找證據(jù)；②腫瘤：惡性腫瘤所致血性心包積液多由鄰近器官腫瘤累及，導(dǎo)致心包轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤最常見的為肺癌、乳腺癌、惡性黑色素瘤及血液系統(tǒng)腫瘤?；颊邽橹心昴行?，有長期吸煙史，病程短但進(jìn)展快，體重明顯下降，應(yīng)高度懷疑腫瘤?？赏晟颇[瘤標(biāo)記物及胸部影像學(xué)檢查；③結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡，出現(xiàn)漿膜腔積液的性狀多為滲出液，當(dāng)病情活動、血管炎癥狀突出時可出現(xiàn)血性漿膜腔積液。但患者為中年男性，非結(jié)締組織病好發(fā)人群，且病史中無皮疹、關(guān)節(jié)腫痛及多系統(tǒng)損害癥狀，可能性不大。入院后可進(jìn)行自身抗體篩查。

輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功、尿常規(guī)、便常規(guī)正常；心包穿刺液常規(guī)呈血性，WBC 880×10⁶/L，RBC 30 000×10⁶/L，細(xì)菌及真菌涂片、培養(yǎng)、抗酸染色均(–)；心包穿刺液及血T–SPOTTB均(–)；PPD(–)；抗核抗體譜(–)；肺癌腫瘤指標(biāo)：鱗狀細(xì)胞癌抗原正常，細(xì)胞角蛋白19片段(CYFRA211)及組織多肽性抗原(TPA)均升高；胸部增強(qiáng)CT(圖1)：左肺上葉前段結(jié)節(jié)、斑片影，伴異常強(qiáng)化，左上肺氣管分支略窄，考慮惡性病變不除外，縱隔肺門多發(fā)淋巴結(jié)，左側(cè)胸腔積液，左肺下葉膨脹不全，多發(fā)胸椎、右側(cè)鎖骨、左側(cè)肱骨頭內(nèi)骨質(zhì)異常密度；心包穿刺液病理檢查：檢出高度可疑瘤細(xì)胞。

圖1 胸部增強(qiáng)CT：左肺上葉前段結(jié)節(jié)、斑片影，伴異常強(qiáng)化，左上肺氣管分支略窄，考慮惡性病變不除外(1a)；縱隔肺門多發(fā)淋巴結(jié)，左側(cè)胸腔積液，左肺下葉膨脹不全(1b)

目前診斷考慮惡性腫瘤所致血性心包積液。腫瘤來源高度懷疑原發(fā)肺癌，從影像學(xué)改變考慮非小細(xì)胞肺癌可能性大，分期為Ⅳ期，需盡快明確病理類型，并完善轉(zhuǎn)移評價。

患者入院后心包積液引流量逐漸減少，未再出現(xiàn)胸悶氣短、呼吸困難加重，遂拔除心包引流管。完善支氣管鏡檢查及經(jīng)支氣管肺活檢，病理結(jié)果示：(肺上葉)符合低分化腺癌，表皮生長因子受體(EGFR)(＋)。全身系統(tǒng)評價：B超：膀胱、前列腺未見異常，甲狀腺彌漫性病變，考慮慢性炎癥，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)可見；頭MRI未見明顯異常；腹盆腔增強(qiáng)CT：肝臟左外葉小結(jié)節(jié)低密度，腹膜后小淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝區(qū)小淋巴結(jié)，胸12椎體左側(cè)低密度灶；骨掃描：相當(dāng)于第4、6胸椎，右肩胛骨，第2腰椎水平可見異常放射性增高區(qū)。

診斷肺腺癌Ⅳ期，廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差，中位生存期僅數(shù)月。向患者家屬充分解釋病情并建議其行化療或生物靶向治療，患者返當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化療。

惡性腫瘤和結(jié)核始終是血性心包積液最常見的病因。盡管研究表明大量進(jìn)行診斷性心包穿刺陽性結(jié)果不多，但從病因診斷方面，穿刺液細(xì)胞學(xué)檢查、心包活檢仍可以獲得較準(zhǔn)確的結(jié)果。而對于已發(fā)現(xiàn)心臟外病灶的患者而言，應(yīng)首選進(jìn)行原發(fā)灶的組織活檢。

肺癌作為全世界發(fā)病率最高的惡性腫瘤，目前仍居癌癥致死的首位。肺癌的局部進(jìn)展常引起惡性胸腔積液、心包積液、中心氣道阻塞、支氣管–食管瘺，大咯血、上腔靜脈綜合征等急癥，常常需要進(jìn)行緊急處理。在尸檢病例中，惡性腫瘤發(fā)生心包及心肌轉(zhuǎn)移的占21%，而這些惡性腫瘤中，36.5%為肺癌。由此可見，對于血性心包積液患者，在惡性腫瘤的考慮方面需首先進(jìn)行肺部檢查。有癥狀的惡性心包積液需行急診心包穿刺以挽救生命，而復(fù)發(fā)性惡性心包積液則還需外科干預(yù)、硬化劑治療、局部化療等治療。對于肺腺癌患者，在積極治療原發(fā)病的同時可考慮行外科干預(yù)，如心包開窗術(shù)，來防止反復(fù)心包填塞的出現(xiàn)。對于惡性心包積液的處理應(yīng)個體化，需充分考慮原發(fā)腫瘤的病理類型、進(jìn)展情況及患者對化療的反應(yīng)來制定具體的治療方案。

本例患者原發(fā)腫瘤分期較高，已失去手術(shù)機(jī)會，因此只能考慮其他如化療、生物靶向治療等方式。而針對惡性心包積液，由于其復(fù)發(fā)率較高，可考慮外科干預(yù)或心包腔硬化劑注射等治療方式，但即使積極治療后患者的預(yù)后也較差。