高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)不僅操作上困難而且術(shù)后對(duì)肛門括約肌功能影響較大，有41%的患者手術(shù)后會(huì)有肛門變形、氣體、液體、糞便污染及肛門控制不良.(1)手術(shù)效果與手術(shù)基本操作關(guān)系密切，臨床上常見由于肛瘺內(nèi)口處理不良或瘺道引流不徹底造成復(fù)發(fā)，反復(fù)的多次手術(shù)給患者帶來痛苦。盡管如此，患者要求再次手術(shù)治愈肛瘺的愿望仍十分迫切，因此客觀準(zhǔn)確的掌握疾病的證據(jù)對(duì)于肛瘺手術(shù)十分重要。不僅僅是靠臨床經(jīng)驗(yàn)和傳統(tǒng)的指診檢查，還應(yīng)該注重直腸腔內(nèi)B超、MRI、多層螺旋CT，瘺管造影等新技術(shù)，提高診斷的準(zhǔn)確率。在臨床上復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療操作上還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
直腸腔內(nèi)超聲 瘺管造影
一：明確肛瘺的診斷
在復(fù)雜性肛瘺的患者中，由于致病原因的不同，造成復(fù)雜的病理改變，臨床上往往多次手術(shù)不能治愈，因此對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的原始診斷應(yīng)該引起我們的注意，肛瘺是指：源于肛腺的感染，繼而在肛周組織和皮膚間形成的病理性通道。即使是復(fù)雜性肛瘺，他們的內(nèi)口仍然是在齒線部位的肛隱窩處，而且以肛管后位居多。但有些瘺管的原始資料顯示感染并非來源于肛腺，而是由于外傷、直腸手術(shù)操作、炎癥、結(jié)核感染、骨髓炎、腫瘤等等因素，形成的肛門直腸周圍感染和直腸瘺。如果術(shù)者按照肛瘺的手術(shù)方法去掛線、引流治療，不僅不能順利愈合，還容易造成肛門直腸和括約肌的損傷。其中包括直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺、骶尾直腸瘺，骶尾囊腫，克隆氏病肛瘺等，此類疾病部分病例的手術(shù)處理往往需要先通過腹部結(jié)腸造口，轉(zhuǎn)流糞便后，再通過局部引流或修補(bǔ)手術(shù)方可治愈。還有些不同于肛瘺的肛周感染性疾病如大汗腺炎，皮脂腺囊腫感染，癤腫感染，蜂窩組織炎，壞死性結(jié)膜炎等疾病大多與肛管無關(guān)聯(lián)，只需局部切除或切開引流治療即可。
大汗腺炎 壞死性結(jié)膜炎
二：復(fù)雜性肛瘺的初次手術(shù)
復(fù)雜性肛瘺的初次手術(shù)時(shí)瘺管和內(nèi)口的組織結(jié)構(gòu)相對(duì)清晰，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，成功率較高，如果手術(shù)時(shí)機(jī)不成熟，診斷不明確采取盲目的試探性手術(shù)操作，容易造成不必要的組織損傷或術(shù)后復(fù)發(fā)。當(dāng)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)口不清晰或瘺道不明確時(shí)，應(yīng)及時(shí)暫停手術(shù)或請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，對(duì)于可能造成的肛門括約肌損傷的手術(shù)操作均應(yīng)采取慎重的態(tài)度。不允許在內(nèi)口不清楚時(shí)盲目的掛線或在瘺管走向模糊時(shí)整塊切除肛周組織。對(duì)于沒有把握的手術(shù)寧可停止操作，先做有效地引流，有待于二次徹底根治手術(shù)。反復(fù)多次的手術(shù)往往形成瘢痕及肛門變形，使瘺道更具有隱蔽性，給再次手術(shù)造成困難。由于初次手術(shù)所造成的肌肉和組織損傷是不可能修復(fù)的，多次的手術(shù)只能使肛門括約肌功能逐漸下降，因此復(fù)雜性肛瘺初次手術(shù)的成功率對(duì)患者往往顯得至關(guān)重要。
三：復(fù)雜肛瘺手術(shù)中內(nèi)口掛線處理
盡管高位復(fù)雜肛瘺的瘺道位置常位于肛提肌上方、直腸側(cè)壁或者是骶骨前的直腸后間隙，其形態(tài)也是屈曲或環(huán)繞肛門直腸，但肛瘺內(nèi)口往往十分明顯，大都是位于肛門后位肛隱窩處。尤其反復(fù)發(fā)作的復(fù)雜性肛瘺，其內(nèi)口處常常伴有感染和溢膿，指診檢查可觸及硬結(jié)、凹陷和觸痛，手術(shù)時(shí)可見位于內(nèi)口近端的瘺道通常有擴(kuò)張和纖維化，術(shù)中尋找肛瘺內(nèi)口如沿瘺道探查并不困難，手術(shù)原則仍然是由肛瘺內(nèi)口處將穿過肛門括約肌的瘺管通過掛線引流向肛管高壓力區(qū)外緩慢切開。其實(shí)質(zhì)是將肛瘺內(nèi)口位移至肛管高壓力區(qū)以外的肛緣或肛直環(huán)上方（指高位括約肌間肛瘺），從而徹底消除肛瘺的感染來源。
四：切開掛線療法仍是肛瘺的基本手術(shù)方法
近年來，肛腸科醫(yī)生對(duì)于肛瘺保留括約肌的手術(shù)方法做了大量研究工作，并在一些有選擇的病例中獲得成功，盡管如此，我們認(rèn)為切開掛線療法仍是肛瘺公認(rèn)的基本手術(shù)方法，它不僅是祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，我們也看到它在發(fā)達(dá)國家的醫(yī)學(xué)指南中有廣泛的應(yīng)用，尤其是在高位復(fù)雜肛瘺手術(shù)中，為了避免括約肌的損傷，切開掛線療法仍是最佳的選擇。在保留括約肌的微創(chuàng)手術(shù)中我們看到那些越復(fù)雜位置越高的肛瘺其復(fù)發(fā)率也就越高。（2）臨床上生物蛋白膠填充法，直腸粘膜瓣內(nèi)口推移縫合法以及Lift法等，在高位復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口的手術(shù)處理上越發(fā)的困難和復(fù)雜，由于無法確保在內(nèi)口處被黏堵的瘺道內(nèi)處于無菌狀態(tài)，同時(shí)也無法使將被縫合的肛瘺內(nèi)口脫離肛管高壓力區(qū)域，是引起繼發(fā)感染造成微創(chuàng)手術(shù)失敗的主要原因。大量的臨床實(shí)踐表明，在高位復(fù)雜性的肛瘺手術(shù)中還沒有任何一種方法可以取代經(jīng)典的切開掛線療法。在廣大基層外科醫(yī)生的手術(shù)操作中尤其是這樣。
掛線療法 傷口愈合中
五：復(fù)雜性肛瘺所有瘺道都應(yīng)被有效開放引流
肛瘺的手術(shù)處理可以分為兩個(gè)部分，其一是對(duì)位于肛管高壓力區(qū)以內(nèi)的肛瘺內(nèi)口可以通過切開掛線的方法治療。另外一部分是位于肛管高壓力區(qū)以外的瘺道與肛瘺外口，原則上是需要徹底的切開引流。位于皮下部分的表淺瘺管在徹底開放的切開手術(shù)后，愈合的過程中對(duì)肛門形態(tài)外觀無明顯影響，而對(duì)于瘺道處于臀部深側(cè)軟組織中或處于肛提肌以上的復(fù)雜性肛瘺中由于肛瘺的反復(fù)感染常使瘺管的走形極為復(fù)雜，可以是階梯分層狀，環(huán)繞肛門，侵及多個(gè)間隙的復(fù)雜瘺管及分支，臨床上即使應(yīng)用MRI彩超也不容易分辨，因此有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師很注重手術(shù)中的探查，做到準(zhǔn)確無誤的切開引流才能保證肛瘺的根治，而絕不是在臀部做打洞似的局部切口引流就能解決的，因此復(fù)雜性肛瘺曠置引流的手術(shù)方法不是首選。
曠置引流手術(shù)失敗 再手術(shù)
在高位復(fù)雜性肛瘺手術(shù)中最好采用瘺道切開法而不是切除，沿瘺道尋腔切開容易發(fā)現(xiàn)暴露支瘺道，另一方面被切開的瘺管壁仍然與肛周的肌肉組織有粘連固定，有助于保持肛門的形態(tài)與肛門括約肌功能的完整性。在對(duì)位于肛提肌上方的高位瘺道切開引流時(shí)，應(yīng)特別注意防止對(duì)直腸壁的損傷，手術(shù)時(shí)應(yīng)由瘺管腔內(nèi)向外周組織方向切開。在指診的情況下保護(hù)直腸壁和粘膜的完整性，直腸是肛瘺手術(shù)的禁區(qū)。
有時(shí)在對(duì)臀部深處組織中的瘺道切開引流時(shí)，常選擇曠置引流的方法，用以避免大范圍的皮膚組織切開繼爾引起的臀部變形。但是手術(shù)是有選擇性的，只是在位置較深的而且瘺管單一的情況下使用。手術(shù)原則應(yīng)該是將該段瘺道在被保護(hù)的皮膚下進(jìn)行瘺道管壁的全部切開，同時(shí)在被切開的瘺道內(nèi)徹底清理壞死物再掛活線給予對(duì)口引流。此外，在曠置引流手術(shù)中凡是傷口方向與肛瘺掛線成對(duì)應(yīng)位的，由于受到來自肛管引流膿液的影響往往造成手術(shù)失敗。而傷口與肛管成水平方向的曠置引流創(chuàng)面則容易成功。常應(yīng)用于侵犯坐骨直腸窩馬蹄形肛瘺的手術(shù)處理。
曠置引流 成功病例
六：帶竇生存問題
在高位復(fù)雜肛瘺手術(shù)中偶爾遇到位于深部組織中接近直腸壁或位于直腸后間隙的高位感染病灶，在手術(shù)后期容易形成深部竇道經(jīng)久不愈。其中先天性骶前囊腫繼發(fā)感染在引流術(shù)后殘留的囊壁往往不能愈合，在排除周圍沒有感染病灶的情況下為了避免反復(fù)手術(shù)造成身體與經(jīng)濟(jì)上的巨大負(fù)擔(dān)，可在保持竇道切口的充分引流的情況下考慮帶竇生存，這些病灶由于失去了肛瘺內(nèi)口的感染來源可以保持相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，不至于影響人們的生活質(zhì)量。對(duì)于殘余竇道的外科處理上多采用周圍組織的肌瓣填塞術(shù)，對(duì)于纖細(xì)竇道可以在保證竇道內(nèi)無菌的狀態(tài)下進(jìn)行生物蛋白膠或生物補(bǔ)片粘堵的手術(shù)方法解決。
七：復(fù)雜肛瘺手術(shù)術(shù)后換藥
復(fù)雜肛瘺手術(shù)術(shù)后換藥應(yīng)該由手術(shù)者或手術(shù)參與者親自為之，并且應(yīng)該在圍手術(shù)期全程進(jìn)行換藥治療，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)傷口分泌物異常，肉芽組織過度增生，傷口粘連等問題，隨時(shí)進(jìn)行修理手術(shù)。同時(shí)應(yīng)該高度重視肛瘺內(nèi)口掛線的進(jìn)度，擇期緊線或掛線拆除，保證傷口的順利愈合。
參考文獻(xiàn) ：
（1）丁義江 等 肛門功能評(píng)估在高位復(fù)雜性肛瘺治療中的價(jià)值 臨床外科雜志 2007.15.92-94
（2） 高野正博 復(fù)雜肛瘺的手術(shù)—保留肛門括約肌根治術(shù) 大腸肛門修復(fù)與重建 四川科學(xué)技術(shù)出版社 2008.4. 7-8.
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