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_______學(xué)校    年   班老師          到          同學(xué)家去家訪。

該同學(xué)近期由于_________________________________________________的

原因，沒有上學(xué)，所以前去家訪。

學(xué)生沒上學(xué)的原因：

家長對此是否知情即相關(guān)看法和做法：

是否知情：

對此看法：

解決辦法：

家訪成果：

老師：（簽字）

學(xué)生家長：

年   月   日