復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院
3 推動(dòng)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的理論模式
用于促進(jìn)研究成果被采納的理論、模式及概念框架超過(guò)100種，覆蓋的學(xué)科包括社會(huì)學(xué)、管理學(xué)、健康行為學(xué)等領(lǐng)域。本文遵循邏輯性、適用性、有效性及適宜性４個(gè)原則，選擇５個(gè)比較常用的促進(jìn)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化的理論模式進(jìn)行介紹，為研究者開(kāi)展證據(jù)轉(zhuǎn)化提供指導(dǎo)。
3.1 KTA知識(shí)轉(zhuǎn)化框架
圖1 KTA知識(shí)轉(zhuǎn)化框架
KTA知識(shí)轉(zhuǎn)化框架是由加拿大Ian Graham和Jo Logan的研究團(tuán)隊(duì)在全面檢索文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以計(jì)劃變革理論為理論依據(jù)，于2006年提出，旨在為政策制定者、管理者、實(shí)踐者、研究者、患者甚至公眾將研究結(jié)果應(yīng)用于實(shí)踐中，促進(jìn)知識(shí)轉(zhuǎn)化與實(shí)踐變革，改善臨床照護(hù)質(zhì)量及患者健康提供概念框架。該框架將知識(shí)轉(zhuǎn)化視為一個(gè)動(dòng)態(tài)的循環(huán)過(guò)程，包括知識(shí)產(chǎn)生和知識(shí)應(yīng)用２個(gè)環(huán)節(jié)：知識(shí)產(chǎn)生環(huán)節(jié)包括知識(shí)查閱、知識(shí)整合和知識(shí)產(chǎn)出３個(gè)步驟；
知識(shí)應(yīng)用包括確定問(wèn)題及解決問(wèn)題所需知識(shí)、將知識(shí)引入當(dāng)?shù)厍榫?、評(píng)估障礙因素、選擇、裁剪、實(shí)施干預(yù)策略、監(jiān)測(cè)知識(shí)應(yīng)用、結(jié)果評(píng)價(jià)及維持知識(shí)應(yīng)用７個(gè)步驟。知識(shí)應(yīng)用環(huán)節(jié)是一個(gè)循環(huán)、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，7個(gè)步驟相互作用，并受知識(shí)產(chǎn)生環(huán)節(jié)的影響。
優(yōu)點(diǎn)：
KTA框架為知識(shí)轉(zhuǎn)化提供了概念清晰、過(guò)程流暢、邏輯關(guān)系明確的概念框架，自2006年提出后，已被廣泛應(yīng)用于眾多領(lǐng)域的循證實(shí)踐中，證實(shí)了該框架在推動(dòng)證據(jù)轉(zhuǎn)化中的有效性。尤其是該框架解決了證據(jù)來(lái)源的情景相關(guān)性與具體臨床情景差異性的矛盾，引入了“裁剪（tailoring）”這一核心概念，通過(guò)對(duì)多元化證據(jù)及干預(yù)措施的不斷裁剪，形成符合具體情景和利益關(guān)聯(lián)人需要的證據(jù)產(chǎn)品和推動(dòng)干預(yù)措施被執(zhí)行的變革策略，大大提高了該框架對(duì)不同實(shí)踐環(huán)境的適用性和適宜性。KTA框架也有一些局限性，如該框架二維線性的表述限制了證據(jù)在不同層面（個(gè)體、團(tuán)隊(duì)、機(jī)構(gòu)層面）的轉(zhuǎn)化，而對(duì)證據(jù)應(yīng)用過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的界定也在一定程度上限制了使用者的靈活使用，易導(dǎo)致機(jī)械地按照其步驟簡(jiǎn)單地進(jìn)行知識(shí)轉(zhuǎn)化。此外，該框架對(duì)研究者和實(shí)踐者之間的密切合作提出了很高的要求，這也為該框架的應(yīng)用帶來(lái)了挑戰(zhàn)。3.2 渥太華研究應(yīng)用模式（OMRU）
OMRU是由加拿大渥太華大學(xué)Logan和Graham通過(guò)文獻(xiàn)回顧及對(duì)變革過(guò)程的反思，以變革理論為依據(jù)，于1998年提出，2004年及2006年再次更新，旨在為研究成果應(yīng)用及促進(jìn)實(shí)踐及組織變革提供框架和指導(dǎo)。該模式強(qiáng)調(diào)知識(shí)轉(zhuǎn)化過(guò)程中的核心包括基于證據(jù)的變革、潛在采納者、實(shí)踐環(huán)境、干預(yù)措施、變革采納和結(jié)果評(píng)價(jià)６大關(guān)鍵因素。該模式認(rèn)為知識(shí)轉(zhuǎn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)、互動(dòng)的過(guò)程，包括３個(gè)階段：評(píng)估、監(jiān)控和評(píng)價(jià)。評(píng)估階段：將證據(jù)應(yīng)用于實(shí)踐之前，應(yīng)當(dāng)先從基于證據(jù)的變革、潛在采納者和實(shí)踐環(huán)境３個(gè)方面評(píng)估證據(jù)應(yīng)用的障礙和促進(jìn)因素；
監(jiān)控階段：在第一階段障礙和促進(jìn)因素評(píng)估的基礎(chǔ)上，制定適宜于特定情景的干預(yù)方案，包括對(duì)阻礙因素的控制和管理、發(fā)展促進(jìn)證據(jù)轉(zhuǎn)化的干預(yù)實(shí)施策略、定期隨訪，以及時(shí)識(shí)別證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的問(wèn)題，并持續(xù)監(jiān)控干預(yù)方案的實(shí)施，提高實(shí)踐者采納證據(jù)的意愿、直至真正采納；
評(píng)價(jià)階段：評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用后的效果和影響，評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用對(duì)患者、實(shí)踐者及系統(tǒng)的影響。
優(yōu)點(diǎn)：
該模式清晰闡述證據(jù)應(yīng)用中從評(píng)估、監(jiān)測(cè)到結(jié)果評(píng)價(jià)的全過(guò)程，而且該模式適用于不同層面變革的推動(dòng)，包括個(gè)體、團(tuán)隊(duì)、機(jī)構(gòu)、系統(tǒng)等。此外，該模式雖然整體上呈線性結(jié)構(gòu)，但所有關(guān)鍵要素之間并不是單向關(guān)系，而是相互影響的過(guò)程。缺乏對(duì)干預(yù)策略實(shí)施過(guò)程的詳細(xì)描述及未闡述如何促進(jìn)干預(yù)措施在不同情境下實(shí)施等，因此，應(yīng)用該模式指導(dǎo)不同層面的變革時(shí)尚存在一定的局限性。
3.3 促進(jìn)研究應(yīng)用的PARIHS框架
衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架，即PARIHS框架由倫敦皇家護(hù)理學(xué)院研究所的Kitson等以計(jì)劃變革理論為依據(jù)，于1998年提出，并在2008年進(jìn)一步修訂，旨在為衛(wèi)生保健領(lǐng)域研究成果的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用提供三維矩陣概念框架。PARIHS框架的核心觀點(diǎn)認(rèn)為循證實(shí)踐行動(dòng)的成功與否取決于證據(jù)水平及性質(zhì)、證據(jù)應(yīng)用的組織環(huán)境和證據(jù)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的促進(jìn)措施三大核心元素，即SI＝f（E,C,F）：SI（successful implementation）即為研究結(jié)果的成功應(yīng)用，
E（evidence）指證據(jù)，研究證據(jù)、臨床專業(yè)人員的經(jīng)驗(yàn)、患者及照護(hù)者的經(jīng)驗(yàn)及當(dāng)?shù)氐臄?shù)據(jù)和信息均可以作為證據(jù)的來(lái)源；
C（context）指證據(jù)實(shí)施時(shí)的組織環(huán)境，涵蓋多項(xiàng)亞元素，包括組織文化、領(lǐng)導(dǎo)力及評(píng)估機(jī)制等；
F（facilitation）是促進(jìn)因素，即促進(jìn)循證實(shí)踐開(kāi)展的途徑和方式，包括促進(jìn)者自身特點(diǎn)、促進(jìn)者的角色定位及促進(jìn)的方式；
f（function）指證據(jù)、環(huán)境以及促進(jìn)因素三者之間關(guān)系的功能狀態(tài)；
以上三大元素，即證據(jù)、組織環(huán)境及促進(jìn)因素構(gòu)成了PARIHS的三維立體矩陣框架，E、C、F分別為矩陣圖的長(zhǎng)、寬、高，以中心點(diǎn)分割而成的８?jìng)€(gè)象域，分別代表三大元素從高級(jí)到低級(jí)的不同組合，適用于各種循證實(shí)踐的情境。PARIHS框架為明確推動(dòng)證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中的關(guān)鍵變量提供了三維立體框架，該框架既清晰描述了影響證據(jù)應(yīng)用的三大核心元素，又闡述了三大元素之間相互依存關(guān)系，為不同證據(jù)水平、不同組織環(huán)境、不同促進(jìn)因素下推動(dòng)證據(jù)轉(zhuǎn)化提供了思路和框架。但該框架對(duì)各核心元素及亞元素的評(píng)價(jià)缺乏具體、詳細(xì)的方法學(xué)研究，影響了該框架在實(shí)踐中的可操作性，且三個(gè)核心元素之間如何相互影響也需要在實(shí)踐中進(jìn)一步檢驗(yàn)。3.4 復(fù)旦循證護(hù)理實(shí)踐路徑圖
圖4 復(fù)旦循證護(hù)理實(shí)踐路徑圖
復(fù)旦循證護(hù)理實(shí)踐路徑圖是由復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心主任胡雁教授及其團(tuán)隊(duì)在多年循證理論及實(shí)踐研究的基礎(chǔ)上于2015年提出，旨在為促進(jìn)證據(jù)傳播及實(shí)踐應(yīng)用提供框架和路徑。
該路徑圖強(qiáng)調(diào)循證護(hù)理實(shí)踐是一個(gè)不斷循環(huán)的過(guò)程，包括證據(jù)綜合、證據(jù)傳播、證據(jù)應(yīng)用及證據(jù)生成４個(gè)環(huán)節(jié)，從臨床情景分析出發(fā)，針對(duì)實(shí)踐問(wèn)題，科學(xué)、系統(tǒng)地檢索、評(píng)價(jià)及整合現(xiàn)有的最佳證據(jù)，采取有效的方法促進(jìn)證據(jù)在機(jī)構(gòu)層面和個(gè)人層面的積極傳播，并推動(dòng)證據(jù)在實(shí)踐中的應(yīng)用，在證據(jù)應(yīng)用階段應(yīng)充分考慮臨床情景、患者意愿、專業(yè)判斷、以及成本費(fèi)用等作出判斷，對(duì)具備應(yīng)用條件的證據(jù)，進(jìn)行試點(diǎn)應(yīng)用及后效評(píng)價(jià)，將證實(shí)有效的證據(jù)植入到護(hù)理系統(tǒng)中，對(duì)存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)或開(kāi)展原始研究?！ ?/section>該路徑是國(guó)內(nèi)首個(gè)循證護(hù)理實(shí)踐框架圖，該路徑圖有效地將證據(jù)應(yīng)用與開(kāi)展原創(chuàng)性研究密切關(guān)聯(lián)，對(duì)無(wú)法用循證解決的問(wèn)題、證據(jù)應(yīng)用尚不具備條件、或植入護(hù)理系統(tǒng)后產(chǎn)生的新問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)進(jìn)一步的科研究產(chǎn)生新的證據(jù)，為護(hù)理人員解決臨床問(wèn)題提供了清晰的研究路徑。該路徑圖的有效性尚需要更多實(shí)踐驗(yàn)證和完善，且路徑圖過(guò)于詳細(xì)的細(xì)節(jié)描述限制了使用者的靈活使用，使用者應(yīng)避免按照其步驟簡(jiǎn)單、機(jī)械地轉(zhuǎn)化。3.5 基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖
圖5 基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖基于證據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式圖是由復(fù)旦大學(xué)JBI循證護(hù)理合作中心周英鳳、胡雁等于2017年提出的，該模式圖以持續(xù)質(zhì)量管理PDCA循環(huán)原則作為指導(dǎo)，遵循循證理念和業(yè)務(wù)流程管理思路，將循證與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)相融合，旨在為推動(dòng)證據(jù)應(yīng)用，促進(jìn)臨床質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供思路和方法。該模式圖的核心是將循證理念融入到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的全過(guò)程分為4個(gè)階段（即證據(jù)獲取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入及效果評(píng)價(jià)）、12個(gè)步驟構(gòu)成，以流程的方式闡述了針對(duì)臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，科學(xué)地檢索及評(píng)價(jià)現(xiàn)有的證據(jù)，并制定基于證據(jù)的質(zhì)量審查指標(biāo)，通過(guò)現(xiàn)狀審查，明確實(shí)踐與證據(jù)之間的差距，通過(guò)對(duì)具體情境的障礙因素分析，構(gòu)建針對(duì)性的策略，推動(dòng)證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，縮短實(shí)踐與證據(jù)的差距，最后通過(guò)對(duì)證據(jù)應(yīng)用后的效果評(píng)價(jià)，明確證據(jù)應(yīng)用對(duì)系統(tǒng)、實(shí)踐者及患者的影響，并對(duì)存在的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)循環(huán)，以不斷解決臨床問(wèn)題，推動(dòng)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。該模式圖在國(guó)內(nèi)首次將循證理念融入到護(hù)理人員最熟悉的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中，搭建了證據(jù)和實(shí)踐之間的橋梁，為實(shí)踐者將證據(jù)融入臨床實(shí)踐、促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供了框架和流程。該模式圖在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心開(kāi)展的“證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應(yīng)用工作坊”中作為模式框架，指導(dǎo)證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目的開(kāi)展，證實(shí)具有較好的適用性和有效性。該模式圖過(guò)于流程化的描述仍然有可能限制護(hù)理人員在證據(jù)應(yīng)用中的靈活性和創(chuàng)造性，在使用該模式圖時(shí)應(yīng)避免機(jī)械性照搬，避免證據(jù)應(yīng)用形式大過(guò)內(nèi)容。（未完待續(xù)）
本文節(jié)選于：周英鳳,朱政,胡雁,邢唯杰,顧鶯,張曉菊,陳瑜.推動(dòng)證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化(二)如何選擇知識(shí)轉(zhuǎn)化理論模式[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2020,35(08):707-712.
