醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”后，下一步將怎么改？深圳的公立醫(yī)院將不再實(shí)行編制管理，社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)診療量占全市醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)總診療量的50%以上，公立醫(yī)院“藥占比”降至30%……近日出臺(tái)的《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）指出，到2017年，以上這些目標(biāo)將成為現(xiàn)實(shí)。
這份《方案》是深圳市根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的進(jìn)一步深化公立醫(yī)院綜合改革的新目標(biāo)和任務(wù)，深圳也因此成為全國(guó)第一個(gè)印發(fā)公立醫(yī)院綜合配套改革方案的試點(diǎn)城市。
《方案》幾大關(guān)鍵改革
1、公立醫(yī)院將不再實(shí)行編制管理
未來(lái)深圳將建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，通過(guò)學(xué)習(xí)借鑒香港醫(yī)院管理局運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，完善市醫(yī)管中心的法定機(jī)構(gòu)運(yùn)作模式。未來(lái)深圳公立醫(yī)院不再實(shí)行編制管理，取消行政級(jí)別。取消編制后，對(duì)于已有編制人員將按照“老人老辦法”的方式。
此外，深圳還將推進(jìn)公立醫(yī)院所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，委托名校、名院合作運(yùn)營(yíng)公立醫(yī)院。而在醫(yī)院內(nèi)部，未來(lái)也將建立健全醫(yī)院內(nèi)部決策和制約機(jī)制。
在公立醫(yī)院體制改革的同時(shí)，未來(lái)深圳也將同步推動(dòng)人事制度綜合配套改革，全面取消與人員編制掛鉤的醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助核算方式，實(shí)行“以事定費(fèi)、以費(fèi)養(yǎng)事、以事定崗和按崗聘用”的人力資源管理方式。其中，將建立以崗位為核心的全員聘用、工資分配等管理制度，淡化和取消身份差別；健全內(nèi)部考核機(jī)制，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、個(gè)人薪酬掛鉤，落實(shí)醫(yī)院用人管理自主權(quán)。
2、基層首診
《方案》提出，將引導(dǎo)市民前往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。在完善分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系方面，深圳將優(yōu)化社康中心布局和推進(jìn)社康中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，支持社會(huì)力量舉辦社康中心、全科醫(yī)學(xué)診所；進(jìn)一步推進(jìn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)組團(tuán)運(yùn)營(yíng)，發(fā)展?？漆t(yī)院聯(lián)盟、?？漆t(yī)療聯(lián)盟等多種形式的醫(yī)聯(lián)體。
此外，深圳還將調(diào)整醫(yī)保支付、財(cái)政補(bǔ)助政策，引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)體執(zhí)業(yè)醫(yī)師分流更多的普通門診病人。發(fā)展康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，推進(jìn)護(hù)理服務(wù)社會(huì)化，推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，支持家庭醫(yī)生承接慢性病和康復(fù)期患者的管理和指導(dǎo)服務(wù)。2015年底，預(yù)約轉(zhuǎn)診（指由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)至上一級(jí)醫(yī)院）占公立醫(yī)院門診就診量的比例提高至20%以上。
3、2017年公立醫(yī)院“藥占比”降至30%
深圳將推進(jìn)實(shí)施按病種、服務(wù)單元、服務(wù)包、床日等多種定價(jià)方式。具體工作上，將逐步理順不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以及各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間的比價(jià)關(guān)系。在深化醫(yī)保支付方式改革上，將進(jìn)一步健全與總額預(yù)付、分級(jí)診療相銜接的復(fù)合式醫(yī)保支付方式（旨在使醫(yī)保支付更精細(xì)化，控制醫(yī)療費(fèi)用，避免過(guò)度醫(yī)療）。逐步減少按項(xiàng)目付費(fèi)，試點(diǎn)推行門診按人頭、住院按病種分組（DRGs）付費(fèi)或按床日“打包收費(fèi)”等支付模式。擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)和覆蓋面，到2015年底，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。也將降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用。到2017年，全市公立醫(yī)院“藥占比”（藥品費(fèi)在醫(yī)療總費(fèi)用中的百分比）總體降至30％以下。
改革后，深圳將降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用。探索全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在廣東省第三方藥品電子交易平臺(tái)聯(lián)合采購(gòu)藥品的新模式，鼓勵(lì)公立醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)探索醫(yī)藥物流服務(wù)向醫(yī)院藥房延伸，并將逐步推進(jìn)醫(yī)用耗材網(wǎng)絡(luò)化陽(yáng)光采購(gòu)，在統(tǒng)一信息平臺(tái)公開(kāi)各公立醫(yī)院每一品規(guī)的醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格。
4、年底前所有公立醫(yī)院推醫(yī)療執(zhí)業(yè)責(zé)任險(xiǎn)
在推行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度方面，將借鑒英國(guó)醫(yī)師互助性責(zé)任保險(xiǎn)制度，探索由醫(yī)療行業(yè)社會(huì)組織牽頭建立醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)制度。2015年底前，在全市所有公立醫(yī)院推行醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)制度，完善與醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)相結(jié)合的醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制。
業(yè)內(nèi)人士對(duì)《方案》改革的看法
1、去編制化：醫(yī)院擔(dān)心無(wú)法與其他城市競(jìng)爭(zhēng)人才
對(duì)于公立醫(yī)院不再實(shí)行編制管理，不少醫(yī)院的管理層表示喜憂參半，喜的是取消編制能夠打破目前醫(yī)院吃大鍋飯的現(xiàn)狀。但也有醫(yī)院院長(zhǎng)提出了質(zhì)疑，這種質(zhì)疑來(lái)源于國(guó)內(nèi)醫(yī)療的大環(huán)境。
一家醫(yī)院的副院長(zhǎng)就覺(jué)得，深圳對(duì)于新來(lái)的醫(yī)生取消編制了，而像北京和武漢這種大城市還沒(méi)有取消，畢業(yè)生如果能應(yīng)聘去當(dāng)?shù)氐拇笮途C合醫(yī)院，還是能取得整個(gè)的事業(yè)編制，這樣一來(lái)，深圳在跟這些城市爭(zhēng)搶人才上明顯處于劣勢(shì)。這位副院長(zhǎng)透露，就在上個(gè)月，醫(yī)院曾經(jīng)想挖一名鄭州的學(xué)術(shù)領(lǐng)頭人來(lái)深圳，結(jié)果剛好那個(gè)醫(yī)生一看深圳的房?jī)r(jià)，自己把鄭州的三套房賣了還不夠買深圳一套，再一看還沒(méi)有編制，就根本不愿意來(lái)了。這位副院長(zhǎng)建議，不再實(shí)行編制管理是個(gè)好政策，但對(duì)于某些稀缺的核心崗位，最好還是一步步來(lái)，不要因噎廢食。
對(duì)此，深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱，實(shí)際上這是一種誤解，去編制化之后，編制就成為了空殼，而且按照老人老辦法的原則，其也可以選擇原來(lái)的方式，不會(huì)影響到個(gè)人的待遇。
2、基層首診：沒(méi)合理配套把病人趕去基層也白搭
對(duì)于公立醫(yī)院五成患者基層首診，深圳一家公立醫(yī)院資深醫(yī)生張銘（化名）透露，這個(gè)目標(biāo)看上去很美，但倘若要夢(mèng)想照進(jìn)現(xiàn)實(shí)，顯然還需要花費(fèi)很大的氣力?！叭绻麤](méi)有合理的配套措施，就算把病人趕去基層也是白搭”。
張銘透露，歸根結(jié)底，深圳患者寧可在大醫(yī)院里排隊(duì)一上午只跟醫(yī)生說(shuō)上幾句話，還是因?yàn)樯缈档尼t(yī)療質(zhì)量相對(duì)薄弱，如果不解決這個(gè)根本的問(wèn)題，社康最終就會(huì)淪為一個(gè)轉(zhuǎn)診的機(jī)構(gòu)，只是把診療的步驟變得更啰嗦而已。
對(duì)此，深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱，目前，深圳醫(yī)院也有這樣的做法，首診在社康的，轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院之后，醫(yī)保參保人將享受30%的優(yōu)惠，優(yōu)惠部分由統(tǒng)籌基金支付，實(shí)際上最大的問(wèn)題并不在于資金，還是在于基層醫(yī)生的水平。
3、藥占比：要真正降低，關(guān)鍵是官方和醫(yī)院的決心
劉璐（化名）是一家三甲醫(yī)院的副主任醫(yī)師。劉璐表示，要真正降低藥占比，關(guān)鍵要看官方和醫(yī)院的決心。劉璐透露，她所在的公立醫(yī)院曾經(jīng)嘗試抽查醫(yī)生的電子處方，并且不記名地邀請(qǐng)醫(yī)院專家小組點(diǎn)評(píng)，如果抽查的電子處方發(fā)現(xiàn)醫(yī)生有多開(kāi)藥的嫌疑，立刻全醫(yī)院通報(bào)批評(píng)并處以罰款，效果還是立竿見(jiàn)影。
不過(guò)劉璐覺(jué)得，歸根結(jié)底，要?jiǎng)冸x醫(yī)生和藥商的利益關(guān)系，如果吃回扣的現(xiàn)象還是大量存在，多開(kāi)藥無(wú)非是從地上轉(zhuǎn)到地下而已。她建議，未來(lái)的藥房從醫(yī)院剝離出去，患者不用在醫(yī)院拿藥，而是直接到社會(huì)化的藥房去取藥，這樣即使醫(yī)生開(kāi)了某種有回扣的藥物，患者去藥房拿藥，因?yàn)闊o(wú)從追蹤患者究竟在哪里買的藥物，而藥店通過(guò)社會(huì)化競(jìng)爭(zhēng)，把藥價(jià)的利潤(rùn)空間進(jìn)一步擠壓，這樣就能直接切斷藥商和醫(yī)生“勾搭”的基礎(chǔ)。劉璐表示，要降低藥占比，其實(shí)也不是難事，但官方除了要有決心，還要快準(zhǔn)狠，這樣才能抓住命門。
對(duì)此，深圳市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱，辦藥房是醫(yī)院的責(zé)任，醫(yī)院提供基本的醫(yī)療服務(wù)，廉價(jià)的藥品也要提供，如果醫(yī)院不辦藥房，而是讓外面的藥廠進(jìn)去了，實(shí)際上并沒(méi)有太大區(qū)別。
《方案》中幾大關(guān)鍵改革措施雖好，但仍需相應(yīng)配套措施跟進(jìn)，否則也只能是紙上談兵！
（環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：常 路 ）
