近日，美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)表了心臟-腫瘤學(xué)心律失常和自主神經(jīng)紊亂的識別、預(yù)防和管理的科學(xué)聲明。
癌癥和房顫有共同的危險因素
聲明指出，癌癥患者常有心律失常，而房顫最常見，也有心室復(fù)極異常和QT間期延長、室性心律失常、心動過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯等。
癌癥患者發(fā)生心律失?？蓺w因于抗癌藥物的細(xì)胞效應(yīng)、電解質(zhì)異?；蚺c癌癥治療相關(guān)的毒性，如心力衰竭、心肌缺血或心肌炎。
流行病學(xué)研究表明，癌癥患者中房顫發(fā)生率較高，房顫患者中癌癥發(fā)生率也較高，可能是因為有共同的危險因素。
癌癥患者發(fā)生房顫與多種因素有關(guān)，包括高齡、代謝紊亂、電解質(zhì)異?；蜓装Y等。癌癥的治療也可能直接或間接導(dǎo)致了心律失常的發(fā)生。
但目前對高危癌癥人群的房顫防治仍缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
蒽環(huán)類藥物可致左心室功能不全和心力衰竭，且呈劑量依賴性。在一項阿霉素研究中，有10.3%的患者發(fā)生房顫。
在蒽環(huán)類藥物相關(guān)左室功能障礙患者，包括房顫在內(nèi)的心律失常發(fā)生率達(dá)56.6%。
抗代謝藥物、烷基化劑、鉑類藥物、小分子酪氨酸激酶抑制劑、免疫調(diào)節(jié)藥物、免疫檢查點抑制劑、嵌合抗原受體T細(xì)胞治療、組蛋白脫乙酰酶抑制劑、抗微管類藥物，這些抗癌藥物都或多或少可致心律失常。
應(yīng)用胺碘酮和地高辛要謹(jǐn)慎
針對癌癥患者的房顫等心律失常的處理，與一般人群相似。其中房顫的治療包括心率和心律控制，但特別要注意避免藥物相互作用。
對于無癥狀的房顫患者，心率控制策略是合適的，管理目標(biāo)是靜息心率<110次/min。首選β受體阻滯劑。應(yīng)謹(jǐn)慎使用非二氫吡啶鈣拮抗劑（地爾硫卓和維拉帕米），因為其抑制CYP3A4代謝。
癌癥患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用地高辛，因為許多抗癌藥物都會抑制P-糖蛋白，升高地高辛濃度。
心動過速在癌癥患者中常見。心動過緩也是多種治療的副作用。
對于有癥狀房顫的患者，或因房顫心力衰竭惡化的患者，可考慮恢復(fù)和維持竇性心律。
抗心律失常藥物尚未在癌癥人群中進(jìn)行研究，鑒于藥物相互作用，因此必須謹(jǐn)慎使用這類藥物。
因影響CYP3A4和P-糖蛋白系統(tǒng)，癌癥患者應(yīng)避免應(yīng)用決奈達(dá)隆。
胺碘酮常被用于治療癌癥相關(guān)心律失常，但可增加各種癌癥藥物的濃度。
導(dǎo)管消融術(shù)在癌癥治療相關(guān)心律失常的治療過程中是否有效尚未確定。
達(dá)比加群和利伐沙班抗凝需謹(jǐn)慎
對于活動性惡性腫瘤患者，動脈和靜脈血栓很常見，合并房顫血栓風(fēng)險更高，可考慮抗凝治療。建議使用CHA2DS2-VASc評分決定是否抗凝。
建議CHA2DS2-VASc評分≥2分（男性）或≥3分（女性），且無明顯禁忌證的患者抗凝治療。
低分子肝素在預(yù)防深靜脈血栓形成方面優(yōu)于華法林，是癌癥患者首選的抗凝藥物，但沒有研究評估其在房顫/撲動時的抗凝作用。
由于潛在的藥物相互作用，抗癌藥物可影響抗凝藥物的選擇。新型口服抗凝劑與P-糖蛋白系統(tǒng)相互作用，達(dá)比加群受影響最大。
利伐沙班和阿哌沙班也由CYP3A4代謝，因此，使用時必須謹(jǐn)慎將其與包括伊布替尼在內(nèi)的誘導(dǎo)劑聯(lián)合應(yīng)用。
不推薦癌癥患者應(yīng)用阿司匹林用于預(yù)防房顫的相關(guān)血栓栓塞，因為癌癥患者常伴隨血小板減少和血小板功能障礙，面臨出血風(fēng)險高。
癌癥患者抗凝治療很復(fù)雜，包括藥物相互作用和出血風(fēng)險，左心耳封堵或許相對更安全有效，但到目前為止無相關(guān)研究。
監(jiān)測QT間期
癌癥患者QT間期延長的發(fā)生率高達(dá)22%。盡管對QT監(jiān)測沒有標(biāo)準(zhǔn)化的建議，有必要依據(jù)不同的藥物定期心電圖監(jiān)測。
對于一種不知是否會導(dǎo)致QT延長的新藥，建議在第一次給藥后和每一次調(diào)整劑量后進(jìn)行心電圖監(jiān)測。最終應(yīng)制定腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)化QT監(jiān)測方案。
一般來說，當(dāng)QTc>500 ms或較基線變化>60 ms時，心律失常風(fēng)險增加。如果發(fā)現(xiàn)明顯的QT間期延長，應(yīng)停止服用影響心臟復(fù)極的非必須藥物，糾正電解質(zhì)（尤其是鉀和鎂）異常。
出現(xiàn)室性早搏、室性心動過速或室性心動過速時，應(yīng)立即采取糾正措施，包括輸注硫酸鎂，應(yīng)用異丙腎上腺素或臨時起搏將心率維持在>100次/min。美西律可能有助于減少砷引起的QT間期延長和復(fù)發(fā)性室性心動過速。
化療引起的室性心律失常，包括持續(xù)性室性心動過速和心室顫動比較少見。
在接受化療的晚期轉(zhuǎn)移性癌癥患者中，室性心律失常的發(fā)生率較高，但也可歸因于癌癥本身。
預(yù)防癌癥患者心室顫動的重點是糾正危險因素，包括電解質(zhì)紊亂，避免使用抗心律失常藥物。
植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）在化療誘導(dǎo)的心肌病中的作用尚未得到明確的研究。
目前的指南建議，在左室射血分?jǐn)?shù)≤35%的心肌病患者中使用ICD進(jìn)行一級預(yù)防，并規(guī)范用藥。
化療引起的心肌病也可能伴有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)為寬QRS間期（>120 ms）。
目前支持癌癥患者應(yīng)用CRT都是基于病例報道。前瞻性MADIT-CHIC研究證實了化療誘導(dǎo)的心肌病患者（左室射血分?jǐn)?shù)降低≤35%，寬QRS波群）能從CRT中獲益。
可考慮減少減慢心率藥物
由于監(jiān)測和報告的差異，與化療相關(guān)的房室傳導(dǎo)疾病發(fā)生情況不確定。應(yīng)用不同類別的化療藥物可出現(xiàn)良性竇性心動過緩，很少發(fā)生癥狀性心動過緩和高度房室阻滯。
紫杉醇相關(guān)的可逆性無癥狀竇性心動過緩發(fā)生率高達(dá)30%，沙利度胺可導(dǎo)致多達(dá)40%的患者出現(xiàn)竇性心動過緩，其中一些患者因頭暈和暈厥需要植入起搏器。5-氟脲嘧啶也與癥狀性或無癥狀性心動過緩有關(guān)。靶向治療和免疫治療也能引起心動過緩。
對于心動過緩，雖然還沒有明確的預(yù)防策略，但是應(yīng)用房室結(jié)阻滯藥可能會增加心動過緩效應(yīng)，因此，在開始癌癥治療之前，應(yīng)考慮預(yù)防性減少劑量。
癌癥患者和癌癥幸存者自主神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)的患病率高于健康人。癌癥治療期間或治療后的有氧運動訓(xùn)練也被證明能逆轉(zhuǎn)自主神經(jīng)功能障礙。
除了增加鹽和液體的攝入量、抬腿/壓迫和避免使用血管擴張藥物外，直立性低血壓的治療方案包括米多君、氟氫可的松、醋酸氟氫可的松、溴吡斯的明和屈西多巴。
盡管缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，但在該人群中，使用伊伐布雷定治療癥狀性竇性心動過速可能是一個選擇。
來源：Recognition, Prevention, and Management of Arrhythmias and Autonomic Disorders in Cardio-Oncology: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021 Jun 17. Epub ahead of print.
