痛風(fēng)石一個古老的疾病，早在2500年前西醫(yī)之父希波克拉底就曾發(fā)現(xiàn)了痛風(fēng)與奢侈生活、飲食喝酒不節(jié)制的關(guān)系。后來發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)是由于高尿酸血癥引起的一組臨床綜合征。人體的尿酸池來自內(nèi)源性代謝產(chǎn)生的尿酸(占80%)和飲食攝入的外源性尿酸(占20%)?？刂骑嬍晨蓽p低10%-18%的尿酸，同時還可減少痛風(fēng)急性發(fā)作，因此痛風(fēng)的治療必須控制飲食。在眾多不同病因引起的關(guān)節(jié)炎中，痛風(fēng)是唯一需要特別強(qiáng)調(diào)飲食控制的疾病。
傳統(tǒng)的痛風(fēng)飲食治療強(qiáng)調(diào)低嘌呤飲食，將動物內(nèi)臟、海鮮、肉類、酒、豆制品等高嘌呤食物均列為痛風(fēng)患者的禁忌。然而，嚴(yán)格的低嘌呤飲食并不能使血尿酸降至目標(biāo)值60mg/L以下，而傳統(tǒng)的低嘌呤飲食富含碳水化合物，可導(dǎo)致胰島素抵抗進(jìn)而引起代謝綜合癥，同時還可導(dǎo)致蛋白攝入不足，不能滿足機(jī)體的日常營養(yǎng)需求。從實(shí)際操作層面上講，患者對嚴(yán)格的低嘌呤飲食往往依從性很差，很難做到真正意義上的低嘌呤飲食。
今年，越來越多的臨床及流行病學(xué)研究進(jìn)一步評估了飲食對痛風(fēng)的影響，明確了動物內(nèi)臟、紅肉、高嘌呤的海鮮、酒等是痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素，而禽類、富含嘌呤的蔬菜對痛風(fēng)的影響不大，同時還發(fā)現(xiàn)了一些新的危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素。因此風(fēng)濕科醫(yī)生對痛風(fēng)飲食治療的觀念也需要不斷更新。然而，我們根據(jù)2012年ACR痛風(fēng)指南、2013年歐洲《關(guān)于痛風(fēng)診斷和治療的基于證據(jù)的多國專家共識》及最新臨床研究綜述進(jìn)行痛風(fēng)飲食知識問卷調(diào)查的結(jié)果則顯示，痛風(fēng)患者和醫(yī)生對飲食知識知曉率僅分別為22%和37.2%，因此需要重視對醫(yī)生及患者進(jìn)行更新后的飲食治療的教育，以提高痛風(fēng)的治療效果。
1、含糖飲料和果汁引起痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)與啤酒相當(dāng)
今年有關(guān)痛風(fēng)飲食治療最重要的進(jìn)展就是發(fā)現(xiàn)了新的引起痛風(fēng)發(fā)病的飲食危險(xiǎn)因素----含糖飲料和果汁，其引起痛風(fēng)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)高于烈酒，與啤酒相當(dāng)。究其原因，與其中的高果糖漿成分中的果糖有關(guān)。高果糖漿，也成果葡糖漿或葡萄糖異構(gòu)糖漿，是一種以玉米為原料加工制成的由葡萄糖和果糖組成的混合糖漿，作為營養(yǎng)性甜味劑廣泛運(yùn)用在碳酸飲料、果汁飲料、運(yùn)動飲料、小吃、糖漿、果凍和其他含糖產(chǎn)品中。近40年的高果糖飲料的攝入量與通風(fēng)發(fā)病率增加平行。果糖不僅可在體內(nèi)代謝產(chǎn)生尿酸合成旁路途徑的底物單磷酸腺苷，促進(jìn)尿酸合成增加，還可增加胰島素抵抗及循環(huán)胰島素水平，減少了尿酸排泄。因此2012年ACR痛風(fēng)指南推薦，痛風(fēng)患者應(yīng)避免攝入高果糖漿甜化的飲料(包括糖化的蘇打水)及食物，同時限制自然糖份果汁及含糖飲料的攝入(證據(jù)等級：C級)
2、高嘌呤食物中動物嘌呤與植物嘌呤對痛風(fēng)的影響不同
嘌呤代謝的終產(chǎn)物是尿酸，因此傳統(tǒng)認(rèn)為痛風(fēng)患者應(yīng)限制高嘌呤食物(包括肉類和蔬菜)的攝入。動物嘌呤比植物嘌呤更易誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，但富含嘌呤的蔬菜與痛風(fēng)發(fā)病率的增加無相關(guān)性。因此限制嘌呤攝入主要是限制動物嘌呤的攝入量，而富含嘌呤的蔬菜由于并不明顯增加血尿酸水平，且在健康人體中攝入蔬菜與血尿酸水平及腎結(jié)石發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)，因此2012年ACR痛風(fēng)指南鼓勵痛風(fēng)患者攝入新鮮蔬菜(證據(jù)等級：C級)
豆類及豆制品(如豆腐腦、豆腐、豆?jié){等)是亞洲的傳統(tǒng)食物，以往認(rèn)為屬高嘌呤食物，建議痛風(fēng)患者避免食用。目前研究則發(fā)現(xiàn)攝入豆類和豆制品最高四分位者痛風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)是最低四分位者的0.86倍，提示是痛風(fēng)的保護(hù)因素。其可能的機(jī)制是豆類的粗尿酸排泄作用超過其所含嘌呤導(dǎo)致的血尿酸合成增加的作用。此外，豆類及豆制品含有豐富的蛋白質(zhì)，可彌補(bǔ)限制紅肉攝入帶來的蛋白質(zhì)攝入減少，還可降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。因此應(yīng)鼓勵痛風(fēng)患者增加攝入豆類和豆制品。
3、肉類中紅肉與白肉對痛風(fēng)的影響不同
紅肉在傳統(tǒng)飲食結(jié)構(gòu)中占重要的地位。但紅肉不僅富含嘌呤，導(dǎo)致痛風(fēng)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加，還有豐富的飽和脂肪酸和膽固醇，增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，因此2012年ACR痛風(fēng)指南指出應(yīng)限制豬肉牛肉羊肉等紅肉的攝入(證據(jù)等級：B級)。白肉指的是家禽類的肉。每日攝入適量家禽肉對血尿酸水平影響不大。相對于海鮮及紅肉，家禽蛋白對血尿酸的影響最少，因此推薦患者優(yōu)先選擇家禽肉作為動物蛋白的主要來源。需要注意的是，家禽類的皮中嘌呤含量高，皮下組織中脂肪含量豐富，因此食用禽類食品時應(yīng)去皮。
4、注意選擇攝入果糖含量較低的新鮮水果
痛風(fēng)患者應(yīng)少吃果糖較高的水果，如蘋果、無花果、橙子、柚子、荔枝、柿子、桂圓、香蕉、楊梅、石榴等，而含果糖量較低的水果如青梅、青瓜、西瓜、椰子水、葡萄、草莓、櫻桃、菠蘿、桃子、李子、橄欖等則對痛風(fēng)影響不大，痛風(fēng)患者可以增加攝入。
5、飲食控制不僅包括食物種類的選擇，還應(yīng)注意量和熱量的控制
既往指導(dǎo)痛風(fēng)患者飲食控制時，多強(qiáng)調(diào)對食物種類尤其是高嘌呤食物的限制，而忽視了食物的量及熱量的控制。我國地大物博、幅員遼闊，不同地區(qū)的飲食習(xí)慣差異很大。然而，綜合不同食物對痛風(fēng)的影響及國內(nèi)外痛風(fēng)治療指南的推薦，地中海飲食對痛風(fēng)患者最有利。地中海飲食的特點(diǎn)為高消耗水果、蔬菜、粗糧、豆類、中等消耗魚、家禽，低消耗全脂奶制品、紅肉及其制品，使用橄欖油烹調(diào)食物并引用小到中等量的紅酒。
總之，飲食控制是痛風(fēng)非藥物治療的重要環(huán)節(jié)，它與藥物治療相輔相成，是痛風(fēng)長期管理的重要組成部分。隨著對痛風(fēng)飲食研究的不斷深入，臨床醫(yī)生不僅需要自身不斷更新痛風(fēng)飲食治療的新觀點(diǎn)，而且還要用這些新的觀點(diǎn)與指南建議教育患者，以期醫(yī)患共同努力提高痛風(fēng)的治療效果。最后特別強(qiáng)調(diào)，無論如何強(qiáng)調(diào)飲食控制的重要性，最終它都不能代替降尿酸藥物治療。
（來源：唐都風(fēng)濕，摘自中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2015年7月第19卷第7期，李謙華 戴冽）
