【編者按】增強(qiáng)型體外反搏技術(shù)（EECP）自上世紀(jì) 70 年代末起即在中國(guó)被廣泛應(yīng)用于缺血性心臟病及卒中的治療。本文從 EECP 的工作原理、患者選擇、推薦治療方案以及 EECP 的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)等多個(gè)方面進(jìn)行闡述。
增強(qiáng)型體外反搏 (enhanced extemal counterpulsation，EECP) 是一種用于治療缺血性疾病的無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)方法。自 20 世紀(jì) 70 年代末起即在中國(guó)被廣泛應(yīng)用于缺血性心臟病及卒中的治療。1992 年美國(guó)食品藥品管理局 (FDA) 確認(rèn) EECP 可以應(yīng)用于穩(wěn)定性及不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死和心源性休克的治療，2002 年又將充血性心力衰竭納入其適應(yīng)證。2013 年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)在穩(wěn)定性冠心病的診治指南中納入 EECP 療法(Ⅱa)。
心血管康復(fù)是通過(guò)綜合的干預(yù)手段，如藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、教育、心理和生活方式改變等控制心血管危險(xiǎn)因素、減輕癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量，從而減少急性心血管事件和心血管相關(guān)死亡等。EECP 能增加冠狀動(dòng)脈血流，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，提高運(yùn)動(dòng)耐量。有學(xué)者將 EECP 稱為被動(dòng)的“運(yùn)動(dòng)”。
一、EECP 的工作原理
EECP 治療的執(zhí)行部件主要包括三副充氣囊套，分別包扎于小腿、大腿及臀部。在心電 R 波的觸發(fā)下，氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，擠壓人體下半身的動(dòng)脈系統(tǒng)，在心臟的舒張期將血流驅(qū)回至人體上半身，改善心、腦等重要臟器血流灌注；同時(shí)，因靜脈系統(tǒng)同步受壓，因而右心的靜脈回流增加，通過(guò) Frank-Starling 機(jī)制提高心臟的每搏出量和心輸出量。在心臟的收縮期，三級(jí)氣囊則同時(shí)排氣，使心臟射血的阻力負(fù)荷減低。
1．EECP 的即時(shí)血液動(dòng)力效應(yīng)：EECP 作用的基本原理與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (intraaortic balloon pump，IABP) 有相似之處，最大區(qū)別在于 EECP 可同時(shí)擠壓雙下肢靜脈，使靜脈回心血流量增加，提高心輸出量，而 IABP 的作用部位主要在降主動(dòng)脈。
EECP 可產(chǎn)生較高的舒張期增壓波，其提高動(dòng)脈舒張期增壓波的幅度為 26%-157%。EECP 對(duì)動(dòng)脈收縮壓的影響報(bào)道不一，可降低收縮壓 9-16 mmHg(l mmHg=0.133 kPa，降幅 6.3%-11.O%)。在左心室射血阻力下降的前提下，EECP 可使心輸出量增加 5%-50%(平均 25%)。
2．臨床療效：根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和國(guó)際 EECP 患者注冊(cè)研究 (IEPR) 結(jié)果，結(jié)合近年來(lái) EECP 臨床應(yīng)用研究的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，其臨床療效可歸納為以下幾個(gè)方面：(l)緩解心絞痛和心功能不全癥狀，改善心功能級(jí)別；(2)定量心肌灌注顯像提示缺血灶縮小或消失；(3)延長(zhǎng)心絞痛患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血發(fā)作的時(shí)間；(4)延長(zhǎng)心功能不全患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間；(5)減少或消除抗心絞痛藥物的使用；(6)改善生活質(zhì)量。
基于上述 EECP 的臨床效應(yīng)，EECP 療法已作為一種重要的輔助治療手段應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療。研究證明，75% -80% 的頑固性心絞痛患者可通過(guò) EECP 治療改善其心絞痛級(jí)別，療效可維持 3-5 年。
3．EECP 的作用機(jī)制：EECP 治療除產(chǎn)生前述的即時(shí)血液動(dòng)力學(xué)變化之外，還能加快動(dòng)脈血流速度，提高血管內(nèi)皮的血流切應(yīng)力刺激，其長(zhǎng)期效果主要通過(guò)作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞實(shí)現(xiàn)，具體表現(xiàn)在：(1)血管張力調(diào)節(jié)與血管活性物質(zhì)的釋放：包括 EECP 后冠心病患者循環(huán)一氧化氮 (NO) 水平逐漸升高，內(nèi)皮素 -1(ET-I)水平逐漸降低；(2)抑制炎性物質(zhì)的釋放：Casey 等的研究證實(shí)，35 h 的 EECP 治療能使循環(huán)內(nèi)的 TNFα和單核細(xì)胞趨化蛋白 -1(MCP-1)水平分別降低 29% 和 20%。
上述改變與患者的臨床癥狀改善相吻合；(3)抑制動(dòng)脈內(nèi)膜增殖與動(dòng)脈粥樣硬化損害，其分子機(jī)制與下調(diào)絲裂原活化蛋白激酶 (mitogen-activated protein kinase，MAPK) 家族活性水平的異常增高、抑制 NF-KB 的過(guò)度活化、增強(qiáng)內(nèi)皮型一氧化氮合酶 (eNOS)/NO 途徑、下調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞整合素β1 及結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CTGF) 基因的表達(dá)有關(guān)；(4)增加循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞；(5)改善血流介導(dǎo)的血管舒張功能 (FMD)；(6) 減輕外周動(dòng)脈血管的僵硬度，增加血管的順應(yīng)性。
二、患者選擇
EECP 治療患者的選擇在不同國(guó)家和地區(qū)間有一定差異。在美國(guó)，EECP 大多應(yīng)用于難治性心絞痛和心力衰竭的患者。而中國(guó)和許多其他國(guó)家的治療適應(yīng)證和臨床應(yīng)用更為廣泛。
1．適應(yīng)證：經(jīng)過(guò)美國(guó) FDA 認(rèn)證批準(zhǔn)的 EECP 治療適應(yīng)證：(1) 慢性穩(wěn)定性／不穩(wěn)定性心絞痛；(2) 急性心肌梗死（梗死后）；(3) 心源性休克；(4) 充血性心力衰竭。
需要強(qiáng)調(diào)的是，EECP 應(yīng)用于充血性心力衰竭治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)，且選擇已經(jīng)處于穩(wěn)定期、紐約心臟病協(xié)會(huì) (NYHA) 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或以下的缺血性心臟病患者。
美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì) (ACC) 和美國(guó)心臟協(xié)會(huì) (AHA) 在 2002 年發(fā)布的慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南中以Ⅱb 級(jí)別推薦 EECP 作為難治性心絞痛患者的替代治療，在 2012 年發(fā)布的美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院基金會(huì)(ACCF)/AHA 穩(wěn)定性缺血性心臟病診療指南中，EECP 治療的推薦級(jí)別仍為Ⅱb 級(jí)（該指南引用的文獻(xiàn)只限于 2008 年之前的研究）。
美國(guó) FDA 尚未批準(zhǔn) EECP 用于缺血性卒中患者的治療；但卒中卻是中國(guó) EECP 應(yīng)用的主要適應(yīng)證之一，近年來(lái)積累了大量的臨床數(shù)據(jù)。2013 美國(guó) AHA/ 美國(guó)卒中協(xié)會(huì) (ASA) 以Ⅱb 級(jí)別推薦將 EECP 作為增加腦血流灌注的治療手段。
2．禁忌證：伴有可能干擾 EECP 設(shè)備心電門控功能的心律失常，以及 (l) 各種出血性疾病或出血傾向；(2)活動(dòng)性血栓性靜脈炎；(3)失代償性心力衰竭 [中心靜脈壓(CVP)>12 mmHg，合并肺水腫；(4) 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓> 50 mmHg）；(5)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；(6)下肢深靜脈血栓形成；(7)需要外科手術(shù)的主動(dòng)脈瘤；(8)孕婦。
3．需慎用 EECP 的情況：(l) 嚴(yán)重下肢動(dòng)脈阻塞性疾病；(2) 血壓高于 180/110 mmHg 的患者，在 EECP 治療之前應(yīng)將血壓控制至 140/90 mmHg 以下；(3) 心動(dòng)過(guò)速的患者，應(yīng)在 EECP 治療之前將心率控制到 100 次 /min 以下；(4) 應(yīng)當(dāng)慎重選擇因靜脈回流增加可能引發(fā)并發(fā)癥的患者，在 EECP 治療期間注意監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度、肺部啰音和呼吸頻率。
通過(guò)優(yōu)化反搏參數(shù)調(diào)整舒張期增壓波，有助于降低心臟后負(fù)荷，減少由于靜脈回流致心室充盈壓力增加；(5) 嚴(yán)重心臟瓣膜疾病患者接受 EECP 治療，如顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，或嚴(yán)重的二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄，可能導(dǎo)致患者靜脈回流增加，從而無(wú)法從舒張期增壓和降低心臟后負(fù)荷中獲益。
4．EECP 應(yīng)用的其他注意事項(xiàng)：(1) 年齡問(wèn)題：EECP 治療沒有年齡限制；(2) 合并糖尿病的冠心病患者，可以安全有效地接受治療，并能取得與非糖尿病冠心病患者同樣的治療效果；(3)EECP 治療對(duì)不同程度的肥胖患者 (BMI> 30 kg／m2) 和病態(tài)肥胖患者 (BMI>40 kg/m2) 具有同樣安全有效的療效。
(4)有破裂風(fēng)險(xiǎn)的腹主動(dòng)脈瘤 (AAA) 不能進(jìn)行 EECP 治療，直徑超過(guò) 4.0 cm 的腹主動(dòng)脈瘤應(yīng)在血管外科評(píng)估后再?zèng)Q定是否行 EECP 治療；(5)心室率控制于 50-100 次 /mm 的心房顫動(dòng)患者可接受 EECP 治療；(6)有植入的心臟起搏器和除顫器患者在適當(dāng)?shù)男碾姳O(jiān)護(hù)下也可獲益于 EECP，該類患者在 EECP 治療中要注意的問(wèn)題是氣囊充氣／排氣過(guò)程中產(chǎn)生的軀體運(yùn)動(dòng)，可能導(dǎo)致頻率應(yīng)答起搏器在 EECP 治療過(guò)程中觸發(fā)起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速，這種情況發(fā)生時(shí)應(yīng)關(guān)閉頻率應(yīng)答功能。
(7) 治療方案：至少 75% 的患者證實(shí)在 35 次（每次 1h）EECP 治療后，可有效減少心絞痛發(fā)作時(shí)間和提高運(yùn)動(dòng)耐量，繼續(xù)延長(zhǎng)治療 10-12 h 可進(jìn)一步獲益；EECP 治療方案應(yīng)納入心臟康復(fù)計(jì)劃，以達(dá)到最佳治療效果（見下文的治療方案）；(8) 重復(fù)治療：初始 EECP 治療后 2 年以內(nèi)，18% 的患者會(huì)因心絞痛復(fù)發(fā)需再次接受一個(gè)療程的 EECP 治療，并取得和第一個(gè)療程同等的療效。
(9) 心房顫動(dòng)患者，不論節(jié)律為何，心室率應(yīng)控制在 50-100 次 /min; 由于 EECP 治療由心電門控觸發(fā)，心房顫動(dòng)患者充排氣過(guò)程的不規(guī)律對(duì)部分患者可能造成心理上的不適，其臨床療效不受影響。
三、EECP 治療的推薦方案
根據(jù) EECP 治療的效果和作用機(jī)制，建議將 EECP 療法納入心臟康復(fù)的整體方案。
1．第一階段（即住院期康復(fù)或 I 期康復(fù)）：住院期康復(fù)時(shí)間較短，為 3-7d。在出院前和轉(zhuǎn)診后，需對(duì)心血管病患者進(jìn)行健康教育：(l) 戒煙及健康生活方式教育；(2) 心血管疾病相關(guān)的基本知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)控制、EECP 療法及運(yùn)動(dòng)鍛煉的基本原理；(3) 心血管疾病危險(xiǎn)癥狀的識(shí)別和急救方法。
出院前或出院早期（1-2 周）對(duì)患者進(jìn)行全面心臟康復(fù)評(píng)估，根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)患者可能出現(xiàn)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行危險(xiǎn)性分層。心力衰竭患者則可做運(yùn)動(dòng)心肺功能檢測(cè) (CPET) 或 6 min 步行試驗(yàn)替代常規(guī)的運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，以此進(jìn)行危險(xiǎn)分層。情況允許時(shí)，對(duì)心力衰竭患者可嘗試在密切監(jiān)護(hù)下給予 30 min 到 1 h 的 EECP 治療，如果能夠耐受，可次日繼續(xù)治療 1h，如果仍然能夠耐受，則可給予標(biāo)準(zhǔn) EECP 療程，但仍需密切監(jiān)護(hù)患者的心功能。
高?；颊?，或雖屬于中危但其運(yùn)動(dòng)耐量低下，運(yùn)動(dòng)不適癥狀明顯，或暫時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)有顧慮的患者，可先行 EECP 治療，待危險(xiǎn)等級(jí)下降或運(yùn)動(dòng)耐量增加時(shí)，再行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。
對(duì)某些存在運(yùn)動(dòng)禁忌的情況，如不穩(wěn)定性心絞痛、直立性低血壓、靜息心電圖顯示嚴(yán)重心肌缺血改變，合并肢體活動(dòng)障礙如偏癱，嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病等情況，可先予以 EECP 治療，待情況好轉(zhuǎn)無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌時(shí)再開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)合并運(yùn)動(dòng)障礙和嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病的患者，可以 EECP 作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的替代方式。
2．第二階段：本階段應(yīng)包括：繼續(xù)健康教育，生活方式調(diào)整和維持，監(jiān)督下的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及 EECP 治療，營(yíng)養(yǎng)和飲食咨詢，心理咨詢服務(wù)和藥物調(diào)整。第二階段的重點(diǎn)在于 EECP 治療和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。個(gè)人訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)該根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層確定。定期進(jìn)行心率、血壓、12 導(dǎo)心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估患者的安全和健康狀況。第二階段計(jì)劃可在心血管事件發(fā)生的 2 周后開始。
建議患者每周進(jìn)行 3-5 次的 EECP 治療和訓(xùn)練。每次治療包括 60 min EECP 和醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)下的個(gè)體化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。一般情況下為 5 - 10 min 熱身，20-30 min 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng) [60%-80% 最大攝氧量 ( Vo2 max)]，逐漸增加到 60 min。運(yùn)動(dòng)結(jié)束應(yīng)有 5-10 min 放松?？赏ㄟ^(guò)心率、自我疲勞評(píng)分和談話試驗(yàn)來(lái)控制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。EECP 治療與運(yùn)動(dòng)鍛煉結(jié)合的方案可參考表 1。
EECP 療法已被證實(shí)可提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量。針對(duì)低危組、有運(yùn)動(dòng)能力的患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與 EECP 療法可同步進(jìn)行；針對(duì)中危組、運(yùn)動(dòng)能力較差的患者，EECP 療法被證實(shí)在 14 d 后開始幫助患者增加體力、精力，同時(shí)患者可以在醫(yī)療監(jiān)督下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練直至完成 35-36 h 的鍛煉。對(duì)于高危組患者，可在 EECP 治療后運(yùn)動(dòng)耐量有所改善時(shí)開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。
3．第三階段：本階段是心臟康復(fù)項(xiàng)目的維持階段，主要強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期維持健康的生活方式、二級(jí)預(yù)防藥物服用及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。例如在家或者社團(tuán)監(jiān)督下持續(xù)體育鍛煉，改善飲食生活習(xí)慣，控制危險(xiǎn)因素，如高血壓。高危組患者應(yīng)當(dāng)盡可能 1 周接受 1-2 次 EECP 治療。
應(yīng)與低危或中危組患者保持聯(lián)系，確保服藥依從性良好，以及中等強(qiáng)度以上的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及抗阻訓(xùn)練，必要時(shí)可再次接受 EECP 治療。再次的 EECP 治療周期持續(xù) 15-20 d，每天 1h，保持心臟功能在日常生活中處于更佳狀態(tài)。
四、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)
接受 EECP 和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程中，每次治療前后應(yīng)檢測(cè)心率、血壓，定期檢查有無(wú)心律失常、心絞痛和呼吸困難等。評(píng)估用藥與危險(xiǎn)因素控制情況。
在心臟康復(fù)實(shí)施的第一階段，需對(duì)整個(gè)心血管進(jìn)行評(píng)估和體檢，進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其是運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估。還應(yīng)分析 EECP 治療的注意事項(xiàng)和根據(jù) EECP 的禁忌評(píng)估相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生應(yīng)記錄相關(guān)的資料，包括診斷和治療情況、12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、心率、血氧飽和度，以及血脂譜分析如 TC、HDL-C、LDL-C、TG 水平等。
EECP 治療的機(jī)制之一是改善血管內(nèi)皮功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可以改善內(nèi)皮功能。建議通過(guò)血流介導(dǎo)的肱動(dòng)脈擴(kuò)張 (FMD) 、脈沖振幅張力測(cè)定法 (PAT) 或數(shù)字化熱量監(jiān)控追蹤等方法評(píng)估血管內(nèi)皮功能。在心臟康復(fù)或 EECP 治療前和完成 2 個(gè)項(xiàng)目的第二階段之后重復(fù)測(cè)量。
五、結(jié)語(yǔ)
總之，EECP 作為無(wú)創(chuàng)傷性的非運(yùn)動(dòng)治療方式，在保護(hù)心臟、提高運(yùn)動(dòng)耐量的同時(shí)提高了治療的安全性。同時(shí)，EECP 治療通過(guò)改善心臟功能以及全身的病理生理環(huán)境，使體驗(yàn)過(guò) EECP 一系列治療的患者能積極參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，極大地提高了心血管康復(fù)的依從性和臨床獲益。至于如何將 EECP 有機(jī)地與心血管其他康復(fù)手段相融合，使兩者相得益彰，還有待更多的臨床研究去評(píng)估和證實(shí)。
文章摘自《中華內(nèi)科雜志》2014 年 7 月第 53 卷第 7 期 P587-589
文章作者：伍貴富
編輯： journal002
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