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1．40歲女性，訴打鼾1月，乏力，頭暈。查體神經(jīng)系統(tǒng)體征均陰性。當(dāng)然要預(yù)約PSG了。當(dāng)時(shí)想，打鼾病史才1月，會(huì)不會(huì)有其它問題，于是和旁邊的醫(yī)生交流了一下，說(shuō)拍個(gè)頭顱CT吧。等結(jié)果出來(lái)后，大吃一驚！腦干血腫！
2．病人50多歲，因鼻塞低熱就診，查血象、胸片后以“上感”予以慶大、潔霉素病毒唑靜點(diǎn)。2天后病人訴耳聾，疑為慶大所致，遂改為氨芐西林靜點(diǎn)，仍不見好轉(zhuǎn)。因病人是熟人，同行建議耳鼻喉科檢查，約一周后病人往上級(jí)醫(yī)院確診為鼻咽癌。后來(lái)得知，恍然大悟，中年人鼻塞、耳聾，追問病史有鼻出血，應(yīng)該首先排除鼻咽癌。
3．剛到急診時(shí)，有個(gè)頭痛頭暈的病人，經(jīng)頭顱CT檢查后無(wú)明顯異常，當(dāng)班的醫(yī)生就對(duì)癥處理，病人在經(jīng)過幾輪班醫(yī)生處理后仍無(wú)好轉(zhuǎn)，最后還是一個(gè)實(shí)習(xí)護(hù)士檢查瞳孔發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱才引起重視，病人最后診斷青光眼。后來(lái)家屬說(shuō)三甲醫(yī)院的護(hù)士就是厲害，搞得我們一個(gè)個(gè)面露愧色！??！
4．青年女性，離婚，因腹痛、腹瀉2天就診急診科，給予補(bǔ)液及左氧氟沙星抗感染治療。輸左氧氟沙星過程中，患者突然出現(xiàn)四肢僵直，發(fā)笑，給予鎮(zhèn)靜處理后患者仍然會(huì)時(shí)不時(shí)發(fā)笑，當(dāng)時(shí)患者家屬對(duì)急診醫(yī)生有意見，就收住院觀察。入院后因患者家屬拒絕交錢，所以每天都是給予補(bǔ)液治療，口服黃連素抗感染。但是患者仍時(shí)有腹瀉，但每次量都很少，且大小便不能自控，時(shí)有發(fā)笑，腹痛，四肢僵直發(fā)作，考慮癔病予以誘導(dǎo)治療后可緩解。因患者因感情不順，曾離婚過，且經(jīng)了解患者既往有精神疾病史，故考慮患者此次可能有精神疾病，但是腹痛腹瀉卻一直沒辦法解決。后來(lái)給她查了B超，一直都是有少許腹腔積液，在查肝臟B超，結(jié)果是肝臟多發(fā)實(shí)質(zhì)性腫塊，并門靜脈栓子形成，查個(gè)AFP大于1000ng/ml。最后確診為原發(fā)性肝癌，剛好可以解釋她的腹痛，腹瀉和精神癥狀也可以用肝癌解釋。當(dāng)然肝癌出現(xiàn)腹瀉和精神癥狀的很少。讓我們汗顏，幸好給她做了肝臟B超。
5．半夜里碰到過一個(gè)氣促急性發(fā)作的患者，既往有喘支史。聽診兩肺一點(diǎn)呼吸音都沒有，第一反應(yīng)“沉默肺”？趕緊使用激素、支氣管擴(kuò)張劑，患者癥狀稍緩解，但不明顯，第二天老主任查房，對(duì)我說(shuō)了一句話：慢支突發(fā)的急性氣促，首先要排除的是并發(fā)氣胸，拍張胸片吧！
結(jié)果真是氣胸，抽氣后胸悶明顯緩解。
從此以后，記住了最該記住的并發(fā)癥。
6．還有老年人突發(fā)的神志不清或者是胡言亂語(yǔ)，很多人作一個(gè)CT都有腔隙性梗塞灶而診斷為“腦?！?，其實(shí)首先我們應(yīng)該先用手摸一下患者的額頭，有沒有發(fā)燒，很多發(fā)燒，肺炎，上感的患者被誤診。
老年人的高燒非常容易導(dǎo)致神志改變－－－切記。
7．我在消化內(nèi)科實(shí)習(xí)都快結(jié)束的時(shí)候，和一個(gè)主治醫(yī)生一起值班，中午午休時(shí)護(hù)士告訴我們要從急診科轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)上消化道出血的病人。那時(shí)，我已經(jīng)在消化科呆了不少時(shí)間，上消化道出血我也管過很多例了，所以我就自告奮勇的跟老師說(shuō)，這個(gè)病人我先去處理，老師同意了。當(dāng)病人抬到我們科室時(shí)，一看懵了，神志不清，呼之不應(yīng)！我第一反應(yīng)是大出血導(dǎo)致了休克，我再看了下病歷紀(jì)錄，嘔血才一大口，也不過幾百毫升吧，大便隱血一個(gè)+，測(cè)血壓，正常！頸軟！問家屬昏迷有多長(zhǎng)時(shí)間了，家屬說(shuō)在急診科時(shí)還是清醒的，怎么回事？腦血管意外？我立即把老師請(qǐng)過來(lái)了，在和老師去病室的路上，我就把病史簡(jiǎn)要的說(shuō)了下，老師就打電話到神經(jīng)內(nèi)科請(qǐng)急會(huì)診，老師又重新檢查了一下，也沒什么發(fā)現(xiàn)，在等神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生來(lái)的時(shí)候，我們老師問了一句家屬，以前可出現(xiàn)過類似的情況，家屬說(shuō)，經(jīng)常出現(xiàn)！尤其在生氣和人多的時(shí)候！暈！癔癥呀！等一樓的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生到的時(shí)候，病人已經(jīng)醒了！這時(shí)我又發(fā)現(xiàn)一個(gè)細(xì)節(jié)，當(dāng)我們很急的時(shí)候，病人家屬卻無(wú)所謂的樣子，原來(lái)，他們?cè)缇鸵娺^她那一招了。
8．我有一次值班，夜間(大約晚上12點(diǎn)）來(lái)了一個(gè)病人，指著劍突區(qū)訴不適，家屬大嚷心臟問題，但心電圖未見異常，隨后出現(xiàn)嘔吐，當(dāng)時(shí)病人清醒，查看過往病歷，有類似病史，最終以“胃炎”出院，患者有高血壓病史，但無(wú)正規(guī)治療，在門診已予心痛定含服，故進(jìn)病房后血壓不高，予制酸治療，接著患者“睡著”了，喚之應(yīng)答，但不醒，以為正常睡覺，誰(shuí)知逐漸出現(xiàn)煩躁，查體雙瞳孔不等大，病理征未引出，心率、呼吸平穩(wěn)，但我為保險(xiǎn)，行頭顱CT，誰(shuí)知腦干大量出血，破入腦室。即予氣管插管，當(dāng)時(shí)咽反射靈敏，但氣管插管后就出現(xiàn)心率減慢、自主呼吸停止。
9．一78歲老年男性因冠心病、心絞痛在我院心內(nèi)科住院，經(jīng)抗凝、擴(kuò)冠、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療后無(wú)心絞痛發(fā)作，入院第４天晚12點(diǎn)突發(fā)心前區(qū)痛，大汗淋漓，稍氣促，查：Ｒ30，Ｐ90，ＢＰ110／60 mmHg，懷疑ＡＭＩ，即行ＥＣＧ示竇性心律，Ｔ波低平，急查心肌酶，肌鈣蛋白正常，血?dú)狻。海校茫?為27mmＨg，ＰＯ2為８７mmＨg，pＨ7.43，余正常。次日早上復(fù)查ＥＣＧ，心肌酶，肌鈣蛋白基本同前，診斷ＡＭＩ不成立。做ＵＣＧ提示有肺栓塞可能，即做胸部ＣＴ及增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)右下肺小面積肺栓塞。經(jīng)華法林，速避凝等抗凝治療好轉(zhuǎn)出院。這個(gè)病例提醒我們肺栓塞表現(xiàn)不典型，無(wú)特異性，思維要開闊，提高診斷意識(shí)！?。。?/p>
10．門診一病人長(zhǎng)期以心臟神經(jīng)官能癥抗焦慮治療，反復(fù)夜間陣發(fā)性胸悶、煩躁不安，四處走動(dòng)，牢記消化內(nèi)科帶教的話：診斷功能性疾病必先排除器質(zhì)性疾病，堅(jiān)持為其申請(qǐng)胃鏡檢查，診斷“Barret食管炎、胃食管反流”抑酸治療后好轉(zhuǎn)。
11．一個(gè)慢喘支的老年患者，有腦血管后遺癥，呈癡呆狀態(tài)，長(zhǎng)期臥床，病情已經(jīng)穩(wěn)定，有一次值班時(shí)家屬反映患者心率加快130次/分左右，喘憋加重，患者尿量少，考慮患者白天輸液太多，可能造成急性左心功能不全，給予利尿、強(qiáng)心治療，可是還是沒有尿，癥狀反而加重，當(dāng)時(shí)有點(diǎn)慌，向上級(jí)醫(yī)生反映，上級(jí)醫(yī)生說(shuō)看看尿管通常嗎？仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)下腹部飽滿，果然是尿管堵了，拿注射器通了一下就解決了。
12．剛工作一年，在胃外科輪轉(zhuǎn)。收了一個(gè)胃CA術(shù)后化療的病人。入院時(shí)患者就訴腹脹不適，近十天食欲差，大便未解。因此給予莫沙比利、開塞露通便。住院期間，腹脹越來(lái)越嚴(yán)重，聽診腸明音不活躍，腹部立位片沒有腸梗阻征象，給予多次洗腸，發(fā)現(xiàn)沒有好轉(zhuǎn)，且逐漸加重。實(shí)在沒辦法，請(qǐng)示主任，說(shuō)先做個(gè)彩超看看吧。一查大量腹水，給予利尿后，腹脹好轉(zhuǎn)。后面復(fù)查MR，原來(lái)胃癌已經(jīng)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移了。不得不佩服主任經(jīng)驗(yàn)。
13．想起剛剛進(jìn)胸外時(shí)的一臺(tái)手術(shù)。40歲男性，縱隔巨大腫瘤，術(shù)前心電圖偶發(fā)室早。全麻，術(shù)中病人一直平穩(wěn)，手術(shù)也很順利，約2個(gè)小時(shí)搞定關(guān)完胸，等待麻醉清醒。關(guān)胸時(shí)已停藥，過了30分鐘，患者仍不醒，血氧飽和度95－100，血壓正常，心率120次/分，仍偶發(fā)室早，呼吸機(jī)械通氣，潮氣量400ml，瞼結(jié)膜水腫，病理癥可疑，其它都正常。1個(gè)小時(shí)過去了，該用的藥都用了，病人仍不清醒，請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，考慮可能術(shù)中擠壓腫瘤，瘤栓脫落，致腦栓，已經(jīng)準(zhǔn)備給家屬交代病情了，主任說(shuō)：血?dú)庠趺礃樱考辈槭荆簞?dòng)脈二氧化碳 110。立即加大潮氣量，純氧通氣吸入，約15分鐘后病人清醒。
以后我們術(shù)中、術(shù)后常規(guī)查血?dú)?，不能因機(jī)械通氣、吸入純氧就忽視二氧化碳潴留。
14．遇到過一位慢支炎、肺氣腫、肺心病急發(fā)伴高血壓的住院病人，經(jīng)抗炎治療3周后逐漸好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸片炎癥基本吸收，但患者咳嗽仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。主任查房，問我主管醫(yī)生考慮什么原因？回答主任可能是炎癥仍沒有吸收完全，需繼續(xù)抗炎、止咳對(duì)癥處理。一旁實(shí)習(xí)的同學(xué)說(shuō)道：會(huì)不會(huì)是與吃“洛汀新”有關(guān)！
一語(yǔ)提醒夢(mèng)中人，想起入院時(shí)交代患者抗高血壓的用藥按先前繼續(xù)服用。因血壓一直很好，忘了想到這層意思。果然改用其它降壓藥，患者咳嗽好轉(zhuǎn)。
15．醫(yī)學(xué)查體真的非常重要??！一定要養(yǎng)成好習(xí)慣。
曾經(jīng)輪轉(zhuǎn)時(shí)遇一溺水導(dǎo)致ARDS的病人，經(jīng)機(jī)械通氣、激素等治療后好轉(zhuǎn)脫機(jī)，肺部病變明顯吸收，但患者體溫一直不退，后老主任查房仔細(xì)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭顱CT檢查原來(lái)是腦膿腫。
至今牢記詳細(xì)的體格檢查很重要。
16．病史也不容忽視
一次來(lái)了一個(gè)病號(hào)，主要癥狀是心悸、乏力，貧血貌。我和幾個(gè)住院醫(yī)師都考慮冠心病、貧血原因待查。主任查房時(shí)了解病史后，指示查血膽堿酶，我一下醒悟了，患者是菜農(nóng)。
17．男孩13歲，因3天未排大便入外科，入院后曾喝了2瓶冰紅茶，逐漸出現(xiàn)意識(shí)模糊，全身瘀斑，查體頸抗2指，血常規(guī)WBC12左右，血?dú)鈬?yán)重代酸，PH7。29左右，當(dāng)時(shí)考慮流腦，但一直沒想明白嚴(yán)重代酸怎么回事，病人病情加重，轉(zhuǎn)ICU后擬腰穿，一查血糖38，汗！記得當(dāng)時(shí)曾看入院時(shí)化驗(yàn)單，沒查血糖，但尿糖-，尿酮+，因小孩進(jìn)來(lái)飲食不好，當(dāng)時(shí)還想是饑餓性酮征。教訓(xùn)，以后任何病人入院時(shí)都查血糖！
18．一天值班急診送來(lái)一女病人30歲左右，左下腹疼，B超報(bào)的左腎小結(jié)石。但左腎小結(jié)石左下腹不該疼的那么厲害，考慮宮外孕，查婦科b超正常，尿HCG正常，查體左下腹有質(zhì)硬光滑包塊，想不明白是怎么回事。帶教老師說(shuō)，會(huì)不會(huì)是乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，就灌腸了，灌出大便后病人癥狀基本消失，第二天出院，一周后來(lái)復(fù)查也沒事了。
19．女性患者，因腹痛腹瀉3小時(shí)來(lái)診，自訴中午在街上買了一碗比較辣的涼面食用，可能不太衛(wèi)生，不久即出現(xiàn)腹痛，已經(jīng)腹瀉兩次。追問病史均否認(rèn)。查體：T37.5度、P90次/分、BP110/60mmHg，觸診腹平軟，腹肌不緊張，無(wú)壓痛反跳痛。聽診腸鳴音稍亢進(jìn)，因?yàn)檎T因很明顯，首先考慮為急性胃腸炎，常規(guī)叫病人去化驗(yàn)血常規(guī)。病人剛走到診室門口，忽然說(shuō)想吐，待其吐完，跟去洗手間一看，咖啡色樣胃內(nèi)容物，立即改變?cè)\斷：急性上消化道大出血。
兩點(diǎn)感悟：（1）不能過于相信病人講的誘因，以免誤導(dǎo)診斷。（2）部分陰性的體征不足以排除診斷，多觀察病人的分泌物，排泄物等，以協(xié)助診斷。
20．女，18歲，藏族，來(lái)自四川，未婚，因腹痛，腹瀉10余天來(lái)我院，陰道無(wú)出血，近兩月月經(jīng)無(wú)異常，入院后直腸腹部診，B超均示子宮后方一200px左右大小囊性包塊，彩超其內(nèi)可見亮點(diǎn)，當(dāng)時(shí)考慮急性盆腔炎，于抗生素治療后腹痛腹瀉均消失，B超結(jié)果提示包塊消失，準(zhǔn)備出院，當(dāng)時(shí)我把出院就辦好了，早上教授查房說(shuō)再查體一下，結(jié)果發(fā)現(xiàn)包塊還在，當(dāng)天下午腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)是一條蛔蟲，當(dāng)時(shí)取出蛔蟲，考慮慢性闌尾炎穿孔，轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療?，F(xiàn)在想起來(lái)，如果沒有再查一下體，這個(gè)病人可能還會(huì)來(lái)第二次。
體會(huì)：不要完全相信實(shí)驗(yàn)室檢查；病人沒有癥狀就不要以為病好了，要結(jié)合查體和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷。
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