在今年即將到來的第17個(gè)聯(lián)合國糖尿病日（2023年11月14日），其主題是“了解風(fēng)險(xiǎn) 了解應(yīng)對(duì)”，今天我們來為大家講解糖尿病的疾病知識(shí)、發(fā)病現(xiàn)狀、預(yù)防和治療方式，幫助大家了解并科學(xué)防治糖尿病。

了解風(fēng)險(xiǎn)：就是要精細(xì)分型，找到高血糖的病因源頭；

了解應(yīng)對(duì)：就是要精準(zhǔn)治療，使一胖伴五高全面達(dá)標(biāo)！

此前，人們往往認(rèn)為，血糖高就是胰島素分泌不足引發(fā)的。但近年來，隨著醫(yī)學(xué)證據(jù)的更新與新型降糖藥物的問世，引發(fā)高血糖的原因被不斷“揪出”，臨床上2型糖尿病的亞型也在逐步細(xì)分。對(duì)待高血糖的成因絕不能稀里糊涂，要找準(zhǔn)源頭，才能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療。

在健康人的身體里，胰島β細(xì)胞會(huì)按照所攝入葡萄糖的多與少，正常地分泌出足量胰島素。如果胰島素質(zhì)量太差，降糖效果不佳；或者胰島功能衰退，分泌不出足夠的胰島素，最后就會(huì)引發(fā)糖尿病。

治療2型糖尿病的前提是一定要進(jìn)行亞型分類，不分型或分型沒有分對(duì)，都會(huì)造成沒有對(duì)因治療，導(dǎo)致降糖、控糖效果差。

判斷高血糖的源頭，有6個(gè)來源：胰島素分泌不足、腸促胰素分泌不足、胰島素抵抗、以上病因的同時(shí)出現(xiàn)、腎臟重吸收葡萄糖增加4倍、脂肪異位沉積。首要的問題是測(cè)定體內(nèi)胰島素的分泌水平，判斷是哪一環(huán)節(jié)出了問題。

然而，人體內(nèi)胰島素代謝快，測(cè)定起來較為困難且準(zhǔn)確性較低。已經(jīng)注射胰島素的患者測(cè)定結(jié)果無法判定。而C肽是一種與胰島素以1:1等分子量從胰島里面分泌出來的物質(zhì)，在體內(nèi)停留時(shí)間較長。臨床上，通常用C肽值代表胰島素的分泌量。根據(jù)C肽水平的不同，結(jié)合患者的個(gè)體化特征，2型糖尿病成因主要可以分為以下6種亞型。

胰島素分泌不足型

這一類型是大家較為熟知、比較傳統(tǒng)的2型糖尿病亞型，即胰島功能差導(dǎo)致胰島素分泌量完全不夠，進(jìn)而無法降低血糖。多發(fā)生在糖尿病病程較長、年齡大、體型偏瘦的糖友身上，約占臨床上2型糖尿病的25%。

一般來說，空腹C肽水平低于1納克/毫升，可診斷為此類型的2型糖尿病。對(duì)于這類糖友，由于胰島功能已經(jīng)嚴(yán)重受損，單純用口服藥降糖效果不會(huì)太好。因此，建議在醫(yī)生指導(dǎo)下聯(lián)合使用胰島素。

胰島素抵抗型

這類患者通常病程不長，伴有超重/肥胖、內(nèi)臟脂肪多、脂肪肝或高血壓等情況。其實(shí)，在測(cè)定空腹C肽水平時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)，這類患者體內(nèi)的胰島素分泌總量非常高，空腹C肽水平高于2.5納克/毫升。但是，胰島的降血糖作用卻很差，發(fā)揮不了應(yīng)有的降糖作用，也就是出現(xiàn)了胰島素抵抗。這種亞型的患者約占2型糖尿病總數(shù)的25%。

這種情況下，要想辦法大幅度減脂，才能使胰島素的降血糖作用敏感起來。此外，在治療時(shí)，需要用一些胰島素增敏劑，來緩解胰島素抵抗的情況，再配合強(qiáng)化生活方式的管理，這類患者就非常有希望能夠逆轉(zhuǎn)2型糖尿病。

腸促胰素分泌不足

腸促胰素是由腸道細(xì)胞分泌出的兩種激素——葡萄糖依賴性的促胰島素分泌多肽（GIP）和胰高糖素樣分泌多肽-1（GLP-1）。這兩種激素都能起到保護(hù)胰島功能、促進(jìn)胰島素分泌的作用。通常來說，如果腸促胰素分泌不足，那么餐后胰島素的分泌就會(huì)出現(xiàn)明顯障礙。

一些糖友的胰島功能在空腹時(shí)還算正常，但是由于餐時(shí)腸促胰素分泌明顯減少，導(dǎo)致了餐時(shí)胰島素分泌遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，就會(huì)造成明顯的餐后血糖升高。

空腹C肽水平在1.1～2.5納克/毫升時(shí)，就屬于腸促胰素不足型。這種類型約占到2型糖尿病的一半左右。針對(duì)這類患者，在降糖的同時(shí)需要補(bǔ)充腸促胰素，相關(guān)藥物目前有兩大類。一是DPP-4抑制劑，這是一種口服藥，代表藥物有西格列汀、沙格列汀、利格列汀；二是GLP-1受體激動(dòng)劑，包括利拉魯肽、司美格魯肽等，這些藥物都是能明顯補(bǔ)充腸促胰素的。

混合型

臨床上可能會(huì)遇到同時(shí)具有上述3種亞型的患者，我們定義為混合型，以下為常見的2種混合方式。

①2胰島素分泌不足型（2A型）+胰島素抵抗型（2C型）：這類患者空腹C肽≤1.0 μg/L且同時(shí)符合胰島素抵抗臨床評(píng)估。

②腸促胰素分泌不足型（2B型）+胰島素抵抗型（2C型）：這類患者空腹C肽在1.1～2.5 μg/L范圍內(nèi)且同時(shí)符合胰島素抵抗型的臨床評(píng)估。

以上兩種混合型患者的治療仍以二甲雙胍為主，采用胰島素與GLP-1受體激動(dòng)劑的復(fù)方制劑、TZD、SGLT2i等聯(lián)合治療通常有較好的效果，并且需要堅(jiān)持改善生活方式，強(qiáng)化體重管理，控制好血壓、血糖和血脂。

早發(fā)型

早發(fā)T2DM是指發(fā)病年齡＜40歲的T2DM，其中發(fā)病年齡＜19歲為青少年起病的早發(fā)T2DM，19～40歲為成年起病的早發(fā)T2DM。中國13年來增長了4倍。

早發(fā)T2DM患者的臨床結(jié)局往往更差，與晚發(fā)T2DM相比，早發(fā)T2DM腦卒中、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)更高。

年輕的T2DM患者糖尿病腎臟?。╠iabetes kidney disease，DKD）、DR和糖尿病周圍神經(jīng) 病變的風(fēng)險(xiǎn)高于T1DM，糖尿病診斷年齡每下降1歲，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4%，大血管病變風(fēng)險(xiǎn)增加3%，微血管病變風(fēng)險(xiǎn)增加5%。

這種類型的糖尿病更具有侵襲性，其胰島β細(xì)胞的衰竭更為迅速，治療選擇更加有限，對(duì)早發(fā)型（2E型）患者進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)管理非常重要，美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)應(yīng)用的藥物包括二甲雙胍、基礎(chǔ)胰島素、利拉魯肽、艾塞那肽。研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈、西格列汀+二甲雙胍和沙格列汀+二甲雙胍顯示出更好的療效。

嚴(yán)重肥胖型（2F型）

BMI>35 kg/m2（亞裔人群BMI>32.5 kg/m2）。肥胖引起的體脂含量過高是IR和T2DM的重要原因，對(duì)于重度肥胖的糖尿病患者需要采取以減重為目的的各種治療手段，包括但不限于藥物、手術(shù)等。

包括：①代謝手術(shù)：對(duì)BMI≥35 kg/m2的T2DM患者的糖尿病緩解有效，減輕體重和糖尿病緩解的療效似乎因手術(shù)類型而異。

②降糖藥物可以采用二甲雙胍、GLP-1受體激動(dòng)劑、SGLT2i、TZD和α-葡萄糖苷酶抑制劑等藥物聯(lián)合治療，但一般不使用胰島素。

③替爾帕肽（Tirzepatide）：是基于天然GIP序列生成的多功能多肽，它能夠同時(shí)與GIP和GLP-1受體結(jié)合。平均半衰期為5 d，可以每周1次注射。

④GIP可增強(qiáng)GLP-1在抑制食物攝取和增強(qiáng)能量消耗方面的作用，從而降低患者體重10%～20.2%，腰圍降幅為3.8～10.9 cm。與司美格魯肽1 mg相比，更多降低甘油三酯、極低密度脂蛋白膽固醇水平，升高HDL-C水平。SURPASS1、2研究顯示，與司美格魯肽相比，5、10和15 mg均可顯著降低T2DM患者的HOMA-IR，改善IR及減重21%。

此外，由GIP、GLP-1和胰高糖素組成的“三重受體激動(dòng)劑”Retatrutide 12 mg治療組實(shí)現(xiàn)體重減輕≥5%、≥10%和≥15%的比例高達(dá)100%、93%和83%，平均減重可達(dá)24.2%。

總之，無論是新糖友還是老糖友，建議大家都到醫(yī)院去測(cè)定空腹C肽，看看是哪一環(huán)節(jié)出了問題。這樣有助大家了解自己高血糖的原因，同時(shí)也可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下及時(shí)調(diào)整精準(zhǔn)治療方案，盡早獲益。