談傷寒和溫病的關(guān)系
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1樓 發(fā)表于 2007-7-1 01:56 | 只看該作者 | 倒序看帖 | 打印
李致重等 /香港
清代以來(lái)，隨著溫病學(xué)的形成和發(fā)展，中醫(yī)界圍繞著對(duì)溫病學(xué)的評(píng)價(jià)及其與《傷寒論》的關(guān)系展開爭(zhēng)論。傷寒論學(xué)派認(rèn)為：傷寒是一切外感熱病的總稱，溫病自屬其中。而溫病學(xué)派則認(rèn)為：溫病講溫?zé)嵝酝飧胁《鴤v風(fēng)寒性外感，把兩者對(duì)立起來(lái)。20世紀(jì)70年代國(guó)內(nèi)曾有人立倡“寒溫統(tǒng)一論”，但至今并未形成學(xué)術(shù)界的共識(shí)。對(duì)於傷寒和溫病的關(guān)系，下面講三點(diǎn)看法。
一、 關(guān)於“古方今病”
金元時(shí)期，劉河間針對(duì)熱病初起不可純用辛溫解表之法，不宜投麻、桂辛溫大熱之劑，設(shè)立了雙解散、涼膈散等表里雙解之劑。據(jù)此他提出了“古方今病不相能也”之說(shuō)。這個(gè)說(shuō)法，成為后世“傷寒與溫病病因病機(jī)截然不同，治療上必須嚴(yán)格區(qū)別”的理論依據(jù)，造成了一定的混亂。
1. 病變了嗎
整個(gè)人類進(jìn)化的歷史，是以億年為單位來(lái)計(jì)的，從《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》到現(xiàn)在也不過(guò)兩千年左右。這對(duì)於人類的遺傳、變異來(lái)說(shuō)，是很有限的一瞬間。在這期間，盡管人類疾病譜發(fā)生了一定的變化，但是就外感溫?zé)岵〉陌l(fā)病原因、病情特點(diǎn)、病理機(jī)制以及人的體質(zhì)因素來(lái)說(shuō)，不可能有本質(zhì)的改變。
這里，從中醫(yī)外感病的學(xué)術(shù)發(fā)展來(lái)說(shuō)?！端貑?wèn)．熱論篇》里提到：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”這里的傷寒，就是全部的外感熱病，與《傷寒論》所討論的完全是一回事。《素問(wèn)．熱論》六經(jīng)辨證的內(nèi)容雖然與《傷寒論》不盡一致，這是學(xué)術(shù)發(fā)展過(guò)程中的正?，F(xiàn)象，而不是理論原則的差異。應(yīng)當(dāng)看到，就溫?zé)岵?lái)說(shuō)，在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期已經(jīng)有明確的論述了。
再看《難經(jīng)》?！峨y經(jīng)》上說(shuō)：“傷寒有五：有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”。這五個(gè)方面指的是廣義的傷寒。五者之中傷寒，相當(dāng)於《傷寒論．太陽(yáng)病篇》相對(duì)於中風(fēng)的傷寒，稱之為狹義的傷寒。而五者中的濕溫、熱病和溫病，恰恰是溫病學(xué)所討論的問(wèn)題?？梢姟峨y經(jīng)》時(shí)期對(duì)溫病也有全面的認(rèn)識(shí)了。
張仲景有沒(méi)有討論今天我們所講的溫病呢？第一，張仲景在《傷寒雜病論》原序中講：“余宗族素多，向余二百，建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。”十年里，他的家族里死於傷寒的竟達(dá)一百四、五十人。如果這些人患的都是太陽(yáng)表證的狹義傷寒——像今天習(xí)慣說(shuō)的傷風(fēng)、感冒那樣，會(huì)造成這麼慘痛的結(jié)果嗎？可以說(shuō)，張氏宗族中一百四、五十人死於的傷寒，肯定是包括溫病在內(nèi)的廣義傷寒。
第二，在《傷寒論．太陽(yáng)病篇》的第六條：“太陽(yáng)病發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。”并且還提到其治療禁忌：“若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚 ，時(shí)瘈瘲。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。”這里講的太陽(yáng)溫病和風(fēng)溫，指的就是溫?zé)岵 ?/span>
第三，《傷寒論》110-119條專門討論了火逆。第119條說(shuō)：“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。”所謂的“焦骨傷筋”，骨屬腎，筋屬肝，即指?jìng)涓文I，傷其精血之意。這是溫病進(jìn)入營(yíng)分和血分時(shí)，才會(huì)有的情況。據(jù)此也足以表明，張仲景那時(shí)候遇到過(guò)大量的以溫?zé)釣橹鞯耐飧胁 ?/span>
第四，《傷寒論》在少陽(yáng)病篇所講的用小柴胡湯證，其主要病機(jī)是少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽熱內(nèi)郁，這同樣是溫病學(xué)氣分證范疇的一種表現(xiàn)。而且從二陽(yáng)合病的“葛根湯”證到陽(yáng)明經(jīng)熱的“白虎湯”證，再到腑實(shí)已成的“三承氣湯”證，都是溫?zé)岵?。后面少陰病篇的少陰熱證，厥陰病篇的熱厥證，也同樣是溫?zé)岵?。特別是《傷寒論》陽(yáng)明病篇的“三急下”和少陰病篇的“三急下”，都用大承氣一個(gè)方來(lái)急下存陰——急下在於瀉熱，熱瀉自可存陰，這一點(diǎn)是溫?zé)岵∥Ｖ仉A段中醫(yī)治療的至上原則。另外，《傷寒論》最后在勞復(fù)篇用的竹葉石膏湯，也廣泛的見於溫病學(xué)著作中。
第五，《金匱》的痙濕暍篇中，暍病實(shí)際上就是中暑，即暑天得的熱病。痙病中“痙為病，胸滿，口噤，臥不著席，腳拘急，必?cái)帻^齒，用大承氣湯”一條，講的就是熱盛動(dòng)火的證治。
所以，從《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱》說(shuō)明，溫病學(xué)講的溫?zé)岵?，從古到今，并沒(méi)有變。
2. 方不宜嗎
這里我們不妨把《傷寒論》和溫病學(xué)做一個(gè)比較。第一，從《傷寒論》來(lái)看：《太陽(yáng)病篇》的大青龍湯、麻杏石甘湯、越婢湯、葛根湯，其實(shí)都是溫病衛(wèi)分證時(shí)的常用方。尤其是大青龍湯和麻杏石甘湯，是典型的辛涼解表之方。同劉河間的雙解散相比，其組方法度完全一致。
第二，《傷寒論》的大黃黃連瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯都是針對(duì)里有溫?zé)峄蛘邼駸岫O(shè)的。半夏瀉心湯辛開苦降的原理，為后世治療濕熱郁於中焦時(shí)而普遍遵循。吳鞠通在其《溫病條辨》里，對(duì)半夏瀉心湯的應(yīng)用及加減化裁，更別有心得。
第三，《傷寒論》太陽(yáng)篇治療下焦蓄血的抵擋湯、桃仁承氣湯，是溫病學(xué)在血分證時(shí)“涼血散血”的代表方。
第四，《傷寒論》陽(yáng)明病篇的白虎湯、白虎加人參湯、“三承氣湯”，少陰病篇的黃連阿膠雞子黃湯，也為溫病學(xué)中的常用方。
第五，吳鞠通在《溫病條辨》里把辛涼解表的方劃分為輕劑、平劑、重劑三類。從吳鞠通把桑菊飲、銀翹散和白虎湯放在‘辛涼“這一相同的層面來(lái)看，可聯(lián)想到比辛涼重劑白虎湯為輕者，在《傷寒論》里則當(dāng)推大青龍湯、麻杏石甘湯之類了。
第六，更足以說(shuō)明的是，葉天士《臨證指南醫(yī)案》中，直接或在加減基礎(chǔ)上間接用《傷寒論》方的，占全部用方的一半以上。
綜上所述，“古方今病不相能也”這句話，我看不成立。
二、 古今相爭(zhēng)之由
長(zhǎng)期以來(lái)“古今”相爭(zhēng)的原因，到底出在哪里？
1. 狹義、廣義之傷寒相混
明王安道曾經(jīng)提到過(guò)“世以溫病熱病混稱傷寒，用溫?zé)嶂?，若此者，因名亂實(shí)，而戕人之生。”同時(shí)他也提出“溫病不得混於傷寒”。但是他在這里所說(shuō)的“不得混”，其實(shí)只是指不可用麻黃湯、桂枝湯治療溫?zé)岵〕跗谶@樣一個(gè)見解而已。所以他顯然拘泥於此，誤把狹義的傷寒當(dāng)做廣義的傷寒來(lái)看待了。同樣的觀點(diǎn)在宋代和金元時(shí)期，包括朱弘這樣的大醫(yī)家也提出：“風(fēng)溫、濕溫等溫病，誤作傷寒發(fā)汗者，十死無(wú)一生”。按照《難經(jīng)》“傷寒有五”的說(shuō)法，五者中的中風(fēng)、傷寒，是指狹義傷寒，即太陽(yáng)病初期的桂枝湯證和麻黃湯證。把《難經(jīng)》里狹義的傷寒和整個(gè)溫?zé)岵?duì)立起來(lái)，當(dāng)然是不恰當(dāng)?shù)?；而把狹義的傷寒錯(cuò)位為《傷寒論》的主旨，就更不恰當(dāng)了。
上面提到的《傷寒論》第六條“太陽(yáng)病發(fā)熱而渴不惡寒者為溫病”，張仲景并沒(méi)有用麻黃湯、桂枝湯來(lái)治療。而且《傷寒論》太陽(yáng)病篇的火逆病，張仲景明確指出是民間用溫針或者用火灸的方法逼人出汗而造成熱盛陰傷的一種危象。盡管《傷寒論》對(duì)火逆病沒(méi)有提出治療的好方法，但是火逆病絕不是張仲景誤用桂枝湯或麻黃湯造成的。所以，廣義傷寒與狹義傷寒的概念，切不可相混淆。
2. 《傷寒論》治療方法之局限性
對(duì)於溫?zé)岵〉闹委?，《傷寒論》在具體用方用藥上，的確有其局限性。這里舉三個(gè)例子。
第一，《傷寒論》第六條提到的風(fēng)溫，張仲景沒(méi)有提出治療方藥，而且他在火逆病中也未見治法。如果不是因?yàn)闀r(shí)代遷延、幾經(jīng)編次而使《傷寒論》有失原貌的話，這或可說(shuō)明張仲景時(shí)代在溫?zé)岵〉倪x方用藥上，確實(shí)有其一定的局限性。
第二，根據(jù)《傷寒論》陽(yáng)明篇的明示，張仲景在腑實(shí)證情況下使用三承氣湯，是非常小心的。特別是大承氣湯，必須達(dá)到痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)五實(shí)俱全時(shí)才可用。而且在究竟該用小承氣湯還是該用大承氣湯，他不厭其詳?shù)靥嵝讶藗円礋岢辈怀?，小便利不利，矢氣轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)，能食不能食等。但是，當(dāng)病情發(fā)展到陽(yáng)明病第212條的“不大便五，六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀，若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，暢而不安，微喘直視”這熱極而神昏痙厥時(shí)，張仲景還用大承氣湯，這是為甚麼？尤其是212條之后提出了陽(yáng)明的“三急下”，病至少陰熱證的垂危階段之時(shí)，又提出一個(gè)“三急下”，這又是為甚麼呢？。如果說(shuō)，陽(yáng)明病相當(dāng)於溫病的氣分的話，那麼從212條出現(xiàn)神昏的時(shí)候，病已開始進(jìn)入營(yíng)分。往后的陽(yáng)明“三急下”，少陰”三急下“，實(shí)際上就全然是溫病的營(yíng)分和血分了。而張仲景為甚麼在氣分、營(yíng)分、血分三個(gè)不同的病程階段、不同的臨床表現(xiàn)、不同的病理機(jī)制的情況下都用一個(gè)大承氣湯呢？同樣一個(gè)大承氣湯，《金匱要略》里治療痙病抽風(fēng)用，《傷寒論》厥陰病的熱厥也用。這個(gè)謎，一千八百年來(lái)，歷代注家雖各執(zhí)一詞，但是皆未能言中真諦。
第三，葉天士在《外感溫?zé)嵴摗分杏幸欢魏苤匾脑挘?#8220;在衛(wèi)汗之可也；到氣方可清氣；入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣；入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散?#8221;。其中，“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”一句的意思是：病在氣分，處?kù)墩⑿皩?shí)的極期階段，邪熱囂張，勢(shì)必耗竭津液；如果得不到有效治療，令邪熱進(jìn)一步消灼營(yíng)陰，病則進(jìn)入了營(yíng)分。而“透熱轉(zhuǎn)氣”是說(shuō)，病到營(yíng)分之后，只要?dú)夥值男盁岬靡员M快清解，不再消灼營(yíng)陰，病也就不再內(nèi)陷而向愈。葉天士用的這個(gè)“猶”字特別傳神，他畫龍點(diǎn)睛地提醒人們，病至營(yíng)分時(shí)，切切不可忽視清解氣分邪熱這一關(guān)鍵治法。理解清楚這句話之后，返回頭來(lái)再看《傷寒論》用大承氣湯，頭腦便豁然開朗了。事實(shí)上張仲景在212條用大承氣湯治神昏，以及到陽(yáng)明的“三急下”與少陰的“三急下”，都是運(yùn)用“透熱轉(zhuǎn)氣”的治則，以冀力挽狂瀾而求其一線生機(jī)。但是不管怎樣講，在氣分、營(yíng)分、血分三個(gè)不同的病程階段都用一個(gè)大承氣湯，真像是孤注一擲了，這不能不說(shuō)是《傷寒論》用藥的局限性。如果拿溫病學(xué)的治療方法相比照，溫病學(xué)家就會(huì)列出一大隊(duì)方劑來(lái)：白虎湯、“三承氣湯”、清營(yíng)湯、犀角地黃湯、大定風(fēng)珠、小定風(fēng)珠、安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹以及“復(fù)脈湯類”等等?？梢?，那時(shí)候的張仲景還不善於或者不會(huì)使用清營(yíng)涼血、清心開竅、熄風(fēng)鎮(zhèn)驚、復(fù)陰救液之類的方藥。所以，“古方今病不相能也”之說(shuō)，其實(shí)是這一事實(shí)給人們?cè)斐傻挠∠蟆?/span>
必須指出：第一，張仲景用藥的局限性不在太陽(yáng)、少陽(yáng)病，也不在陽(yáng)明病，而是陽(yáng)明病以后的少陰病熱證和厥陰病熱厥證的治療上，即相當(dāng)於溫病學(xué)講的營(yíng)分、血分證的治療。第二，不要把《傷寒論》在用藥方面的一定局限性，誤認(rèn)為其理論上的失誤或缺陷。第三，古今相爭(zhēng)之由，問(wèn)題在於用方是否合理，而不在於古今。弄清楚這三個(gè)問(wèn)題，就容易正確理解《傷寒論》和溫病學(xué)的關(guān)系了。
三、 正確理解傷寒論與溫病學(xué)之關(guān)系
1. 從總體上看
站在總體上看，《傷寒論》和溫病學(xué)是中醫(yī)在外感病方面兩個(gè)互補(bǔ)的辨證論治體系?！秱摗吩谕飧胁〉闹委熯^(guò)程中始終貫穿著“保胃氣、存津液”兩個(gè)宗旨。保胃氣是針對(duì)寒邪傷陽(yáng)講的，存津液則是針對(duì)熱邪傷陰講的。清代醫(yī)家曹炳章在他的《增補(bǔ)評(píng)注溫病條辨》一書里說(shuō)，溫病治療的基本宗旨是“存津液”。所以，《傷寒論》的治療宗旨是針對(duì)廣義傷寒的；而溫病以“存津液”作為宗旨，是針對(duì)狹義傷寒的。這個(gè)狹義的傷寒，就是《難經(jīng)》“傷寒有五”里的濕溫、熱病和溫病。換言之，《傷寒論》講的是廣義的傷寒，溫病學(xué)討論是狹義的傷寒，即廣義傷寒中的溫病。與《傷寒論》相比，溫病學(xué)最重要的貢獻(xiàn)，是豐富和補(bǔ)充了《傷寒論》在治療溫?。ò?zé)帷駸幔┓矫嬗梅接盟幍牟蛔恪?/span>
2. 三種辨證體系的關(guān)系
《傷寒論》的六經(jīng)辨證和溫病學(xué)的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證，這三種辨證論治體系之間關(guān)系是互補(bǔ)的，也可以說(shuō)是“大體”相通的。
對(duì)於這三種辨證論治體系，從20世紀(jì)70年代就有幾位很有影響的中醫(yī)學(xué)家致力於研究“寒溫統(tǒng)一”問(wèn)題，試圖把《傷寒論》和溫病學(xué)統(tǒng)一起來(lái)。從上面的分析來(lái)看，要真正達(dá)成統(tǒng)一這一目標(biāo)，還需要在理論上做進(jìn)一步的研究。我們認(rèn)為三種辨證論治體系大體相通，是基於以下兩方面觀點(diǎn)。
第一， 六經(jīng)辨證與衛(wèi)氣營(yíng)血辨證：
《傷寒論》的太陽(yáng)病大體相當(dāng)於衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的衛(wèi)分證；
《傷寒論》的少陽(yáng)病和陽(yáng)明病大體相當(dāng)於衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的氣分證；
《傷寒論》的少陰、厥陰的熱證，大體相當(dāng)於衛(wèi)氣營(yíng)血辨證的營(yíng)分證和血分證，
第二， 六經(jīng)辨證與三焦辨證：
《傷寒論》太陽(yáng)病中的一部分論述，大體相當(dāng)於《溫病條辨．中焦病篇》討論的內(nèi)容；
《傷寒論》少陽(yáng)、陽(yáng)明及太陰病的許多內(nèi)容，與《溫病條辨．中焦病篇》所講的大體相似；
《傷寒論》少陰和厥陰的熱證，與《溫病條辨．下焦病篇》的許多內(nèi)容同類。
這里我們反復(fù)用了“大體”兩個(gè)字，來(lái)表述三個(gè)辨證論治體系之間的關(guān)系。是因?yàn)榈浆F(xiàn)在為止，三者在表述理論問(wèn)題時(shí)的概念、范疇，仍各不相同。
《傷寒論》和溫病學(xué)在辨證論治體系上的統(tǒng)一，今后研究的重點(diǎn)應(yīng)著眼於理論層面，即概念、范疇的統(tǒng)一問(wèn)題。時(shí)代呼喚張仲景式的當(dāng)代中醫(yī)外感病學(xué)家。他的責(zé)任是要站在整個(gè)中醫(yī)理論的高度，完成中醫(yī)外感病的概念、范疇的統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)外感病學(xué)辨證論治體系的重組。相信本文前兩部分所進(jìn)行的分析，將會(huì)對(duì)“寒溫統(tǒng)一”這一專題，在理論認(rèn)識(shí)上提供一條新的思路。
