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名醫(yī)驗(yàn)案：柴胡桂枝干姜湯

2011.01.09

柴胡桂枝干姜湯
　　方藥柴胡半斤(1 5克) 桂枝三兩(去皮)(9克) 干姜二兩(6克)栝蔞根四兩(1 2克) 黃芩三兩(9克) 牡蠣二兩(熬)(6克)甘草二兩(炙)(6克)
　　煎服上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服(現(xiàn)代用法：水煎二次溫服)。
　　原文傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出’往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。(147)
　　解說(shuō)柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯的一個(gè)變方，由小柴胡湯減去半夏、人參、大棗、生姜，加干姜、桂枝、牡蠣、花粉而成，用于治療少陽(yáng)膽熱兼太陰脾寒，氣化不利，津液不滋所致的腹脹，大便溏瀉，小便不利，胸脅發(fā)滿或脅痛控背，口渴心煩，往來(lái)寒熱，手指發(fā)麻，舌紅苔白#039;脈弦而緩等證。本方和解少陽(yáng)，兼溫脾家寒濕；與大柴胡湯和解少陽(yáng)，兼瀉陽(yáng)明里實(shí)，一實(shí)一虛，相互發(fā)明?？芍訇?yáng)為病影響脾胃，需辨其寒熱虛實(shí)而治之。

　　運(yùn)用

　　一、腹脹(慢性乙型肝炎)
　　劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，54歲?；家倚透窝?，然其身體平穩(wěn)而無(wú)所苦。最近突發(fā)腹脹，午后與夜晚必定發(fā)作。發(fā)時(shí)坐臥不安，痛苦萬(wàn)分。余會(huì)診經(jīng)其處，其家小懇請(qǐng)順路一診?；颊咭皇种钙涓谷眨何覠o(wú)病可講，就是夜晚腹脹，氣聚于腹，不噫不出，憋人欲死。問其治療，則稱中、西藥服之無(wú)算，皆無(wú)效可言。問其大便則溏薄不成形，每日兩三行。凡大便頻數(shù)，則夜晚腹脹必然加劇。小便短少#039;右脅作痛，控引肩背疫楚不堪。切其脈弦而緩，視其舌淡嫩而苔白滑。劉老日：仲景謂“太陰之為病，腹?jié)M，食不下，自利益甚’’。故凡下利腹?jié)M不渴者，屬太陰也。陰寒盛于夜晚，所以夜晚則發(fā)作。脈緩屬太陰，而脈弦又屬肝膽。膽脈行于兩側(cè)，故見脅痛控肩背也。然太陰病之腹?jié)M，臨床不鮮見之，而如此證之嚴(yán)重，得非肝膽氣機(jī)疏泄不利，六腑升降失司所致歟劉老審證嚴(yán)密，瞻前顧后，肝脾并治，選用《傷寒論》的“柴胡桂枝干姜湯’’
　　柴胡16克，桂枝1O克，干姜12克，牡蠣30克(先煎)，花粉10克，黃芩4克，炙甘草1O克。
　　此方僅服1劑，則夜I．I腹脹減半，3劑后腹脹全消，而下利亦止。
　　按語(yǔ)：在乙肝等慢性肝膽病疾患中，由于長(zhǎng)期服用苦寒清利肝膽之藥．往往造成脾氣虛寒的情況。此時(shí)用本方疏利肝膽，兼溫太陰虛寒正為相宜。本方的黃芩用量要少，干姜的劑量稍大。尿少加茯苓，體虛加黨參，此方為劉老治療肝炎疾患的常用之方。

　　二、胃脘痛(胃下垂)
　　龔明禮醫(yī)案：祁某，女，6 1歲，1 983年5月2 6日診。胃脘疼痛已有一年余，某醫(yī)院診斷為“胃下垂’’。近一月來(lái)疼痛加劇，伴神疲乏力，納少泛惡，口臭口干，胃脘部有振水音，。心煩，大便時(shí)溏，舌邊尖紅苔薄白，脈細(xì)軟無(wú)力。此屬熱郁肝膽，脾氣虛憊，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水飲停聚胃中。治宜清利肝膽，溫脾化飲，方擬柴胡桂枝干姜湯加味：
　　柴胡10克，黃芩6克，干姜6克，桂枝6克，炙甘草6克，牡蠣12克，天花粉12克，茯苓1O克。
　　上方共進(jìn)3劑，胃痛已減，El臭已愈，但出現(xiàn)腹中雷鳴。此為肝郁漸疏，脾氣已運(yùn)，上方加黃芪1 2克，服1 O劑，諸證果愈。
　　按語(yǔ)：口臭、口干、心煩、舌邊尖紅，肝膽有熱也；神疲納呆，大便時(shí)溏，脈細(xì)無(wú)力，脾寒也。膽熱脾寒，氣機(jī)不利，津凝不滋，則胃脘疼痛，且有振水音。治宜清利肝膽，溫脾化飲，本方正與之相合，加茯苓者，以加強(qiáng)化飲利濕之功。

　　三、咳嗽(慢性支氣管炎)
　　楊秀俊醫(yī)案：朱某某，男，5 9歲，1 984年2月1 5日初診?；颊咦允鋈昵盎加?/span>“慢性支氣管炎quot;，近日因情志不暢，咳嗽增劇。數(shù)醫(yī)診治，累服中西藥未效，故轉(zhuǎn)求醫(yī)于吾。證見：咳嗽痰多，胸脅滿悶不適，噯氣納呆，舌質(zhì)淡紅、苔薄膩微黃，脈弦。細(xì)揣其癥，其起因固然是木郁不舒，條達(dá)功能失職。然“見肝之病，知肝傳脾”，且“脾為生痰之源”，痰隨肝氣上逆于肺，則嗆而咳。治宜疏肝健脾，化痰止咳。投柴胡桂枝干姜湯加減，處方：
　　柴胡、桂枝、半夏、栝蔞仁(打碎)、枳殼、花粉各9克，生牡蠣(捫卒)1 2克，黃芩、炙甘草各6克，干姜4．5克。三劑，水煎服。
　　2月18日復(fù)診：咳嗽痰量減少。胸脅滿悶等癥均減輕，舌苔白微膩，脈滑。藥中病機(jī)，續(xù)擬上方去花粉加陳皮9克，3劑。2月21日三診：食欲增加，微有咳嗽、痰少，余癥消失。后以香砂六君子丸、尖化合冬散等調(diào)理善后以鞏固療效。隨訪一年未見復(fù)發(fā)。
　　按語(yǔ)：本案咳嗽乃肝、脾、肺三臟同時(shí)受累，然其本在肝、脾，其標(biāo)在肺。用柴胡桂枝干姜湯加減治療，使肝郁得舒，脾濕得化，肺氣復(fù)其清肅，咳嗽痊愈。

　　四、心悸(竇性心動(dòng)過速)
　　陳津生醫(yī)案：康某某，男，20歲，1984年11月13日就診。觀其形瘦、顴紅、唇燥，謂半年來(lái)胸悶、心悸，甚則左乳下其動(dòng)應(yīng)衣，每入夜即身冷寒戰(zhàn)，至子時(shí)以后汗出身熱而寒解，晝?nèi)諢o(wú)寒熱，伴脘痞，納呆，口干等證。脈弦細(xì)疾數(shù)。舌紅、舌體略胖，苔薄白。(心電圖：竇性心動(dòng)過速)。投柴胡桂姜湯加味：
　　柴胡25克，桂枝1O克，花粉15克，黃芩1O克，干姜1O克，龍牡各25克，五味子12克，炙草1O克，3劑。
　　11月1 6日復(fù)診，夜間寒熱已止，胸悶心悸大減，納增，脈轉(zhuǎn)和緩，上方用量減半，繼服3劑而愈。
　　按語(yǔ)：仲景謂該方可治“心煩’’一證，據(jù)陳氏經(jīng)驗(yàn)，本方用于治療竇性心動(dòng)過速、室性期前收縮等心律失常伴有少陽(yáng)證候者有特效。本案心悸見有夜間寒熱，即屬少陽(yáng)證，故投柴胡桂枝干姜湯應(yīng)手而愈。

　　五、眩暈
　　陳津生醫(yī)案：衡某，女，6 5歲，1 98 7年6月4日就診。自述：眩暈已有數(shù)年之久，時(shí)輕時(shí)重，甚則必平臥，緩則雖可坐立，但步履維艱。伴惡寒、無(wú)汗、面赤、胸悶、煩躁、納呆、失眠、乏力等證。舌略紅，苔薄白，舌心少苔，脈弦細(xì)數(shù)。予柴胡桂姜湯合甘麥大棗湯，3劑。6月7日復(fù)診：前方不效，諸證如故。再詳審諸證，仍應(yīng)用柴胡桂姜湯，并遵原方之量：
　　柴胡25克，桂枝1O克，干姜1O克，花粉12克，黃芩1O克，牡蠣6克，炙草6克，3劑。
　　該方僅服1劑，眩暈即止。3劑畢，納增，眠好，精神轉(zhuǎn)佳，行走自如，惟微覺胸悶。繼予原方，連服1 O余劑，以為善后。
　　按語(yǔ)：日人矢數(shù)道明《漢方辨證治療學(xué)》認(rèn)為，本方屬“氣水，可治療各種氣水失調(diào)之證。本案眩暈即是氣水失調(diào)之主要證狀。臨床上這類眩暈多有精神因素刺激，或處于更年期，柴胡桂枝干姜湯具有調(diào)和陰陽(yáng)，解郁散飲之功，對(duì)這類眩暈有較好療效。

　　六、壯熱(風(fēng)濕熱)
　　符友豐醫(yī)案：李某某，女，24歲，某院住院病人，病歷號(hào)：2622207。1979—3—26會(huì)診?；颊咭虬l(fā)熱身痛，胸脅不利，不敢喘氣，于3月12日往某院門診，經(jīng)服用感冒水、注射青霉素等治療未效。先后于3月1 9日、3月20日兩次前往復(fù)診。經(jīng)中藥、抗菌素等治療，體溫由39C以上一度降至38~C以下。后因洗澡，體溫再度升高。3月21日中午，體溫達(dá)39．6~C，遂經(jīng)急診收住院。體檢除左鼻腔、咽部充血，鼻塞，血壓140／70mmHg，余未見異常。入院后查血象為：白血球總數(shù)2 2800／mm3，中性球8 9％。血溶5 5mm／小時(shí)；抗鏈球菌“O’’1quot;800。血培養(yǎng)、“OT試驗(yàn)、肥達(dá)氏反應(yīng)、瘧原蟲、狼瘡細(xì)胞、類風(fēng)濕因子等無(wú)陽(yáng)性所見。超聲波探查、X線診斷未見異常，心電圖有T波改變。診為“風(fēng)濕熱’’。入院后經(jīng)抗菌素(靜滴)、補(bǔ)液、服解熱鎮(zhèn)痛藥未能控制體溫而申請(qǐng)會(huì)診。扼要介紹病情如上。患者神清合作，自訴寒熱身痛、膝膝關(guān)節(jié)疼痛已兩周。發(fā)熱以午后為甚，凡覺左胸前悸動(dòng)數(shù)下，旋即體溫升高。時(shí)感胸脅滿悶，目眩煩心，咽干口苦，不嘔而渴，小便微黃不利發(fā)熱時(shí)汗出限于頭部。脈象弦數(shù)，舌苔白，中心微黃，舌邊紅而舌面少津。病在半表半里，表未解而水飲內(nèi)結(jié)，擬用柴胡桂枝干姜湯治之，方用：
　　柴胡1 0g，桂枝3g，干姜2g，天花粉5g，黃芩4g，牡蠣3g，生甘草2g，2劑，水煎服，日兩次。
　　患者于當(dāng)日下午五時(shí)許服藥，正值惡寒發(fā)熱之際。藥后自覺微煩，繼而汗出熱解。次日即感身痛大減，午后體溫3 7．5~C，惟先感兩手發(fā)涼，胸悶，時(shí)有鼻塞，家屬見其口唇呈紫紺色。午后照例服第2劑湯藥。忽于午夜11時(shí)許惡寒，繼而寒戰(zhàn)，測(cè)體溫為40．5~C。旋即大汗、口渴，汗出蒸蒸直至達(dá)旦，身始涼而手亦溫，口唇轉(zhuǎn)紅，神倦欲眠。測(cè)得體溫3 7．2℃。自此壯熱遂除，復(fù)查心電圖、血象亦趨正常。僅偶感鼻塞，微感胸悶，遂于上方略加瓜蔞皮10g、郁金6g，數(shù)劑而愈。
　　按語(yǔ)：本案初系感邪發(fā)熱，但有胸悶悸動(dòng)之水飲內(nèi)結(jié)證，醫(yī)者但知清熱，用石膏、元參等品涼遏，熱雖暫緩而飲邪不除，復(fù)因入浴感濕，終成燎原之勢(shì)，身痛寒熱，日久不解。據(jù)其胸脅滿，小便不利，渴而不嘔，頭汗寒熱等癥而投柴胡桂枝干姜湯，正切病機(jī)，果兩投而愈。
　　戰(zhàn)汗為內(nèi)邪外達(dá)之常見途徑，葉天士云：“若有邪始終在氣分流連者，可冀戰(zhàn)汗透邪。本案戰(zhàn)汗之時(shí)，恰值午夜子分，陰盡陽(yáng)動(dòng)之際，頗有深義。據(jù)符氏經(jīng)驗(yàn)，此方用于遷延日久發(fā)熱多例，恒多有驗(yàn)，但要注意用量，除柴胡外，其余藥物用量極輕，一是顧及患者已有內(nèi)熱津傷之象，二是兼顧仲景原方比例。可供臨床參考。

　　七、小便不利(泌尿系感染)
　　陳津生醫(yī)案：張某某，女，24歲，1985年1月25日就診。西醫(yī)診為泌尿系感染，經(jīng)抗菌治療，以及服用清利濕熱之中藥湯劑一月有余，現(xiàn)仍小便不利，頻數(shù)而微痛，微有寒熱，心悸時(shí)作，大便溏軟，納呆，舌質(zhì)略紅，有散在瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。擬用柴胡桂姜湯加味：
　　柴胡25克，桂枝1O克，干姜1O克，牡蠣25克，花粉1O克，黃芩1O克，炙草6克，五味子1O克，烏藥1O克，3劑。
　　服畢，尿通暢，寒熱、心悸均止，大便亦成形。
　　按語(yǔ)：柴胡桂枝干姜湯具有利尿、通淋作用，據(jù)報(bào)道，可用于伴有寒熱的泌尿系感染、腎炎、老年尿閉等證。

　　八、口吃
　　吉益南涯醫(yī)案：一人居恒口吃，謁先生日：仆患口吃已久，自知非普通醫(yī)藥可效，特來(lái)求先生，幸勿以為罪也。先生問曰：其吃日日相同否士日：否，時(shí)有劇易。若心氣不了了時(shí)，則必甚。先生日?？伞Ｄ嗽\之。心胸之下，無(wú)力，胸腹動(dòng)甚。因與柴胡姜桂湯。告之曰：服之勿惰。士受劑，去后，貽書謝日：積年之病，全得復(fù)原矣。(《皇漢醫(yī)學(xué)))1956：299)
　　按語(yǔ)：治療機(jī)理不明，值得進(jìn)一步研究。

　　九、乳癬(乳核)
　　喬保鈞醫(yī)案：王某某，女，39歲，1975年3月21日就診。自述乳房脹悶不適已半年余，近一個(gè)月來(lái)發(fā)現(xiàn)乳房有腫塊，經(jīng)前乳房脹痛加劇#039;腫塊明顯脹大，經(jīng)后乳房脹痛減輕，腫塊明顯縮小。并隨情緒郁悶而加重。伴胸脅脹滿，口苦，咽干。六脈弦滑，舌體偏胖，苔白有津。檢查乳房左上方有一腫塊如核桃大，觸之堅(jiān)韌，略有痛感，推之可移#039;但邊界不清，周圍還有數(shù)個(gè)黃豆大小腫塊。兩腋下淋巴結(jié)不腫大。證屬肝郁氣滯，痰濕凝結(jié)。治宜疏肝清熱，溫化痰濕，軟堅(jiān)散結(jié)。方宗柴胡桂枝干姜湯：
　　柴胡、黃芩各9克，桂枝、干姜各4．5克，天花粉21克，生牡蠣15克炙甘草9克，每日1劑，水煎服。
　　服上方20劑后，兩側(cè)乳房腫塊全消，自覺癥狀消失而痊愈。3年后隨訪，未有復(fù)發(fā)。
　　按語(yǔ)：乳癖一證多因思慮傷脾，郁怒傷肝，以致氣滯痰凝而成，其形如梅李、雞卵或成結(jié)節(jié)狀，醫(yī)治多以疏肝之柴胡、逍遙輩。本案乃樞機(jī)不利為本，痰濕凝結(jié)為標(biāo)，故投柴胡桂枝干姜湯以疏利肝柴胡加龍骨牡蠣湯。

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