疼痛辨治的經(jīng)方思路
疼痛是臨床最常見的癥狀之一，往往是患者在傾訴自己的病癥時，最先表達出來的痛苦。同時，疼痛也是《傷寒論》、《金匱要略》中論述最全面，治法最豐富的病癥之一，張仲景對各種疼痛癥的部位、性質(zhì)、特征等方面，進行了深入的闡述，治療方劑近70首，不僅給后世辨治疼痛提供了成功的范式，而且也給后世的繼承發(fā)展留下了充分的空間。
由于仲景對疼痛癥的概括病位確定，性質(zhì)清楚，特征明顯，故我在臨床治療中，明確是哪種疼痛之后，以六經(jīng)辨證作為總的綱領(lǐng)，辨析疼痛的部位、性質(zhì)，然后緊扣各種疼痛固有的特征，能夠用經(jīng)方治療的，盡量使用經(jīng)方；經(jīng)方?jīng)]有涉及的，則用時方。經(jīng)方、時方的選擇與配合，一概以療效為標準。
根據(jù)《傷寒論》、《金匱要略》的記載，我將仲景的治療用方按照疼痛的部位分為九類：
一、頭痛
太陽病頭痛，屬于表證、熱證，若表虛者，必發(fā)熱、惡風、汗出、脈浮緩，用桂枝湯，后頭痛，項背強，用桂枝加葛根湯；若表實者，必發(fā)熱、惡寒、無汗、脈浮緊，用麻黃湯、大青龍湯，后頭痛用葛根湯。
少陰病頭痛，屬于表證、寒證，若表虛者，惡風寒，脈緩弱，用桂枝加附子湯；四肢厥冷，因為血行不暢，陽氣不能通達者，用當歸四逆湯；若表實者，惡風寒、反發(fā)熱、脈沉，用麻黃附子細辛湯。
陽明病頭痛，屬于里證、熱證，若陽明腑實，則口渴，大便秘結(jié)，脈沉實，用承氣湯；若陽明經(jīng)證，則汗多，口大渴，用白虎湯；若后頭痛，用葛根芩連湯；若陰虛有熱，則心煩不眠，用酸棗仁湯。
太陰病頭痛，屬于里證、寒證，若干嘔、吐涎沫者，用吳茱萸湯，若有痛經(jīng)，用溫經(jīng)湯；四肢厥逆，用四逆湯。
少陽病頭痛，一般偏于頭部兩側(cè)，屬于半表半里證，可用小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯；偏實熱者，用大柴胡湯；偏虛寒者，用柴胡桂枝干姜湯。
厥陰病頭痛，呈寒熱錯雜，或上熱下寒，可用烏梅丸、半夏瀉心湯等。外治法則有頭風摩散，用之治療陣發(fā)性頭痛。
疼痛屬于虛證者，一般是隱隱而痛；屬于實證者，一般是脹痛、劇痛；屬于痰濕者，一般是暈痛、昏痛；屬于血瘀者，一般是刺痛。這個規(guī)律也基本適合于其他疼痛癥。
案例1：大青龍湯治療頭痛發(fā)熱
高某，2011年4月25日一診?；颊吒邿?/span>39.5～40℃，已經(jīng)連續(xù)三天，頭痛欲裂，全身肌肉酸痛，怕冷，始終未出大汗，煩躁，口渴，舌淡紅，脈浮緊、滑數(shù)。目前住院治療，正在“發(fā)熱待查”。
處方：麻黃18克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草10克 石膏50克 生姜10克 紅棗10克 蒼術(shù)10克 水9碗，先煎麻黃15分鐘，邊煎邊去掉浮在藥罐上面的泡沫，再加入其他藥，煎半小時左右，煎至3碗水，先喝一碗，蓋被子取汗，汗出熱退，則停服。汗出不多，仍然發(fā)熱者，兩小時后，繼續(xù)服第二碗。汗出太多，則喝冷水一杯止汗。
患者服第一碗藥后，持續(xù)出汗半小時，熱退，頭痛、身痛減輕，四小時后，又開始發(fā)熱至38.2℃，繼續(xù)服第二碗，微微出汗，熱退。第二天痊愈。
按語：本案為太陽病頭痛，屬于表證、熱證、實證，以頭痛、怕冷、發(fā)熱、身熱、無汗、脈浮緊、煩躁為主要特征，在重感冒、流感患者中非常普遍。
患者除了頭痛劇烈之外，發(fā)熱經(jīng)常達到39℃以上。但只要屬于初起，身上熱，不出汗，摸上去干干的，或者出汗不多，脈浮數(shù)、浮緊、滑數(shù)，沒有劇烈咽喉疼痛，都可以用此方。兼有身體肌肉酸痛者，可加蒼術(shù)10克。
此方我在臨床用得很多，方中麻黃必須用到18克，三歲的小孩，可用12克，只要煎煮得法，不但沒有副作用，而且往往一劑未盡，就熱退身涼，患者常常視為奇跡。
本方煎煮法，一概遵照《傷寒論》大青龍湯方后的介紹，不可違背，否則無效。
幾年前，尹周安醫(yī)生告訴我，他經(jīng)常遇到白血病患者在急性發(fā)作時，高燒、頭痛、怕冷，無汗，感到棘手。我回答何不用大青龍湯？當時他用了沒有效。后來他又請教方志山醫(yī)生，方醫(yī)生指出：無效的原因在于沒有遵守張仲景的煎服法，改正之后，療效即非常顯著。此事反饋到我這里，對我的教訓深刻，深感學用經(jīng)方，一定要絲絲入扣，不可馬虎大意。
太陽病頭痛，即使不發(fā)熱，只要怕冷，身熱，不出汗，脈浮緊，煩躁或緊張，仍然可以用大青龍湯。胡希恕、劉渡舟先生的醫(yī)案中都有類似治療病例。
案例2：溫經(jīng)湯加減治療頭痛
劉某，男，65歲，2009年8月12日就診。患者頭痛、頭暈、吐涎沫3天。自訴頭痛已經(jīng)20余年，因受寒而起，每遇天氣寒冷時發(fā)作，發(fā)作時巔頂脹痛，口中流清涎，干嘔，平時則經(jīng)常頭暈，乏力，頭部微熱，四肢冰冷，大小便尚可，有腦梗舊病史，面色晄白，形體清瘦，舌瘦，舌質(zhì)淡偏暗，苔薄白，脈弦細。
處方：吳茱萸10克 半夏10克 炙甘草10克 白參10克 麥冬10克 丹皮10克 桂枝10克 桃仁10克 赤芍10克 茯苓15克 川芎10克 當歸10克 黃芪30克 蔓荊子10克 細辛3克 生姜10克 大棗10克 七劑
患者訴服上藥七劑后癥狀消失，半年來未發(fā)作。
按語：本案為厥陰病頭痛，屬于里證、寒證、虛證。患者頭痛、吐涎沫，舌淡，脈弦細，本來屬于吳茱萸湯證?！秱摗?/span>378條云：“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”方中有吳茱萸、生姜、人參、大棗四味藥，可溫胃益氣、散寒止嘔、止痛。
如果病情單純，此方原可勝任。然而患者病程長達20余年，屢次發(fā)作，頭熱、肢冷，面色晄白，舌質(zhì)偏暗，又有腦梗舊病史，說明其血行不暢，陽氣不能通達全身，證候非常明顯，病久已入血絡(luò)。
故用溫經(jīng)湯合桂枝茯苓丸治療。這兩首方，本是婦科名方。后者長于活血化瘀，用于治療因血行不暢而導致的子宮肌瘤，前者長于溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血益氣，用于治療氣虛血虧、血瘀有寒的各種婦科病。只要病機相同，即使是婦科方，也可以用治男子，這毋庸置疑，因為中醫(yī)是辨證為主，辨病為次的。
溫經(jīng)湯中本來包含有吳茱萸湯的吳茱萸、生姜、人參三味藥在內(nèi)，再去阿膠的滋膩，加細辛、蔓荊子，專治頭痛，加黃芪補氣以助血行，全方綜合發(fā)揮養(yǎng)血益氣、活血化瘀、溫寒止痛的作用，因此僅服七劑，頭痛不再發(fā)作。
案例3：小柴胡湯合桂枝加葛根湯治療頭痛
宋某，女，43歲，2011年3月14日就診。自訴后腦勺部、頭部兩側(cè)疼痛多年，西醫(yī)排除頸椎壓迫，高血壓病，按照神經(jīng)性頭痛治療兩年無效。發(fā)作嚴重時惡心欲嘔，全身發(fā)冷、發(fā)熱。2002年開始發(fā)作，近10年中每個月要大發(fā)作幾次，平時頭暈，兩太陽穴及后頭部隱痛，須按壓則舒，月經(jīng)及白帶正常，舌質(zhì)淡紅，薄白苔，脈沉細。現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)作兩天。
處方：小柴胡湯合桂枝加葛根湯加減。
柴胡18克 黃芩15克 半夏10克 生姜10克 大棗10克 黨參15克 桂枝10克 白芍30克 葛根50克 川芎10克 天麻10克 生姜10克 紅棗10克
二診：病人頭痛顯著減輕，藥已對癥，原方加減做丸劑鞏固療效。
桂枝30克 白芍60克 葛根90克 半夏30克 川芎60克 全蝎60克 天麻30克 白參30克 土鱉30克 白芷60克 蜈蚣50克 細辛15克 黃芩30克 柴胡30克 為蜜丸，每次9克，每天兩次。連服兩劑藥丸，至今半年多再未發(fā)作。
按語：本案為少陽、太陽病頭痛。從發(fā)作時忽冷忽熱，惡心欲嘔，痛在兩側(cè)來看，屬于少陽病證候，從后頭痛和按之則舒，以及脈舌來看，兼見太陽病桂枝加葛根湯證，故將兩方合用，再加川芎活血止痛、天麻祛風定暈，一診即獲效。但病程近10年，“久病入絡(luò)”，故二診加蟲類藥搜剔頑邪，防止復發(fā)。
案例4：酸棗仁湯治療頭痛
周某，女42歲，2010年9月25日就診?；颊哳^痛，昏脹，頭部不清醒，睡眠不好，夢多，月經(jīng)量少，大便偏干，已經(jīng)持續(xù)了半年，面色憔悴，舌紅無苔，脈弦細數(shù)。
處方：川芎30克 知母10克 棗仁30克 炙甘草10克 茯神30克 香附子10克 白蒺藜30克 首烏藤30克 丹參15克 合歡皮10克 生地30克 七劑
二診：上方效果顯著，連續(xù)睡了七天安穩(wěn)覺，頭部也輕松許多，面色與精神狀態(tài)都有改善。原方不變，加柏子仁、靈芝、做成蜜丸善后。
按語：本案為陽明病頭痛，屬于里證、熱證、虛證。《金匱要略》原文云：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！庇捎陂L期睡眠不好，往往精力不支，面容憔悴，頭痛頭暈，煩躁易怒，故《金匱要略》歸結(jié)為“虛勞”章中。凡見到頭痛與失眠同時存在，而又脈偏沉細數(shù)，大便偏干，舌象偏紅的，屬于“虛煩不得眠”，不宜用苦寒清熱，介類潛陽之品，當滋陰清熱，養(yǎng)心安神，疏肝解郁，此方切中肯綮。
原文雖然無一字提及頭痛，但川芎一味，明顯為頭痛所設(shè)，而失眠與頭痛的內(nèi)在關(guān)系，也一目了然。以我的經(jīng)驗，川芎可以重用至30克，茯苓可以改為茯神，再配香附子，后世名“交感丸”，安神效果更好，加生地，配合原方中的知母，增強滋陰的作用，白蒺藜、首烏藤、丹參、合歡皮，均屬輕靈鎮(zhèn)靜安神之品，對于治療頭痛、失眠兩者均有效果，白蒺藜、合歡皮、香附子又有疏肝解郁的作用，與本方搭配非常得當。
案例5：麻黃附子細辛湯治療三叉神經(jīng)痛
彭某，女，71歲，2008年9月15日就診：患者三叉神經(jīng)痛3年，稍冷即發(fā)，夜間發(fā)作頻繁，近半月來每天發(fā)作多次，服卡馬西平等西藥已經(jīng)沒有效果。舌質(zhì)嫩紅，有瘀斑，薄白苔，脈沉細，面色晦暗。
處方：麻黃附子細辛湯加減。
麻黃6克 附子10克 細辛3克 白芍30克 炙甘草10克 全蝎10克 蜈蚣1條 白附子5克 僵蠶10克 五劑
二診：患者訴服藥后夜間三叉神經(jīng)痛發(fā)作頻率減輕（5天僅發(fā)作3次，且程度較服藥前減輕），舌脈如前。效不改方，仍服原方七劑，再用原方加減做水丸緩圖。
處方：麻黃30克 附子60克 細辛30克 乳香50克 沒藥50克 蜈蚣30條 全蝎30克 白附子30克 僵蠶30克 防風30克 黃芪60克 土鱉60克 水丸，早中晚各一次，每次100粒。服用水丸兩劑后，疼痛完全消除。
按語：本案為少陰病，屬于表證、寒證、實證?；颊邔τ诤涮貏e敏感，遇天氣寒冷即發(fā)，接觸冷物亦發(fā)，脈沉細，苔薄白，面色晦暗，一派少陰寒實之證，故用麻黃附子細辛湯。此方治療三叉神經(jīng)痛有效，臨床對此早有報道。
由于疼痛異常，除了合用芍藥甘草湯緩急止痛之外，尚加蜈蚣、全蝎、僵蠶、白附子，即合用止痙散、牽正散，借助蟲類搜剔之品，加強止痛效果。一診獲效后，為鞏固療效，防止復發(fā)，二診再加乳香、沒藥活血止痛，黃芪、防風固衛(wèi)祛風，做成藥丸長期服用。
二、咽喉疼痛
太陽病咽喉疼痛，屬于風寒表虛，挾有痰涎者，用半夏散及湯；風寒外束，痰火郁結(jié)者，用苦酒湯；屬于溫病，伴有輕微口渴，舌微紅，發(fā)熱，不惡寒者，用甘草湯或桔梗湯。
少陰咽喉疼痛，古人稱作“兩感傷寒”，咽痛、聲音不出者，可用麻黃附子細辛湯。
案例6：苦酒湯治療咽喉疼痛、聲音不出
馮某，男，46歲，1984年3月15日就診?；颊邚谋本┶s到長沙來開會，途中感受風寒，咽喉疼痛劇烈，不能發(fā)聲，痰涎壅盛。服苦酒湯一劑，第二天即疼痛減輕，可以開聲說話。
按語：本案患者就是著名《傷寒論》學者馮世綸先生，當時他是來長沙參加“馬王堆醫(yī)書研究會”第二次學術(shù)會議。我負責接待時，他手指咽喉，表示疼痛，不能說話，請我為他準備幾片生半夏，一個生雞蛋，一杯米醋。
然后，他以電熱杯將半夏放在醋中煮幾分鐘，將藥汁倒入蛋清中攪拌至半熟，每次一小口，徐徐咽下。第二天見到他時，已神情爽朗，面帶微笑，聲音如常，詳細向我講述了自己受寒得病的經(jīng)過，以及煎藥、服藥的方法，此事令我印象十分深刻。
我學會了這一招，曾經(jīng)用于治療一位患者，取得顯著療效。這位患者是某市主要領(lǐng)導，即將離任升職，在準備做最后一次報告的前一周，因為受寒，突然聲嘶，喉頭高度水腫，經(jīng)西醫(yī)用大量激素幾天后，不但無效，反致完全不能發(fā)聲，在離做報告只有一天時，請我會診。
我用苦酒湯加減，囑其連夜頻服，僅僅一劑，即能夠發(fā)聲，做完了長達幾個小時的報告。此案見載于本書下卷“臨床篇”慢性炎癥一章之慢性咽喉炎一節(jié)。
案例7：桔梗湯合麻杏甘石湯治療急性咽喉炎
王某，男，19歲，2011年6月5日就診。患者三天前感冒發(fā)燒未退，至今體溫38℃，汗出不多，咽喉疼痛，咳嗽痰黃，口苦，口微渴，舌紅，苔薄黃，脈細滑數(shù)。
處方：桔梗10克 甘草10克 麻黃10克 杏仁10克 石膏30克 黃芩10克 浙貝10克 三劑
二診：服上方后，發(fā)熱已退，咳嗽有所減輕，仍然咽喉疼痛，有黃痰。
處方：桔梗15克 甘草10克 枳殼10克 土牛膝30克 板藍根30克 玄參15克 桑皮10克 浙貝10克 黃芩10克 栝樓皮10克 七劑
二診：服藥后，癥狀消失。
按語：咽喉疼痛是外感病初起時最常見的癥狀之一。如果屬于風熱感冒，可用桔梗甘草湯合麻杏甘石湯透解，我在外感已經(jīng)消除，而咽喉疼痛不止時，往往以桔梗甘草湯為治療主方，加板藍根、玄參、土牛膝清火、解毒、止痛，加枳殼與桔梗一降一升，調(diào)節(jié)氣機。兼咳嗽、吐黃痰，則加桑皮、浙貝、黃芩、瓜蔞皮等清熱、化痰、止咳，效果甚好。
桔梗甘草湯、甘草湯、苦酒湯、半夏散及湯，全部見于《傷寒論》少陰篇?！秱摗吩?/span>311條云：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，桔梗湯?！痹?/span>312條云：“咽中傷、生瘡、不能語言，聲音不出者，用苦酒湯。”原文313條云：“少陰病，咽中痛者，半夏散及湯主之。”湯本求真的《皇漢醫(yī)學》把桔梗甘草湯、甘草湯、苦酒湯放在少陽篇，而對于把“半夏散及湯“放在少陰篇還是放在太陽篇，則舉棋不定。
我認為，這4首經(jīng)方都應(yīng)該屬于太陽篇的方劑。外感初起，咽喉疼痛是經(jīng)常見到的癥狀，屬于太陽病熱證、實證：風寒挾痰者，用半夏散及湯（半夏、桂枝、甘草）；風熱初起，輕者用甘草湯，重者用桔梗甘草湯；郁久而導致疼痛、生瘡、不能發(fā)聲者，用苦酒湯。屬于少陰病寒證、實證，可以用麻黃附子細辛湯。雖然，在《傷寒論》原文中沒有提到麻黃附子細辛湯可以治療咽喉疼痛，但古今醫(yī)家早有許多醫(yī)案加以驗證，古人稱之為“兩感傷寒”。
然而，我在多次研讀《傷寒論》太陽病篇時，始終感到難以理解的是：張仲景對于外感病包括感冒、流感初起的癥狀，全部都有描述，如頭痛、發(fā)熱、惡寒、身痛、咳嗽、氣喘，為什么從來沒有提到最常見的“咽喉疼痛”？
太陽病中風用桂枝湯，傷寒用麻黃湯，為什么溫病沒有處方？辨證論治的創(chuàng)造者，不可能留下這樣兩個明顯的漏洞。
從清代以來，后世許多經(jīng)方家指出，《傷寒論》并非沒有治療溫病初起的處方，麻杏石甘湯、梔子豉湯、葛根芩連湯、黃芩湯，都可以用之治療溫病初起。
當我把傷寒六經(jīng)辨證重新定位，將太陽病定位為“表證、熱證”，少陰病定位為“表證、寒證”時，發(fā)現(xiàn)《傷寒論》治療外感初起、咽喉疼痛的處方，原來隱藏在少陰篇中。特別是半夏散及湯與桔梗湯，分別是治療外感風寒挾痰和外感風熱的兩首主方，應(yīng)該讓其回歸到太陽病篇。
半夏散及湯證的咽喉疼痛，察知咽喉，應(yīng)當不紅，但痰涎較多；桔梗甘草湯證的咽喉疼痛，察知當偏紅偏腫，這是兩者的區(qū)別。桔梗甘草湯可宣肺利咽，排膿解毒，適合于溫病初起的咽喉紅腫疼痛，例如著名的銀翹散與桑菊飲，都是以桔梗、甘草為基礎(chǔ)組方的，故本方也應(yīng)該看做是《傷寒論》中有關(guān)溫病治療的方劑之一。
臨床上將此方合麻杏甘石湯、葛根芩連湯、梔子豉湯等治療風熱感冒、咽喉疼痛，證實是有效的。
三、肩頸手臂疼痛
肩頸疼痛，屬于太陽病表證、熱證。表虛者，用桂枝加葛根湯；表實者，用葛根湯。
屬于陽明病里證、熱證。里實者，可用葛根黃芩黃連湯。
手臂疼痛，麻木無力，《金匱要略》稱作“血痹”，屬于少陰病表證、寒證、虛證，用黃芪桂枝五物湯。
案例8：黃芪桂枝五物湯加減治療手臂疼痛
劉某，男，51歲，左肩部至手臂部酸脹疼痛，抓東西無力，夜間尤劇，左手指明顯比右手冷，二便調(diào)，舌暗苔膩，脈沉細?；疾∫呀?jīng)有兩個月。
處方：黃芪90克 桂枝10克 赤芍10克 茯苓15克 丹皮10克 桃仁10克 羌活15克 秦艽15克 木瓜15克 蒼術(shù)10克 姜棗各10克 七劑
二診：上方服后，癥狀基本緩解。
按語：黃芪桂枝五物湯之辨證要點在于手臂抓東西無力；用方要點在于重用黃芪，元氣充足，才能推動血行。我常加刺五加30克，助黃芪補氣，加雞血藤30克養(yǎng)血。手臂酸脹，乃為有風濕，可以加秦艽、羌活祛風，蒼術(shù)、木瓜祛濕。血痹的病機是血行不暢，如果有肢冷、舌暗等瘀阻現(xiàn)象，則合用桂枝茯苓丸效果更好
案例9：葛根湯加減治療頸肩疼痛
張某，男，48歲，2007年7月12日就診?；颊哳i椎疼痛多年，檢查有頸椎骨質(zhì)增生，壓迫神經(jīng)根，現(xiàn)頸部酸脹疼痛，僵硬，手麻，抬舉不便，夜晚尤劇，形寒，怕冷，舌淡苔薄白，脈弦，血壓不高。
處方：葛根80克 桂枝10克 白芍15克 炙草10克 生姜10克 紅棗10克 麻黃10克 白芥子10克 羌活10克 秦艽10克 鹿銜草30克 豨薟草30克 雞血藤30克 七劑
二診：服上方后，癥狀大為緩解，加鹿角霜、穿山甲、蜂房為丸長服。多年未發(fā)作。這三味藥有軟堅散結(jié)、消融骨刺的作用。
按語：葛根制劑是治療頸椎病的主方，在雜病中表現(xiàn)為寒證的，多用桂枝加葛根湯、葛根湯；表現(xiàn)為熱證的，用葛根芩連湯。
西醫(yī)對于頸椎病的分類，多分為五型：頸型、神經(jīng)根型、椎動脈型、交感神經(jīng)型、脊椎型，可以參看本書慢性疼痛一章的肩頸疼痛一節(jié)。
無論哪一型，從中醫(yī)寒熱兩個角度辨證，以經(jīng)方葛根制劑加減，療效均好，但葛根劑量要大，至少用50克。
本案頸椎局部酸脹、僵硬，屬于頸型；手麻、抬舉不便，神經(jīng)根受壓，屬于神經(jīng)根型，年紀不大，血壓不高，適合于用葛根湯溫通，原方加羌活、秦艽祛風，白芥子化痰，雞血藤活血，豨薟草、鹿銜草通絡(luò)。后3味藥加入，治療手臂麻木特別有效。如果手臂疼痛劇烈，還可以加蜈蚣、全蝎等止痛。倘若頸椎病日久，已經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性改變，則必須在煎劑取得效果后，做成丸劑緩圖。本方加鹿角霜、穿山甲、露蜂房，意在軟堅散結(jié)，消融骨刺，有一定作用。
案例10：葛根黃芩黃連湯加減治療頸肩疼痛
尚某，36歲，2011年5月17日就診?；碱^頸肩部酸脹，頭暈昏痛，咽喉不適，心慌失眠，大便偏干，口苦，容易上火，舌瘦而暗紅，有薄黃苔，脈細滑。
處方： 葛根80克 黃芩10克 甘草10克 黃連8克 白芍30克 木瓜30克 天麻15克 石斛10克 棗仁30克 炙遠志10克 茯神30克 香附子15克 合歡花10克 七劑
上方服后，癥狀消失。
按語：本案代表了頸椎病的另外兩種類型。從頭頸部酸脹疼痛這一癥狀來看，可以確定為頸椎病。頭暈昏痛，是壓迫了椎動脈，導致頭部供血不足所致，屬于椎動脈型；咽喉不適，心慌失眠，是壓迫了交感神經(jīng)，屬于交感神經(jīng)型。這一類頸椎病往往表現(xiàn)為熱證，適合于用葛根黃芩黃連湯加減。其中，香附子、茯神、合歡花調(diào)氣安神，與遠志、棗仁相配，有很好的治療心慌、失眠的作用。特別是合歡花，既可以安神，又可以利咽喉，與石斛相配，能夠起到滋陰降火的作用。
四、胸痹心痛
胸痹心痛多數(shù)屬于太陰病，里證、寒證，分輕重虛實辨治。屬于上焦陽氣不通，陰邪阻滯而“胸背痛”者，用栝樓薤白白酒湯；夾有痰飲上逆，出現(xiàn)不得臥、“心痛徹背”牽引性疼痛者，用栝樓薤白半夏湯。
這是胸痹的兩首正治方，理氣通陽或理氣化痰。屬于輕證，出現(xiàn)“心懸痛”，即心中空痛者，用桂枝生姜枳實湯。屬于急證，出現(xiàn)“胸痹，緩急”，即陣發(fā)性劇痛者，用薏苡附子散。屬于重證，出現(xiàn)“心痛徹背，背痛徹心”，即持續(xù)性、牽引性劇痛者，用烏頭赤石脂丸。屬于虛寒者，用理中湯、四逆湯或人參四逆湯。
胸痹心痛一部分屬于少陽病，可以根據(jù)寒熱虛實的情況，使用小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯等加減。
案例11：大柴胡湯合栝樓薤白半夏湯治療胸痛
甄某，女，35歲，2008年11月就診。兩年前患心肌炎，經(jīng)常胸悶、心口痛，頭暈，易疲勞，口苦，小便黃，大便偏干，月經(jīng)尚可，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細滑。
處方：栝樓皮10克 薤白10克 半夏10克 柴胡10克 黃芩10克 枳實10克 虎杖15克 赤芍10克 西洋參10克 麥冬10克 五味子5克 生姜10克 紅棗10克 十四劑。
二診：服上方有效，癥狀基本消失，囑其注意休息，有不適時可以繼續(xù)服用
按語：胸痹心痛多數(shù)是冠心病表現(xiàn)的癥狀，屬于寒證、里證，根據(jù)虛實，分別用瓜蔞、薤白制劑，干姜、附子、人參制劑予以治療。前者通陽理氣，后者溫陽補氣，這在臨床上已經(jīng)有了共識。因此，本案選擇了另外一類胸痹心痛患者的案例予以介紹。
本案是心肌炎后遺癥患者，從胸悶、心口痛、口苦、小便黃、大便偏干的癥狀來看，屬于少陽病大柴胡湯證，故主方選用大柴胡湯，不用大黃改用虎杖，是因為大黃煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖既有大黃降火通便的功能，又耐煎煮，尚能夠活血化瘀。張仲景的兩首瓜蔞薤白制劑，必須加酒，才能通陽，合用去酒的瓜蔞薤白半夏湯，是取其寬胸理氣的作用，加強大柴胡湯調(diào)節(jié)氣機的效果。
因為患者病程較長，日久必虛，頭暈、易疲勞，故加西洋參、麥冬、五味子，即合用生麥散，以照顧虛證的一面。從我的臨床經(jīng)驗來看，胸痛心痛屬于冠心病患者，多表現(xiàn)為太陰病寒證；心肌炎患者，多表現(xiàn)為少陽病熱證、虛實夾雜。
五、胸脅疼痛
胸脅疼痛屬于少陽病半表半里證。熱證、虛證者，可用小柴胡湯；熱證、實證者，可用大柴胡湯；偏于寒證、兼挾水飲者，可用柴胡桂枝干姜湯；偏于氣滯者，可用四逆散；偏于氣滯血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，此為肝著，可用旋覆花湯；偏于懸飲者，疼痛劇烈，“心下痞鞕滿，引脅下痛”，用十棗湯。
案例12：柴胡桂枝干姜湯治療肺癌化療后
李某，男，65歲，2000年11月5日就診。右肺下葉轉(zhuǎn)移性癌，右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移性病變，右側(cè)少量積水，胸部疼痛，化療一次后，疼痛有所減輕，仍然疼痛難忍，咳嗽，氣喘，咳痰清稀，疲乏無力，小便短少，舌淡苔薄白，脈弦滑。
處方：柴胡10克 桂枝10克 干姜10克 五味子10克 細辛3克 牡蠣30克 花粉10克 黃芩10克 炙甘草10克 法夏10克 白術(shù)10克 茯苓15克 澤瀉10克 豬苓10克 葶藶子30克 紅棗30克 七劑
二診：服上方后，癥狀減輕，加白參15克，繼續(xù)服十五劑，化療期間不停服。經(jīng)過六次化療后，病情基本穩(wěn)定。所有癥狀都已經(jīng)減輕或消失。
按語：癌癥化療后往往出現(xiàn)一系列紊亂現(xiàn)象，一般應(yīng)著重于調(diào)節(jié)。本案患者胸部疼痛，部位在少陽，偏于寒飲內(nèi)停，故咳嗽，氣喘，咳痰清稀，有少量積水，證屬少陽樞機不利，水飲停積于上焦，正是柴胡桂枝干姜湯所主。原方加五味子、細辛，配干姜，是張仲景溫化寒飲治療咳喘的3味主藥，再加半夏、葶藶子降逆平喘，合五苓散溫陽利尿，是上病下取，幫助肺部通調(diào)水道，下輸膀胱，改善水液代謝功能；疼痛劇烈，可以加蜈蚣、全蝎、元胡、乳香、沒藥、穿山甲等分研末送服；胸水較多，可以加白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵、螻蛄之類。這是我治療肺癌患者化療期間常用的配方組合。
六、心下痛
屬于陽明病里證、熱證。證輕者，“正在心下，“按之則痛”，用小陷胸湯；“心下痛，按之濡，其脈關(guān)上浮者，用大黃黃連瀉心湯”；證重者，“心下按之石硬”，或“從心下至少腹硬滿而痛，不可近者”，為結(jié)胸證，用大陷胸湯或大陷胸丸。
屬于太陰病，虛寒證者，用理中湯；寒實結(jié)胸證者，用三物白散。
屬于厥陰病上熱下寒證者，用黃連湯；寒熱錯雜、虛實夾雜者，“心中疼熱”，用烏梅丸。
案例13：柴胡陷胸湯治療胃痛
陶某，女，56歲，2010年3月14日就診?；颊咝貝?，心下痛，引至背痛背脹，胃中有灼熱感，口苦，稍口干，舌瘦，舌尖暗紅，苔黃，二便可，有多年慢性淺表性胃炎和慢性膽囊炎病史。處方：柴胡陷胸湯加減。
柴胡10克 法夏10克 黃芩10克 瓜蔞皮15克 半夏10克 黃連8克 枳實10克 耳環(huán)石斛10克。 七劑
二診：病人自訴服藥后癥狀大為減輕，現(xiàn)頸部不舒、疼痛，改變體位后尤甚，眠差。處方：葛根芩連湯加減。
葛根80克 炙甘草10克 黃芩10克 黃連5克 法夏10克 耳環(huán)石斛10克 天麻10克 茯神30克 棗仁30克 香附子10克 七劑
服上藥后，癥狀消失。以上兩方，患者經(jīng)常自己在不適時抓幾劑服用，每每有療效。
按語：柴胡陷胸湯是治療慢性胃炎、食道炎、膽囊炎的主方之一，但必須見到胃中有燒灼感，口苦，舌苔黃膩等證候，才可謂“方證對應(yīng)”。
古代醫(yī)家如吳鞠通經(jīng)常在小陷胸湯中加枳實，用之消痞除脹；民間認為蒲公英是治療胃病的上品，又無芩連的苦寒；近年來有醫(yī)家提出：敗醬草治療胃病的效果比蒲公英還好。這些都出自臨床實踐，有很好的參考價值。
我喜歡在方中加耳環(huán)石斛，這味藥為滋養(yǎng)胃陰之佳品，慢性消化道炎癥用多了黃連、黃芩等苦寒燥濕之類的藥物，容易傷陰，而石斛則有養(yǎng)陰護胃的作用。經(jīng)常見到舌苔黃膩，久久不去者，在用芩連時，加以石斛，即容易消退。
七、腹痛
屬于太陰病虛寒證，出現(xiàn)腹中隱隱而痛者，用理中湯；拘急而痛者，用小建中湯、桂枝加芍藥湯；“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐”者，用附子粳米湯；“腹中痛，及脅痛里急”者，用當歸生姜羊肉湯；“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出現(xiàn)有頭足，上下痛而不可觸近”者，用大建中湯；“寒疝，繞臍痛”者，用大烏頭煎；兼有表證，身疼痛者，用抵當烏頭桂枝湯。屬于太陰病，寒實證，“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也。以溫藥下之，宜大黃附子湯”。
屬于陽明病實熱證，出現(xiàn)腹部疼痛、脹滿、大便秘結(jié)者，根據(jù)不同情況，用三物厚樸湯、調(diào)胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯。
屬于少陽病的腹痛，偏于上腹部，用小柴胡湯；腹痛，“氣上沖胸”、“往來寒熱”者，為奔豚病，用奔豚湯。
腹痛偏于右下腹，為腸癰。屬于陽明病，實證者，“按之即痛如淋”，用大黃牡丹湯；屬于太陰病，虛證者，“腹皮急，按之濡如腫狀”，用薏苡附子敗醬散。
婦人、孕婦腹痛，屬于太陰病，用當歸芍藥散；腹痛、漏下，用膠艾湯。產(chǎn)后腹痛，屬于虛證者，用當歸生姜羊肉湯、小建中湯、內(nèi)補當歸建中湯；屬于氣滯者，用枳實芍藥散；屬于血瘀者，用下瘀血湯。
案例14：當歸芍藥散合奔豚湯加減治療腹痛
李某，女，54歲，2009年10月21日就診?；颊吒怪薪?jīng)常隱痛多年，劇烈發(fā)作時，則感到腹部緊縮疼痛，有股氣從小腹上沖到喉嚨，嘔吐，坐立不安，西醫(yī)診斷為神經(jīng)性腹痛，面色晄白，精神欠佳，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細。
處方：當歸15克 白芍30克 川芎10克 白術(shù)30克 茯神30克 澤瀉10克 柴胡15克 合歡皮10克 法夏10克 黃芩10克 生姜10克 甘草10克 代赭石30克 七劑
二診：上方服后，癥狀消失，以當歸芍藥散合黃芪建中湯善后。
處方：當歸15克 白芍30克 川芎10克 白術(shù)30克 茯神30克 澤瀉10克 桂枝10克 飴糖60克 炙甘草15克 生姜10克 大棗10克 桂圓肉15克 黃芪30克 十四劑
按語：關(guān)于《金匱要略》中的奔豚病，當代醫(yī)家很少有人提及，但我在臨床遇到不少，男人有，女人更多，西醫(yī)認為與神經(jīng)活動有關(guān)。
奔豚湯由當歸、川芎、白芍、葛根、黃芩、半夏、生姜、甘草、葛根、李根白皮9味藥物組成，因為李根白皮藥店不備，此方長期擱置，幾乎無人問津。
有人建議用桑白皮代替李根白皮，劉子云老中醫(yī)則代之以大劑量川楝子，認為川楝子苦寒降瀉，理氣止痛，善引肝火下行。這都不無道理。
但仔細觀察此方，其主要由半個當歸芍藥散（有當歸、芍藥、川芎，缺茯苓、澤瀉、白術(shù)）、半個小柴胡湯（有半夏、黃芩、生姜、甘草，缺柴胡、人參、大棗）組成，共占了7味藥，主要作用為理氣和血。
然而，中藥調(diào)節(jié)氣機升降的藥物主要為柴胡，而不是葛根，我懷疑其中有誤，在運用本方時改葛根為柴胡，又常用合歡皮代替李根白皮。合歡皮疏肝解郁，寧心安神，與《金匱要略》所言奔豚病“皆由驚恐得之”相吻合。
凡是感到有股氣在身上亂走，或氣從小腹往上沖，或咳嗽久久不愈，咽喉不痛不癢，氣沖咽喉時即咳，或在身上隨處按之即呃逆，都屬于奔豚病之列，此方都可以嘗試。但在治療咳嗽時，可以用桑白皮，不用合歡皮。
八、腰腿疼痛
屬于太陰病寒濕者，“腰以下冷痛，腰重如帶五千錢”，此為“腎著病”，用甘草干姜茯苓白術(shù)湯。
屬于少陰病，“腳腫如脫”，諸關(guān)節(jié)疼痛，用桂枝芍藥知母湯；腳攣急疼痛，不可屈伸者，用芍藥甘草湯、芍藥甘草附子湯。
案例15：芍藥甘草湯加減治療腿疼
張某，女，49歲，絕經(jīng)兩年，雙側(cè)腿部疼痛，時酸脹，時痙攣，夜間尤劇，常半夜痛醒，無法再睡，有腰椎間盤突出病史，大便微溏，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細滑。
處方：芍藥甘草湯加減。
白芍30克 炙甘草15克 木瓜30克 蒼術(shù)15克 黃柏15克 蜈蚣1條 全蝎10克 補骨脂15克 續(xù)斷10克 杜仲10克 七劑
二診：藥后上訴癥狀大為好轉(zhuǎn)，疼痛減輕，方已對證，原方再進七劑，并加紫河車、木瓜、棗皮、乳香、沒藥等，做成丸劑鞏固療效。
按語：腰腿疼痛在中老年人中已經(jīng)是常見病，大多數(shù)與常年勞損，機能退化有關(guān)，即使在變天時反應(yīng)較大，也不宜當作風濕病治療。
本方初診處方，實際上是芍藥甘草湯、止痙散、二妙散、青娥丸四方合用，芍藥甘草湯是治療“腳攣急”的主方，但相對于這種長期纏繞的慢性病，只能起到一時之效，力量仍然不夠，故合止痙散（蜈蚣、全蝎）可以加強止痛作用，腿部酸脹多為下焦?jié)駸幔逝湟远钌ⅲㄉn術(shù)、黃柏），舊有腰椎病，則合用青娥丸（杜仲、續(xù)斷、補骨脂），補腎而不留邪。初診有療效，即需做藥丸常服。
九、周身疼痛
屬于太陽病。表虛者，用桂枝湯；表虛兼氣陰不足者，用桂枝新加湯。表實者，用麻黃湯、大青龍湯。寒濕疼痛者，用麻黃加術(shù)湯；陽氣為濕邪抑郁，“發(fā)熱日晡所劇”者，用麻黃杏仁薏苡甘草湯。
屬于少陰病。表虛者，用桂枝加附子湯；陽氣不能溫煦，“身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者”，用附子湯；風濕疼痛，風重者，用桂枝附子湯；濕重者，用白術(shù)附子湯；風濕并重者，用甘草附子湯。表實者，用麻黃附子細辛湯；虛實夾雜者，“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”，用桂枝芍藥知母湯；“諸歷節(jié)，不可屈伸疼痛”者，用烏頭湯。
由于機體適應(yīng)能力減弱，常因氣候變化而致表里不和、身體疼痛不舒者，屬于太陽少陽同病，用柴胡桂枝湯。
案例16：柴胡桂枝湯治療身體煩疼
周某，女，62歲，農(nóng)民，2010年4月24日初診?；颊咚闹弁此崦浂嗄辏龅教鞖庾兓騽诶奂又兀瑫r發(fā)時愈，做過各種檢查，類風濕因子不高，有輕度腰椎骨質(zhì)增生，飲食、二便尚可，最近周身疼痛，右下肢從臀部到小腿脹痛厲害，活動稍舒，躺下尤劇，以致心煩不眠，舌淡苔薄黃，脈弦細。處以柴胡桂枝湯合二妙散、止痙散：
柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黃芩10克 黨參15克 半夏10克 生姜10克 大棗10克 黃柏10克 蒼術(shù)10克 蜈蚣1條 全蝎10克 七劑
2010年5月2日二診：服上方后，臀部及小腿脹痛顯著好轉(zhuǎn)，全身酸痛也有改善，頸部不適，精神疲倦，舌淡，脈弦細。原方加減：
柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黃芩10克 黨參15克 半夏10克 生姜10克 大棗10克 黃柏10克 蒼術(shù)10克 葛根50克 黃芪30克 七劑
2010年5月10日三診：服上方后，頭頸部及上身疼痛全部緩解，精神亦好轉(zhuǎn)，僅臀部留有酸脹感，舌脈同前，仍然用原方加減：
柴胡10克 桂枝10克 白芍30克 炙甘草10克 黃芩10克 黨參15克 半夏10克 生姜10克 大棗10克 黃柏10克 蒼術(shù)10克 木瓜30克 懷牛膝15克 薏仁30克 黃芪30克 當歸10克 七劑
服藥后臀部的酸脹感也消失，一如常人。
按語：在經(jīng)方中治療因為風寒濕熱導致周身疼痛的方劑不少，大多數(shù)以溫陽散寒、利濕清熱為治，如烏頭湯、白術(shù)附子湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、桂枝芍藥知母湯等。
臨床治療時，習慣于用經(jīng)方者，常常根據(jù)辨證論治的需要，選取以上方劑。
然而，柴胡桂枝湯的立意卻與以上方劑有顯著的不同，《傷寒論》第146條云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！睆淖C候來分析，“支節(jié)煩疼”是指四肢煩勞酸疼，雖不劇烈，但纏綿不已；從方劑的組合來分析，本方是由小柴胡湯與桂枝湯合方，兩方都以“和法”為治療原則，而不是以祛風、散寒、去濕、止痛為目的。
這種病痛，最常見于中老年或體質(zhì)比較虛弱的患者，最容易在勞累過后、天氣變化、季節(jié)更替時發(fā)生，各種檢查都顯示不出有嚴重疾病，用藥偏涼、偏溫，患者都感覺到不適。
這是身體虛弱或年齡趨于衰老，肌肉筋骨不勝勞累，不能適應(yīng)溫差、濕度變化所致，這種因為身體不能和調(diào)而出現(xiàn)的病痛，不能當做風濕一類病來治療，應(yīng)當視為“亞健康狀態(tài)”，采用“和法”調(diào)治，故以小柴胡湯與桂枝湯合用，和陰陽、和表里、和營衛(wèi)、和氣血。全方藥性平和，不偏溫，不偏涼，具有調(diào)補與治療兼施的特點，故在中老年人和亞健康人群中運用很廣。
疼痛若是因為氣候變化引起的，如開春季節(jié)濕熱萌生，則合用二妙散，即加蒼術(shù)、黃柏；如屬勞累所致，則合用當歸補血湯，煩疼而致睡臥不安，再加雞血藤、酸棗仁、茯神；如疼痛以臀部、腿部為甚者，則合用四妙散，即二妙散加懷牛膝、苡米；如疼痛牽涉到頸部，則合用葛根湯，即加葛根；如疼痛劇烈，則合用止痙散，即加蜈蚣、全蝎等。
