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　　痛風(fēng)的病因病機(jī)

　　祖國(guó)醫(yī)學(xué)早有“痛風(fēng)”病名，且歷代醫(yī)家均有論述。元·朱丹溪《格致余論》就曾列痛風(fēng)專篇，云：“痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏，熱血得寒，汗?jié)崮郎宰魍?，夜則痛甚，行于陽(yáng)也。”明·張景岳《景岳全書》中認(rèn)為：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過(guò)度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。”清·林佩琴《類癥治裁》：“痛風(fēng)，痛痹之一癥也，……初因風(fēng)寒濕郁痹陰分，久則化熱致痛，至夜更劇。”近代醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)的病因乃濁毒瘀滯使然，歸納起來(lái)主要有以下幾方面：

　　素體陽(yáng)盛，臟腑蘊(yùn)毒   嗜食膏粱厚味，臟腑積熱是毒邪攻入骨節(jié)的先決條件，積熱日久，熱郁為毒是發(fā)生本病的根本原因。

　　濕熱濁毒，留注關(guān)節(jié)   濕熱濁毒，根于脾胃，脾虛則生濕，濕濁留滯經(jīng)脈，壅絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，正虛邪戀，濕毒不去，循經(jīng)竄絡(luò)，附于骨節(jié)，形成痰核，堅(jiān)硬如石。故脾失健運(yùn)，濕熱濁毒是形成痛風(fēng)的主要原因。

　　脾虛為本，濕濁為標(biāo)   素體脾虛加之飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失調(diào)，釀生濕濁，外注皮肉關(guān)節(jié)，內(nèi)留臟腑，發(fā)為本病。

　　外邪侵襲   感受風(fēng)寒濕熱之邪，留滯肌肉關(guān)節(jié)致氣血不暢，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，久則血熱致瘀，絡(luò)道阻塞，引起關(guān)節(jié)腫大畸形僵硬。

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的痛風(fēng)是指嘌呤代謝紊亂引起的一組代謝性疾病，表現(xiàn)為高尿酸血癥和尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)所致的特征性急性關(guān)節(jié)炎等，李振華教授認(rèn)為應(yīng)屬中醫(yī)“濁瘀痹”范疇，主要原因在于脾腎功能失調(diào)，脾胃對(duì)肥甘厚味之食運(yùn)化失調(diào)，濕熱痰濁內(nèi)生，腎司二便，排泄?jié)駶峋徛可?，則濕濁內(nèi)聚，注于關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，加之久居濕處或冒雨外濕引動(dòng)內(nèi)濕，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)為濁瘀痹。病甚濕濁還可流注內(nèi)臟，伴發(fā)石淋、腎病等疾病。

　　痛風(fēng)的辨證論治

　　痛風(fēng)有急慢性之分。急性者常在夜間突然發(fā)作，以第一跖趾關(guān)節(jié)為最好發(fā)部位；其次為手足其他小關(guān)節(jié)及踝足跟膝腕肘等。初期單關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛，外壓痛明顯活動(dòng)受限，可伴有發(fā)熱、頭痛、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈數(shù)或滑數(shù)等，證屬風(fēng)濕熱痹。李振華教授治療以利濕清熱，通絡(luò)止痛為法，方用三妙丸、白虎桂枝湯加減，常常3~5劑藥即可告愈。

　　慢性期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，局部皮色暗紅，骨節(jié)腫大變形，結(jié)節(jié)畸形，甚則潰破，滲液脂膏，或郁閉化熱，傷及脾腎，常反復(fù)發(fā)作，治療比較困難。李振華教授從形成濕濁的臟腑脾胃入手，治以健脾除濕，清熱通絡(luò)，方用四君子湯、桂枝白虎湯、桂枝知母湯、三妙散等四方合用加減治療，不但可以較快緩解腫痛癥狀，而且愈后不易復(fù)發(fā)。

　　典型案例

　　李某，男，23歲，2009年6月9日初診：患痛風(fēng)2年余，期間反復(fù)發(fā)作5次，此次發(fā)作已6個(gè)月，癥見足踝部疼痛，局部發(fā)熱燙手，時(shí)輕時(shí)重，曾服用激素、別嘌醇片、西樂(lè)葆等西藥效果不佳，血尿酸值波動(dòng)在680-360mmol/L之間，RF（-），有足癬病史，現(xiàn)拇跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有皮疹，發(fā)癢，舌紅少苔，右邊有齒痕，右下肢肌肉輕度萎縮，查血尿酸527mmol/L，證屬脾虛濕熱下注。治以健脾除濕，清熱通絡(luò)。方藥：土炒白術(shù)10g，茯苓20g，澤瀉18g，生薏苡仁30g，桂枝6g，知母15g，生石膏20g，丹參18g，雞血藤30g，木香18g，蒼術(shù)10g，穿山甲10g，蜈蚣3條，制馬錢子1g，丹皮10g，香附12g，元胡10g，烏梢蛇15g，黃柏10g，甘草3g。7服，水煎服，每日一劑，分兩次早晚溫服。

　　2009年6月16日復(fù)診：足踝部發(fā)熱腫脹疼痛減輕，皮疹發(fā)癢已經(jīng)消失，復(fù)查血尿酸已降至477mmol/L，效不更方，繼服上方14服，水煎服。

　　2009年6月30日復(fù)診：足踝部發(fā)熱腫脹疼痛消失，周身無(wú)不適，復(fù)查血尿酸407mmol/L，病已告愈，囑其注意飲食，勿食海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、禁喝啤酒。隨訪4個(gè)月未復(fù)發(fā)。

　　討  論

　　痛風(fēng)之名始于李東垣、朱丹溪，原指廣義的歷節(jié)病，西醫(yī)之痛風(fēng)僅指嘌呤代謝紊亂引起的高尿酸血癥和痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，多見于形體豐腴的中老年人，并有年輕化趨勢(shì)，或見于嗜酒或喜進(jìn)膏粱肥甘之人，95%為男性，初次發(fā)作年齡一般為40~55歲，首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，60%~70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，疼痛劇烈如刀割或咬噬樣，夜半為甚，病情反復(fù)發(fā)作則可發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎，或游走性關(guān)節(jié)炎，慢性關(guān)節(jié)炎期則發(fā)作逐漸頻繁，間歇期縮短，受累關(guān)節(jié)增多疼痛加劇，炎癥不能完全消退，出現(xiàn)痛風(fēng)、關(guān)節(jié)畸形變硬?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其原因大多是尿酸代謝異常血尿酸過(guò)高，原發(fā)者常以嘌呤合成過(guò)多、過(guò)速或尿酸排泄過(guò)少過(guò)緩為病理基礎(chǔ)，尿酸生成增多的原因?yàn)椋孩汆堰噬锖铣稍黾?；②機(jī)體內(nèi)核酸轉(zhuǎn)換加速；③攝入高嘌呤或高嘌呤前體食物，排泄減少多因腎臟疾病或降壓利尿藥物引起。

　　李振華教授認(rèn)為本病發(fā)病之本乃中焦脾虛，發(fā)病之標(biāo)乃濕濁痰瘀為患，病機(jī)乃先天不足，正氣虧虛，脾運(yùn)失司，加之酗酒厚味，損傷脾胃，化生濕熱，濕熱之邪阻滯經(jīng)脈，故局部紅腫熱痛、功能受限，濕性重著黏滯，故常發(fā)于下焦足部，且反復(fù)發(fā)作纏綿難愈，治療上的特點(diǎn)是消除急性癥狀較易，控制反復(fù)發(fā)作較難，故治本之法在于健脾以絕濕濁之源。治療上以四君子湯、桂枝白虎湯、桂枝知母湯、三妙散加減組方，方中白術(shù)、茯苓、生薏苡仁、蒼術(shù)等健脾祛濕治本，其余三方清熱除濕治標(biāo)。李振華教授強(qiáng)調(diào)治熱痹非石膏不能清其熱，治療濕濁痹非桂枝不能通陽(yáng)而祛濕，方中生石膏清熱瀉火，桂枝溫經(jīng)通脈，知母苦寒滋潤(rùn)瀉三焦之火，石膏、知母配伍清熱之功相互協(xié)同，丹皮、黃柏相伍涼血燥濕清熱，使熱邪無(wú)可容之地；丹參、雞血藤、穿山甲通血脈化瘀滯、祛瘀生新，通經(jīng)活絡(luò)；茯苓、丹皮、澤瀉三味取六味地黃丸三泄之意，泄腎中濕濁之邪加速尿酸排泄；研究認(rèn)為澤瀉、生薏苡仁、丹皮、土炒白術(shù)、茯苓、黃柏等是降尿酸泄?jié)峤舛玖妓?，可促進(jìn)濕濁泄化，溶解瘀結(jié)，明顯改善癥狀增強(qiáng)療效；蜈蚣、烏梢蛇泄?jié)峄鐾ńj(luò)；香附、元胡、木香理氣止痛，取其治濕理氣使氣行則濕行，濕行則熱無(wú)所存之意，制馬錢子通絡(luò)止痛快速緩解病人疼痛以治標(biāo)，全方共奏健脾除濕，泄?jié)峄?，清熱通絡(luò)止痛之功，諸藥合用使脾運(yùn)化功能正常，則濕濁無(wú)化生之源，腎司二便功能正常，大量濕濁之邪得以快速排泄而病告痊愈，且通過(guò)調(diào)理脾腎可使脾運(yùn)腎泄功能正常則愈后病不再?gòu)?fù)發(fā)。