五臟咳及其辨證論治
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作者單位：張仲景國醫(yī)學院,河南 南陽 473061
【關(guān)鍵詞】 五臟咳；肺??；辨證論治
咳為肺病,但“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”的理論(《素問·咳論》)從整體觀念出發(fā),揭示了咳嗽與五臟六腑之間的病理關(guān)系?！端貑?#183;咳論》云：“肺咳之狀,咳而喘息有音,甚則唾血。心咳之狀,咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫、喉痹。肝咳之狀,咳則兩脅下痛,甚則不可以轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則兩胠下滿。脾咳之狀,咳則右脅下痛,陰陰引肩背,甚則不可以動,動則咳劇。腎咳之狀,咳則腰背相引而痛,甚則咳涎。”描述了五臟咳之不同特征。筆者現(xiàn)結(jié)合臨證經(jīng)驗將五臟咳辨治規(guī)律總結(jié)如下。
1 心咳
心主一身之血脈,諸血者皆屬于心。血液流行須賴心氣之鼓動,如環(huán)無端,周流不息；腎為水臟,主水液,司開闔,維持機體的水液代謝。當心氣不足或心腎陽氣虛衰時,心主血脈和腎主水液功能低下或衰減,血液流行不暢而瘀滯,水液代謝障礙而停蓄,血液、水飲郁聚肺中,影響肺氣,呈水飲犯(射)肺之狀。肺之宣發(fā)肅降功能失常,必然引起咳嗽或咳喘,咳吐多量泡沫清稀痰涎或咯血,甚至咳逆倚息不得臥。這些表現(xiàn)與“咳則心痛,喉中介介如梗狀,甚則咽腫、喉痹”等心咳之狀有所不同,而與腎咳之狀的“咳涎”又頗相似。故本證是以心腎病變?yōu)楸?肺咳為標。治療上,輕者補益心氣、振奮心陽；重者心腎同治、溫陽化飲,改善心主血脈和腎主水液功能,肺中瘀血暢行,水飲運化,肺氣得利,則咳嗽必減。諸如四君子湯、苓桂術(shù)甘湯、參苓白術(shù)散(丸)、炙甘草湯、參附湯、真武湯、附子湯、四逆湯等方藥,可針對病情選擇應(yīng)用。
案例1：患者,女,30歲,2003年8月10日初診。患者2002年起出現(xiàn)咳嗽,吐泡沫稀痰,常用通宣理肺丸和復方甘草片等藥治療無效,病情日甚。勞累時有顯著心悸氣喘,小便不利,下肢浮腫。2003年7月發(fā)生心力衰竭住院救治時確診為“風濕性心臟病二尖瓣狹窄”。近因治護失宜,工作操勞過度,病情加重,頻頻咳嗽,咳吐多量白色泡沫稀痰,氣短喘促,夜間尤甚,面色蒼白,兩顴紫紅,唇紫舌淡,倦怠懶言,心悸,兩下肢ⅱ度浮腫,小便不利,四肢冷涼,脈沉細數(shù)弱。辨證屬心氣不足,心陽不振,水飲停蓄。治宜補益心氣、振奮心陽、溫運水飲。藥用：黨參12 g,白術(shù)9 g,茯苓9 g,炙甘草6 g,蓮子肉9 g,肉桂6 g,澤瀉9 g,豬苓6 g。每日1劑,水煎服。服6劑后,小便通利,浮腫漸消,咳嗽減少,病情好轉(zhuǎn)。再服18劑,諸癥悉平,恢復一般工作。囑其常服參苓白術(shù)散(丸)9 g,研末水沖,1日3次,以鞏固療效。
按：本證以心病為本,肺咳為標。心氣不足,心陽虛衰,心主血脈功能減損,血液不能暢行而瘀滯,水飲不能運化而停蓄,血液瘀滯于肺經(jīng),水飲停蓄于肺絡(luò),肺氣不利,失卻宣發(fā)肅降之職,故見頻咳咯吐泡沫稀痰。夜間陰勝,瘀血、水飲蓄聚愈甚,迫肺作咳,入夜加重,一派陽虛陰盛、運化失常證象。以黨參、甘草、蓮子肉補益心氣之不足,鼓舞血液暢行；茯苓、肉桂、白術(shù)、甘草溫陽化飲；更得澤瀉、豬苓滲利水濕之力,運化水飲從小便而去。全方合用,陰陽得以平衡,氣化得以復常,肺咳即止。
2 肝咳
肝之經(jīng)脈,上入膈膜,分布脅肋,并注于肺。肝主疏泄,具少陽升發(fā)之氣,宜升；肺主氣,司呼吸,主治節(jié),宜降。升降適宜,以維護肺氣的正常呼吸功能。肝氣郁滯,疏泄失常,日久化火,木火刑金,肝火熏灼肺經(jīng),阻礙肺氣肅降引起咳嗽,且牽引脅肋部位疼痛,或左,或右,或兩脅疼痛不已,轉(zhuǎn)側(cè)不利。稍有不慎,則咳嗽、脅痛加劇,咳甚則脅疼愈劇,脅愈疼則咳愈甚。此肝火上犯于肺之咳,肝邪沖逆于經(jīng)之痛。這些表現(xiàn)與“咳則兩脅下痛,甚則不可轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)則兩胠下滿”之肝咳病狀大致相同。本證以肝病為本,肺咳為標。治當清泄肝經(jīng)有余之火,改善疏泄之職。肝火得清,肝郁得疏,升降適度,肺氣宣利,則咳嗽頓減。諸如龍膽瀉肝湯、黛蛤散、柴胡舒肝散、當歸蘆薈丸之類,對于干性胸膜炎及胸膜肥厚、粘連等疾患引起的咳嗽,皆可對證而施。
案例2：患者,女,53歲,2004年4月10初診?；颊甙l(fā)熱(t 37.3 ℃～38.2 ℃),咳嗽,胸脅疼痛20余天,用桑菊飲、小陷胸湯和復方甘草片、止咳糖漿等藥治療無效。查：白細胞11 600,中性78%,淋巴22%。胸透示：右下胸膜肥厚、粘連,橫膈運動受限?？淘\：咳嗽較劇,干咳無痰,牽引右胸脅痛如灼如刺,愈疼愈咳,愈咳愈疼,轉(zhuǎn)側(cè)不利,常以手護右胸脅,呼吸短促,不敢深吸,舌苔薄黃,脈弦略數(shù)。辨證屬肝火犯肺,肺失清肅。治宜清泄肝火、瀉肺止咳。藥用：青黛1 g,海蛤殼12 g,黃芩9 g,牡丹皮12 g,地骨皮12 g,梔子9 g,瓜蔞皮10 g,絲瓜絡(luò)9 g,竹葉10 g。每日1劑,水煎服。服藥6劑,體溫正常,咳嗽、胸脅疼痛減輕。再服18劑,病情好轉(zhuǎn)。查：白細胞8 200,中性68%,淋巴32%。胸透示：右下胸膜輕度粘連。囑其調(diào)暢情志,以防肝郁化火。
按：本證以肝病為本,肺咳為標。用桑菊、小陷胸輩宣肺發(fā)表、化痰寬胸是治其標,焉能奏效。蓋肝屬木,肺屬金,木生火,火克金,金克木,生克制化之常也。然木火有余反侮金,是證作矣。其特點為咳嗽牽引胸脅作痛,雖咳而無痰或少痰,非一般肺疾痰咳可比。故用黛蛤散及牡丹皮、梔子、黃芩清泄肝火以制木；瓜蔞皮、桑白皮、絲瓜絡(luò)疏肝理氣以通絡(luò)。木火得清,肝絡(luò)得通,肺不受侮,復其克木之常,肺氣清肅下降而收咳止之效。
3 脾咳
脾主運化,輸布水谷精微,運化水濕,脾胃居中為氣機上下升降之樞紐。脾不散精,肺因之而虛損,脾失健運,水濕不化,聚濕生痰,上漬于肺,即“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”。痰濕阻肺,壅塞氣道,肺氣失宣,故咳嗽痰多,咯痰稀白。這種表現(xiàn)與“咳則右脅下痛,陰陰引肩背,甚則不可以動,動則咳劇”之脾咳病狀有所不同,尚須臨證時細心體察。是證脾病為本,肺咳為標。治當健脾燥濕、理氣化痰,運脾化濕,改善脾主運化。脾氣得健,濕濁得運,氣機得行,痰飲得化,肺氣清肅,則收痰少咳止之效。諸如二陳湯、平胃散、六君子湯。若痰濕不化,蘊久生熱,咳痰白黃粘稠,或黃痰咳吐不爽,苔白黃濁膩,當用黃芩、黃連、浙貝母等清化痰熱。
案例3：患者,男,72歲,2003年10月23日初診?；悸灾夤苎?、老年性肺氣腫已10年余?？韧绿迪?冬季加重,夏季緩解。近因氣候驟變而復發(fā),咳嗽加劇,咳吐大量清稀白色痰涎,咳喘不已,胸部憋悶,氣短懶言,身倦乏力,面色蒼白,口中粘膩,食不知味,脘腹痞悶,嘔惡噯呃,兩下肢浮腫,舌苔白膩,脈滑。辨證屬脾虛失運,痰濕阻肺,氣機不暢。治宜燥濕健脾、理氣化痰。藥用：陳皮9 g,制半夏9 g,茯苓6 g,炙甘草3 g,杏仁9 g,蒼術(shù)6 g,厚樸6 g,草豆蔻9 g,白術(shù)9 g,萊菔子9 g。每日1劑,水煎服。服藥12劑,痰少、咳減、腫消、食進而病情好轉(zhuǎn)。
按：“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。所謂治氣,乃用甘溫或苦溫之藥調(diào)理氣機,恢復脾氣運化水濕之常,則痰飲自消。本證用二陳湯合平胃散之意,更加杏仁宣達肺氣,草豆蔻燥濕理氣,萊菔子利痰下氣。上、中、下三焦氣機順暢,水濕布化,則上焦痰飲消、咳喘止,下焦小便利、浮腫去。
4 肺腎咳
肺癆咳證,雖因于“肺蟲居肺葉之內(nèi),蝕人肺系”(《諸蟲飛尸鬼疰》),但據(jù)證析理,與腎有關(guān)?！睹麽t(yī)雜著·癆瘵》云：“男子二十前后,色欲過度,耗傷精血,必生陰虛火動之病,睡中盜汗,午后發(fā)熱,哈欠咳嗽,倦怠無力,飲食少進,甚則痰涎帶血。”蓋肺屬金,腎主水,水克火,火克金,腎陰不足,虛火妄動,必見骨蒸潮熱,夢遺失精,女子經(jīng)閉,甚則真陰虧耗,肝火盛上炎于肺,更加銷灼肺金,出現(xiàn)盜汗不寐,煩躁易怒,胸脅疼痛,心悸,頻頻咳血,肺腎俱病。這些表現(xiàn)與“咳則腰背相引而痛,甚則咳涎”之腎咳病狀有所不同。是病獨治其肺,不滋腎陰,虛火妄動,更灼肺金,肺陰不足,虛火愈盛。善治者,一要潤肺殺癆蟲；二要滋腎降虛火,肺腎同治,療效必著。諸如百合固金湯、月華丸、秦艽鱉甲散、大補陰丸、補髓丹(《十藥神書》)等方藥均可針對浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核化裁治療,多獲良效。
案例4：患者,男,36歲,2004年10月13日初診?；冀櫺头谓Y(jié)核已3月余。現(xiàn)證：午后低熱(t 37.5～38 ℃),五心煩熱,干咳少痰,有時痰中帶血,音啞聲嘶,胸疼,顴紅,唇紅,心悸,煩躁易怒,頭痛,夜寐多夢,盜汗遺精,腰脊酸軟,身倦乏力,食欲不振,形體消瘦,舌紅,少苔,脈細數(shù)。辨證為肺陰不足,陰虛火旺,肺腎兩虛。治宜滋陰潤肺、滋腎降火。藥用：百部15 g,百合12 g,白及15 g,沙參30 g,川貝母9 g,麥冬9 g,生地黃9 g,地骨皮12 g,牡丹皮9 g,知母9 g,黃柏9 g,十大功勞葉12 g。水煎服。治療2個月,服藥48劑,胸透示：右上肺結(jié)核吸收好轉(zhuǎn)。囑其慎起居,調(diào)飲食,遠房幃,防止復發(fā)。
按：肺癆之咳,病雖在肺,而與腎虛有關(guān)。當以補虛為主,參以殺蟲。若偏執(zhí)潤肺殺蟲,則清潤有余而降火不足,火盛更灼肺金。肺腎同治,滋腎水,降虛火,即“壯水之主以制陽光”之意。腎水得養(yǎng),虛火得降,火不克金,肺金清肅,嗆咳向愈。故用百部、白及、沙參等潤肺殺蟲以絕其本；生地黃、牡丹皮、知母、黃柏等滋腎降火以復其原。
5 小結(jié)
咳嗽雖多見于肺疾,而臨床上心、肝、脾,腎疾病影響到肺部時亦可引起咳嗽。“天氣通于肺”,肺為嬌臟,主宣發(fā)與肅降,呼之則虛,吸之則滿,只受得自然界之清氣,受不得外來之邪氣,邪氣客之則嗆而咳；“肺朝百脈”,為臟腑之華蓋,只受得臟腑之精氣,受不得臟腑之病氣,病氣干之亦嗆而咳。外感之咳,其病在肺,如風寒、風熱、燥熱等外邪襲肺、痰熱阻肺等咳證,出現(xiàn)咳嗽或咳喘,喉中有水雞聲,吐痰白粘,或白黃相兼,或黃痰稠粘不易咳出,或如膿性痰,或咯吐血痰等一系列表現(xiàn),與“咳而喘息有音,甚則唾血”等肺咳之狀大致相似。針對病情采取疏散外邪、宣肺止咳、清化痰熱、化痰排膿等相應(yīng)措施。而內(nèi)傷咳嗽則多責之于心、肝、脾、腎臟腑功能失調(diào),從本施治,非獨治肺所能奏效,必須針對臟腑功能失調(diào)之陰陽盛衰,氣血虛實,主治它臟疾患,始能收到滿意療效。
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