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作者：武漢市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科 徐乃佳

來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

　　隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，高尿酸血癥和痛風(fēng)的患病率逐年增加。我國(guó)普通人群高尿酸血癥的患病率大約為10%，沿海和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)達(dá)高尿酸血癥的患病率在20%以上，已經(jīng)達(dá)到或接近歐美發(fā)達(dá)國(guó)家水平，且呈年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)陸的流行趨勢(shì)。作為一種常見并具有廣泛危害的代謝性疾病，高尿酸血癥應(yīng)得到廣大基層醫(yī)生的足夠重視，使得患者能得到有效的管理。但是在臨床工作中，對(duì)于其診治還存在某些誤區(qū)，這些誤區(qū)，您走出來了嗎？

誤區(qū)一：腎臟和關(guān)節(jié)最“受傷”

　　【病例】患者高某，男，46歲，既往高血壓病、冠心病史2年，2年前因“急性心?！毙薪?jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，正服用數(shù)種降壓藥和冠心病藥物，就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿酸高達(dá)638μmol/L，原來其高尿酸血癥病史有5年，因未發(fā)作痛風(fēng)，未得到重視和治療。

　　【解析】眾所周知，血尿酸水平升高可導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶在腎臟沉積，發(fā)生急性尿酸性腎病、慢性尿酸性腎病和腎結(jié)石，增加發(fā)生腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)；尿酸鹽還可在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織以結(jié)晶式沉積引起的急性炎癥反應(yīng)。然而“受傷”的不僅僅是腎臟和關(guān)節(jié)。2型糖尿病、高血壓病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著血尿酸水平的升高而增加；高尿酸血癥更是冠心病、心衰、缺血性卒中發(fā)生及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降低血尿酸可以顯著改善冠脈血流及擴(kuò)張型心肌病的左室功能，減少高血壓腎病患者心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。高尿酸血癥被看成是繼高血壓、高血脂和糖尿病“三高”之后的第四個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。對(duì)于伴有高血壓病、2型糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病的高尿酸血癥患者，在治療基礎(chǔ)疾病時(shí)，應(yīng)重視血尿酸的達(dá)標(biāo)治療，不可“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。

誤區(qū)二：盲目選用降血尿酸藥物

　　【病例】患者陳某，女，52歲，因診斷“高尿酸血癥”服用別嘌呤醇，每次0.1g，一天2次，口服。

　　【解析】高尿酸血癥患者根據(jù)血尿酸水平和尿尿酸排泄情況分為以下三型：(1)尿酸排泄不良型：尿酸排泄＜0.48mg/kg/h，尿酸清除率＜6.2 ml/min。(2)尿酸生成過多型：尿酸排泄＞0.51 mg/kg/h，尿酸清除率＞6.2 ml/min。(3)混合型：尿酸排泄＞0.51 mg/kg/h，尿酸清除率＜6.2 ml/min。其中尿酸清除率=尿尿酸×每分鐘尿量/血尿酸，因此高尿酸血癥患者應(yīng)低嘌呤飲食5天后，留取24小時(shí)尿檢測(cè)尿尿酸水平。降尿酸藥物包括抑制尿酸合成的藥物和增加尿酸排泄的藥物，其代表藥物分別為別嘌呤醇和苯溴馬隆，確定分型的目的是指導(dǎo)臨床上準(zhǔn)確合理地選擇降尿酸藥物。所以有條件者建議完善尿尿酸測(cè)定。

　　臨床研究結(jié)果顯示，約90%的原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型，促尿酸排泄藥適用人群更廣泛。但需注意，服用此類藥物期間需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于1500~2000 m1），避免排泄尿酸過多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉片，使患者尿液的pH控制在6.2~6.9之間?？傊?，不可盲目選用降血尿酸藥物。

誤區(qū)三：將血尿酸控制在正常范圍即可

　　【病例】患者張某，男，62歲，痛風(fēng)病史多年，服用碳酸氫鈉片、苯溴馬隆，血尿酸控制在410μmol/L（正常值237~420μmol/L）。

　　【解析】對(duì)于高尿酸血癥合并代謝性疾病、心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病者，一般男性血尿酸＞420μmol/L，女性血尿酸＞360μmol/L即可進(jìn)行生活方式干預(yù)及藥物治療；無上述影響因素者，若血尿酸大于上述值但＜540μmol/L，需進(jìn)行生方式干預(yù)3~6個(gè)月，無效可配合藥物治療，當(dāng)血尿酸＞540μmol/L，直接進(jìn)入生活方式干預(yù)及藥物治療模式。那么，血尿酸控制在正常范圍即可嗎？無論男女，血尿酸的控制目要長(zhǎng)期控制在360μmol/L以下，每三個(gè)月監(jiān)測(cè)1次血尿酸，有痛風(fēng)發(fā)作的患者，則需將血尿酸長(zhǎng)期控制在300μmol/L以下，以防止反復(fù)發(fā)作。

誤區(qū)四：痛風(fēng)急性期不可降尿酸

　　【病例】患者劉某，因痛風(fēng)急性發(fā)作就診，查血尿酸高達(dá)600μmol/L，使用非甾體抗炎藥治療，并未給予降尿酸治療。

　　【解析】以前傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，痛風(fēng)急性期禁用降尿酸藥。這是因?yàn)榻的蛩崴幬飼?huì)使血尿酸下降過快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)或關(guān)節(jié)炎遷移。降尿酸酸藥物的治療，一般在急性期癥狀緩解(≥2周)開始，但是2012年美國(guó)ACR痛風(fēng)治療指南及我國(guó)相關(guān)共識(shí)均提出在抗炎治療（如使用非甾體抗炎藥）的基礎(chǔ)上，可以立即開始降尿酸治療（如選用別嘌呤醇），維持血尿酸在目標(biāo)范圍內(nèi)。